腹壁下動脈穿支皮瓣乳房再造術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)展

董莉萍，楊佳菲，王海蓉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

腹壁下動脈穿支皮瓣乳房再造術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)展

董莉萍，楊佳菲，王海蓉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

乳房再造術(shù)；腹壁下動脈穿支皮瓣；并發(fā)癥；護(hù)理；進(jìn)展

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，發(fā)病率占全身惡性腫瘤的7%～10%，是我國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤［1］。目前，手術(shù)仍為乳腺癌的主要治療方式；然而根治手術(shù)所導(dǎo)致的乳房缺失往往會對患者心理、生理、工作及社交產(chǎn)生巨大的負(fù)面影響［2］。乳房再造手術(shù)可以改善乳腺癌患者因喪失乳房產(chǎn)生的心理障礙，提升女性形體美，幫助患者重拾信心［3-5］。臨床上也有越來越多的乳腺癌術(shù)后乳房缺如患者要求行乳房再造術(shù)以重塑女性第二性特征。近年來，應(yīng)用自體組織再造乳房已成為乳房再造的首選方法之一［6］。Allen等［7］首次將腹壁下動脈穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap，DIEP）應(yīng)用于乳房再造。目前，DIEP乳房再造已逐漸成為自體組織乳房再造的首選方法［8-10］。同時，該手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時間長、對操作者技術(shù)水平要求較高，且術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥［11］。常見并發(fā)癥為肌皮瓣壞死、血清腫，脂肪液化，腹壁膨出、疤痕明顯增生、感染等。術(shù)后嚴(yán)密的護(hù)理觀察、及早有效的護(hù)理干預(yù)是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。文章就DIEP乳房再造術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 DIEP再造乳房術(shù)的概念及原理

穿支皮瓣由皮膚和皮下淺筋膜組成，皮瓣的供血血管口徑比較細(xì)小，主要包括位于肌肉深部的血管主干發(fā)出的肌皮血管以及進(jìn)入肌肉前后發(fā)出的穿支血管。隨著穿支皮瓣概念的提出，腹壁下動脈穿支皮瓣也由此產(chǎn)生［12］。腹壁下動脈穿支皮瓣 （DIEP）是在橫行腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominal musculoctaneous，TRAM）的基礎(chǔ)上改良而來［13］。DIEP乳房再造術(shù)是利用患者較豐滿的腹部，只切取部分皮膚和脂肪，保留肋間神經(jīng)，同時不破壞腹直肌的完整性，從而保護(hù)了腹部力量，也不會影響未婚女性的生育能力。且因DIEP不攜帶腹直肌和深筋膜，淺筋膜層脂肪可厚可薄，在改善受區(qū)外形與功能的同時大大減少了對皮瓣供區(qū)的損害［14］。應(yīng)用DIEP乳房再造后乳房形態(tài)自然、柔軟，美學(xué)效果持久，近10年來已經(jīng)成為再造乳房的首選方法之一［6］。

2 DIEP乳房再造術(shù)后常見并發(fā)癥

2.1 肌皮瓣壞死 肌皮瓣壞死是乳房再造術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生將導(dǎo)致手術(shù)失敗［15］。卿黎明等［14］研究表明，術(shù)后并發(fā)癥中較常見的為皮瓣壞死，其原因多樣，早期血管危象為其主要預(yù)警，一旦發(fā)生應(yīng)及時處理。

2.2 血清腫 血清腫是該手術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一，是由于血清樣液體積聚于皮下而形成。經(jīng)積極治療后一般在幾周內(nèi)可吸收、消退，但如積液過多將影響皮瓣愈合，甚至造成皮瓣壞死、延遲治愈時間，造成患者精神及經(jīng)濟(jì)上的沉重負(fù)擔(dān)［16］。手術(shù)中止血不當(dāng)、電刀對脂肪組織及真皮下血管網(wǎng)的損傷、結(jié)扎小血管的縫線脫落、術(shù)后包扎不當(dāng)、引流不暢、引流管拔除過早等原因都可能導(dǎo)致血清腫的發(fā)生［11，15］。

2.3 脂肪液化 脂肪液化也是DIEP乳房再造術(shù)的常見并發(fā)癥之一［6］。脂肪液化是大量脂肪細(xì)胞遭到破壞之后，細(xì)胞中脂肪粒不斷外溢并分解，生成液體油脂并在切口內(nèi)積留的現(xiàn)象［17］。脂肪液化可致細(xì)菌入侵，使感染率大幅提高。切口脂肪液化造成的術(shù)區(qū)感染可導(dǎo)致患者住院時間不必要的延長，進(jìn)一步加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成巨大的身心痛苦［18-19］。

2.4 腹壁膨出 腹壁膨出是由于肋間神經(jīng)運(yùn)動功能受損、腹直肌肌力減弱，加之筋膜松弛、薄弱而導(dǎo)致的腹腔內(nèi)容物膨出，其腹壁各層結(jié)構(gòu)包括腹橫筋膜完整、無缺損［20］。腹壁膨出多在腹部相關(guān)手術(shù)后發(fā)生，臨床上并不少見，發(fā)生率約為11%～23%［21］。

2.5 瘢痕明顯增生［11］瘢痕明顯增生是DIEP乳房再造術(shù)后常見并發(fā)癥之一，多與供瓣區(qū)關(guān)閉時減張不夠、切取皮瓣較寬、術(shù)后早期活動等有關(guān)。在乳房區(qū)主要與皮瓣邊緣淺層皮膚壞死有關(guān)，故應(yīng)重視皮瓣邊緣的血運(yùn)問題。

2.6 感染 感染是外科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，分為切口感染和肺部感染。切口感染表現(xiàn)為傷口周邊紅、腫、熱、痛；多因手術(shù)較大、機(jī)體耐受力不足，傷口組織滲液未及時清除，無菌操作原則不強(qiáng)等因素引起［22］。由于術(shù)中麻醉插管刺激及術(shù)后需臥床靜養(yǎng)數(shù)日，易致患者呼吸道分泌物增多，加之胸腹部術(shù)區(qū)疼痛等原因，往往不能有效咳嗽，導(dǎo)致呼吸道分泌物淤積肺部，較易發(fā)生肺部感染［23］。

3 DIEP乳房再造術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

3.1 肌皮瓣壞死的預(yù)防與護(hù)理 皮瓣移植是修復(fù)重建外科的一種重要手術(shù)形式，皮瓣成活關(guān)鍵在于主刀醫(yī)師的技術(shù)水平。但由于該手術(shù)難度高，全面性、針對性的護(hù)理措施成為術(shù)后皮瓣存活的關(guān)鍵因素。護(hù)理人員應(yīng)具備敏銳的觀察力，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理問題，避免血管危象的發(fā)生［24-25］。具體護(hù)理措施如下。

3.1.1 保持合理的溫濕度 室溫應(yīng)控制在25～26℃，濕度維持在50%～60%［26］。冬季注意再造區(qū)域保暖。局部溫度過高會增加全身及皮瓣組織的耗氧量，溫度過低則可造成再造皮瓣血運(yùn)不暢，影響動脈供血及靜脈回流［6］。

3.1.2 包扎松緊度適宜 術(shù)后局部包扎應(yīng)松緊適宜，防止過松起不到固定效果或過緊導(dǎo)致血運(yùn)障礙［27］。

3.1.3 注意皮瓣的觀察［26，28-29］皮瓣的觀察包括皮瓣顏色、溫度、張力，毛細(xì)血管充盈時間等。①皮瓣顏色：正常皮瓣顏色應(yīng)與健側(cè)基本相同或略紅。觀察時應(yīng)避免受消毒水、光線等外因的影響，避免誤診。②皮瓣溫度：術(shù)畢觀察患側(cè)皮溫，與健側(cè)局部皮膚溫差應(yīng)在0.5～2℃。如超過這一數(shù)值，應(yīng)考慮血液循環(huán)障礙。③腫脹：由于手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后患者會產(chǎn)生不同程度的腫脹。如腫脹明顯、局部質(zhì)硬，則應(yīng)考慮血腫。④毛細(xì)血管充盈時間：用指端按壓皮瓣，放開后應(yīng)在1～2 s恢復(fù)充盈。

3.1.4 血管危象的處理 一旦發(fā)生血管危象，應(yīng)及時、有效處理。①動脈危象：表現(xiàn)為皮瓣顏色蒼白、溫度降低，張力下降且癟陷，毛細(xì)血管充盈時間長，針刺出血少。此時應(yīng)適當(dāng)改變體位，避免皮瓣蒂部扭轉(zhuǎn)而致血液供應(yīng)不足，注意保暖，與患者交流，減少其緊張情緒，使之配合治療。②靜脈危象：表現(xiàn)為皮瓣顏色紫紅、張力高，毛細(xì)血管充盈時間快，有散在水泡，針刺出血活躍，放血后顏色由暗紅變?yōu)轷r紅，并出現(xiàn)局部增多。處理時應(yīng)先觀察外敷料情況，判斷是否因敷料過緊造成。如敷料過緊，應(yīng)立即松解，可低位針刺放血，并給予皮瓣按摩治療，使淤積的靜脈血流出，促使靜脈淋巴回流建立［25］。一旦皮瓣發(fā)生血管危象，唯有查明原因、及時處理，才能提高皮瓣的存活率。

3.2 血清腫的預(yù)防與護(hù)理 皮瓣下積液、積血都將對皮瓣的成活帶來不良影響。而合理的負(fù)壓吸引有利于皮瓣保持良好血運(yùn)，防止皮瓣壞死的發(fā)生［21-26］。持續(xù)的負(fù)壓引流可保持傷口內(nèi)清潔、分泌物及壞死組織得以及時清除，利于傷口切口的貼合，促進(jìn)傷口愈合［30］。因此有效的引流及引流液的全面監(jiān)測尤為重要。術(shù)后應(yīng)妥善固定引流管，防止逆行感染。密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；動態(tài)觀察引流情況，如發(fā)生漏氣、堵塞應(yīng)及時通知醫(yī)師并給予定時擠壓。術(shù)后24 h引流量應(yīng)不超過200 mL，以后逐漸減少，且引流液顏色也將由暗紅色轉(zhuǎn)為淡紅色。引流管一般留置3～5 d，當(dāng)引流量少于10 mL／d時，可遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)管［31］。

3.3 脂肪液化的預(yù)防與護(hù)理 每日對患者切口情況進(jìn)行觀察。注意觀察切口皮膚顏色、滲出液量及性質(zhì)，保持敷料清潔干燥［18］。囑患者減少腹部張力，術(shù)后采取屈髖屈膝位2周，避免早期過多活動，以促進(jìn)切口愈合［11］。指導(dǎo)患者及家屬勿用力排便、咳嗽，防止腹部壓力增高，注意切口保護(hù)［32］。

3.4 腹壁膨出的預(yù)防與護(hù)理［16，20］臨床工作中腹壁膨出多與切口疝相混淆，為了減少誤診，應(yīng)增加醫(yī)護(hù)人員對疾病的認(rèn)識及警惕。腹壁膨出患者表現(xiàn)為腹壁不適，包塊可隨體位改變而改變，無疝環(huán)存在。發(fā)現(xiàn)腹壁膨出后，初期以非手術(shù)治療為主，指導(dǎo)患者臥床休息，使用腹帶加壓包扎，持續(xù)3～6個月，以促進(jìn)松弛的腹肌得以恢復(fù)。指導(dǎo)患者及家屬并取得配合。效果不佳者可行再次手術(shù)治療。

3.5 疤痕明顯增生的預(yù)防與護(hù)理 目前對增生性瘢痕的治療各學(xué)者說法不一，但多數(shù)主張應(yīng)以預(yù)防為主，提倡在瘢痕尚未成熟的階段即控制瘢痕增生［33］。有研究建議，應(yīng)指導(dǎo)患者術(shù)后臥床休息2周，保持屈髖屈膝位，避免活動過多而引起疤痕增生［11］。同時應(yīng)指導(dǎo)患者做下肢被動運(yùn)動，防止下肢靜脈血栓的發(fā)生。有研究認(rèn)為，指導(dǎo)患者每2小時進(jìn)行抬臀運(yùn)動，可避免壓瘡的發(fā)生［15］。另有文獻(xiàn)報道，早期使用彈力加壓包扎，可預(yù)防疤痕增生；術(shù)后使用腹帶加壓包扎腹部，對改善活動期瘢痕效果顯著［33-34］。

3.6 感染的預(yù)防與護(hù)理 DEIP乳房重建術(shù)后感染體現(xiàn)為切口感染及肺部感染。針對切口感染，在臨床治療及護(hù)理操作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，如局部有組織分泌物滲出應(yīng)及時換藥，避免污染切口造成感染［22］。同時應(yīng)指導(dǎo)患者多食高熱量、高蛋白、高纖維飲食，增加機(jī)體耐受力。針對肺部感染，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)床上活動，教會患者有效咳嗽方法，如痰液黏稠不易咳出時，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入或使用化痰藥物，以降低肺部感染及肺不張的發(fā)生［23］。

4 小結(jié)

DIEP乳房再造術(shù)已成為臨床上一項(xiàng)常規(guī)開展的手術(shù)，該手術(shù)從患者腹部切取腹壁下動脈穿支皮瓣，利用顯微外科技術(shù)，同時達(dá)成乳房再造及腹壁整形的目的。這一治療方式具有效果佳、療效可靠的優(yōu)點(diǎn)，但由于手術(shù)難度高、風(fēng)險大，術(shù)后嚴(yán)密的觀察護(hù)理、積極預(yù)防并發(fā)癥成為保證手術(shù)成功、提高DIEP乳房再造術(shù)患者康復(fù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

［1］趙亞紅，朱海棠，董艷芬.乳腺癌改良根治術(shù)后下腹部直肌帶蒂肌皮瓣行乳房再造的手術(shù)配合［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（11）：1025-1026.

［2］王梅，張慶華，魏姍姍.等.乳腺癌根治術(shù)同期TRAM＋DIEP聯(lián)合肌皮瓣乳房再造術(shù)的手術(shù)配合［J］.當(dāng)代護(hù)理，2012，（9）：102-103.

［3］包學(xué)紅，羅曉麗.乳房再造術(shù)的意義及護(hù)理對策［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31（19）：156.

［4］van den HeuvelMG，Mermans JF，Ambergen AW，etal.Perfusion of thedeep inferior epigastric perforator flap measured by laser Doppler imager［J］.AnnPlast Surg，2011，66（6）：648-653.

［5］Smit JM，Klein S，Werker PM.An overview of Methods for vascularmapping inthe planning of free flaps［J］.JPlast Reconstr Aesthet Surg，2010，63（9）：e674-e682.

［6］楊明，譚謙.保留少量腹直肌的游離TRAM皮瓣和DIEP皮瓣乳房再造并發(fā)癥的 Meta分析［J］.東南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，31（6）：711-720.

［7］Allen RJ，Treece P.Deep inferior epigastric perforator flap for breastreconstruction［J］.Ann Plast Surg，1994，32（1）：32-38.

［8］Atisha D，Alderman AK.A systematic review of abdominal wall functionfollowing abdominal flaps for postmastectomy breast reconstruction［J］.Ann PlastSurg，2009，63（2）：222-230.

［9］Gill PS，Hunt JP，Guerra AB，et al.A 10-year retrospective review of 758 DIEP flaps forbreast reconstruction［J］.Plast Reconstr Surg，2004，113（4）：1153-1160.

［10］Heusse JL，Hivelin M，Lepage C，etal.Fibrin sealantsignificantly decrease postoperative drainage in breast reconstruction by deepinferior epigastric perforator（DIEP）flap［J］.Ann Chir Plast Esthet，2012，57（1）：50-58.

［11］李少偉，趙永剛，操海舟.等.乳腺癌術(shù)后乳房再造質(zhì)量的觀察：37房例報道［J］.中國普外基礎(chǔ)及臨床雜志，2014，21（7）：875-876.

［12］陳宇，穆廣態(tài)，俞瑋.DIEP皮瓣臨床應(yīng)用的進(jìn)展［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2010，32（9）：860-862.

［13］Koshima I，Soeda S.Inferior epigastric artery skin flaps without rectusabdominismuscle［J］.Br J Plast Surg，1989，42（6）：645-648.

［14］卿黎明，唐舉玉.游離腹壁下動脈穿支皮瓣與橫行腹直肌肌皮瓣術(shù)后并發(fā)癥的META分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24（3）：57-62.

［15］呂雅萍，王清華，羊健妃.等.乳腺癌根治術(shù)同期單蒂TRAM乳房再造術(shù)護(hù)理［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（8）：1910-1911.

［16］張宇飛，宗遜，張茂紅.等.乳腺癌術(shù)后血清腫形成的相關(guān)危險因素分析［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，15（1）：26-28.

［17］吳曉梅，趙新華.腹部切口脂肪液化的原因分析及防止體會［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（19）：1942-1944.

［18］李冬玲.腹部切口脂肪液化臨床護(hù)理體會［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，18（12）：1546-1547.

［19］周素雅.封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療腹部切口脂肪液化18例臨床觀察［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（7）：554-555.

［20］肖乾虎.腹壁膨出的診治［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2012，6（3）：809-811.

［21］劉飛德，邢新博，李基業(yè).等.螺旋CT對腹壁膨出的臨床診斷價值［J］.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2012，7（1）：58-60.

［22］李玲.自體組織乳房重建常見并發(fā)癥及預(yù)防護(hù)理［J］.中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（31）：183-184.

［23］胡志紅.整形美容外科護(hù)理學(xué)［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2012：220-222.

［24］范志美，黃轉(zhuǎn)芬，鐘玉紅.游離靜脈皮瓣移植修復(fù)斷指血管的臨床護(hù)理體會［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（19）：65-66.

［25］唐小麗，錢維明，薛旦.穿支皮瓣血管危象的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2013，12（8）：765-766.

［26］秦麗偉.35例皮瓣移植術(shù)的觀察與護(hù)理［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（22）：122-124.

［27］曾婷苑.背闊肌肌皮瓣移植修復(fù)高壓電燒傷圍手術(shù)期護(hù)理［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（11）：2075-2076.

［28］鐘惠琴，艾芳.皮瓣血運(yùn)觀察護(hù)理記錄單的設(shè)計和臨床運(yùn)用［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，34（4）：611-612.

［29］Ang GG，Rozen WM，Chauhan A，etal.The pedicled‘propeller’deep inferior epigastric perforator（DIEP） flap for a large abdominalwall defect［J］.JPlast Reconstr Aesthet Surg，2011，64（1）：133-135.

［30］溫鐵鳳.局部有效加壓包扎及負(fù)壓引流技術(shù)應(yīng)用于胸壁結(jié)核的術(shù)后護(hù)理［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（22）：148-149.

［31］郭曉川，徐和甜，劉鵬.持續(xù)負(fù)壓吸引結(jié)合彈性加壓包扎法在腮腺術(shù)后的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（22）：172-173，176.

［32］柴秋芳.護(hù)理干預(yù)在腹部切口脂肪液化中的應(yīng)用［J］.臨床合理用藥，2014，7（13）：128-129.

［33］趙玉玲，王強(qiáng)，朱典勇.等.持續(xù)彈力加壓療法在防止小兒手足瘢痕增生中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2014，31（6）：508.

［34］鄭亞立，胡躍芬.瘢痕貼聯(lián)合彈力加壓防治成人前臂深度燒傷瘢痕增生臨床療效分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（13）：1991-1993.

（本文編輯：裴 艷）

R473.6

A

1009-8399（2017）04-0072-03

2016-07-21

董莉萍（1974—），女，護(hù)師，大專，主要從事整形外科護(hù)理工作。

楊佳菲（1987—），女，護(hù)師，本科，主要從事整形外科護(hù)理工作。