非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)評估和管理

盧成志（天津市第一中心醫(yī)院心臟科，天津 300192）

1 流行病學(xué)

1.1 圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)評估的必要性：世界范圍內(nèi)，非心臟手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥每年總體發(fā)生率為7%～11%，病死率為0.8%～1.5%，這些并發(fā)癥中高達(dá)42%屬于心臟并發(fā)癥。

1.2 非心臟手術(shù)后心血管并發(fā)癥好發(fā)于：① 明確診斷或無癥狀的缺血型心臟病。② 左心功能不全。③ 心臟瓣膜疾病。④ 心律失常。⑤ 非心臟手術(shù)引起的長時(shí)間血液動力學(xué)異常及心臟異常負(fù)荷。

2 臨床危險(xiǎn)因素

修正心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)為離線評估方法，涉及6項(xiàng)危險(xiǎn)因素：① 缺血性心臟病。② 心力衰竭。③ 腎功能不全。④ 需要（胰島素）治療的糖尿病。⑤ 既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作。⑥ 經(jīng)胸、腹腔手術(shù)或腹腔溝以上的大血管手術(shù)。

3 2014歐洲心臟病學(xué)會（ESC）/歐洲麻醉學(xué)會（ESA）術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評估

① 評估外科手術(shù)的緊迫性。② 患者有無不穩(wěn)定的心臟情況。③ 術(shù)后30天內(nèi)不良心臟事件（心源性猝死或心肌梗死）的外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。④ 評估患者的活動耐力。⑤ 評估低活動耐量患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。⑥ 評估患者心臟風(fēng)險(xiǎn)因素。⑦ 評估無創(chuàng)應(yīng)激試驗(yàn)結(jié)果。

4 2014美國心臟協(xié)會 （ACC）/美國心臟病學(xué)會（AHA）術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評估

ACC/AHA既往的危險(xiǎn)分層模式將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為低危、中危和高危。ACC/AHA最新指南將其簡化歸類為低風(fēng)險(xiǎn)（主要心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)＜1%）和風(fēng)險(xiǎn)升高（主要心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)≥1%）。

5 ACC/AHA圍術(shù)期冠心病的心臟風(fēng)險(xiǎn)評估

① 對于有冠心病或冠心病危險(xiǎn)因素的患者，首先評估手術(shù)的緊急性。② 明確患者是否有急性冠脈綜合征。③ 如果有穩(wěn)定型冠心病的危險(xiǎn)因素，結(jié)合臨床或外科風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)圍術(shù)期主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events， MACE）的風(fēng)險(xiǎn)。④ 如果患者出現(xiàn)MACE的風(fēng)險(xiǎn)較低，無須進(jìn)行進(jìn)一步檢測，患者可以開始手術(shù)。⑤ 如果患者出現(xiàn)MACE風(fēng)險(xiǎn)升高，需評估心功能，如果患者具有中度、 較好或優(yōu)秀的心功能（≥4METs），無須進(jìn)一步評估即可進(jìn)行手術(shù)。⑥ 如果患者心功能差（＜4METs）或未知，可行藥物負(fù)荷試驗(yàn)。對于心功能未知的患者，可行運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)。

非心臟手術(shù)前冠脈血運(yùn)重建：如果根據(jù)現(xiàn)有的臨床實(shí)踐指南有血運(yùn)重建的適應(yīng)證，非心臟手術(shù)前可行血運(yùn)重建。如果僅為減少圍術(shù)期心臟事件，不推薦非心臟手術(shù)前常規(guī)冠脈血運(yùn)重建。