5例Ⅲ級急性放射性腸炎的護理

韋媛媛

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210009）

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5例Ⅲ級急性放射性腸炎的護理

韋媛媛

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210009）

目的 總結(jié)5例Ⅲ級急性放射性腸炎的護理經(jīng)驗，討論營養(yǎng)支持對放射性腸炎的影響。方法 回顧性統(tǒng)計我院放療科2016年1至12月份放療過程中出現(xiàn)的5例中、重度放射性腸炎伴肛周皮損的患者，護理人員在放療一般護理常規(guī)的基礎(chǔ)上，針對此5例患者放療過程中并發(fā)的特殊情況實施詳細的個案護理。結(jié)果 經(jīng)3周左右的治療和護理，這5例急性放射性腸炎患者的急性放射性腸炎癥狀得到有效的控制。討論 早期、充足的營養(yǎng)支持對Ⅲ級急性放射性腸炎的控制和預(yù)后有著至關(guān)重要的作用，而如何做好營養(yǎng)支持護理是護理工作中的重點。

放射性腸炎；護理；放射治療

隨著放射治療在腫瘤治療中的地位日益提高，各期別腫瘤患者需行放射治療的比重愈來愈高，其中腹腔、盆腔、腹膜后腫瘤的放射治療也越來越多，而上述部位患者放療最常見并發(fā)癥即為：急放射性腸炎（acute radiation enteritis，ARE），也是婦科腫瘤及腸道腫瘤放療后的最常見放射性損傷，多發(fā)生放療期間至放療后2月內(nèi)。由于腸道較其他組織對對放射線的敏感性更高，所以有文獻報道，盆腔放療的患者急性放射性腸炎的發(fā)生率可高達70～80%[1]。其臨床表現(xiàn)多為腹痛、腹瀉、便次增多、黏液膿血便甚至鮮血便。急性放射性腸炎的發(fā)病機制比較復(fù)雜，研究報道的也比較多，西醫(yī)認為：急性放射性腸炎主要損傷粘膜層，早期腸黏膜細胞更新受到抑制，之后小動脈壁腫脹、閉塞，引起腸壁缺血，黏膜糜爛[2]。

本文總結(jié)了我院放療科2016年1～12月份盆腔放療過程并發(fā)的5例Ⅲ級急性放射性腸炎患者的護理經(jīng)驗，現(xiàn)匯報如下。

1 病歷概況

1.1 入組患者

本組5例患者，其中女2例，男3例；宮頸癌2例，直腸癌2例，前列腺癌1例，患者年齡在43～85歲之間，均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤，4例為術(shù)后放射治療的，1例直腸癌患者因瘤體較大，故先行放療縮小瘤體以減少手術(shù)創(chuàng)傷及改善預(yù)后。

1.2 放射治療

5例患者根據(jù)腫瘤類型、部位、手術(shù)類型、病理分期及全身狀況等指標制定不同的照射野和不同劑量的個性化盆腔放療計劃。在模擬定位機下定位，均采用6MV直線加速器，單用外照射或外照射+腔內(nèi)放療，照射總劑量為45Gy-70Gy，體外照射均為每次2Gy，每周5次，腔內(nèi)照射為每次5Gy，每周一次，共4～6次。2例宮頸癌患者為外照射+腔內(nèi)照射。

1.3 入組患者放療前情況

根據(jù)病情不同，同期/輔助配合化療。放療前患者大便基本正常，日行1～2次，直腸癌術(shù)前放療的患者大便每日2～3次，大便為粘液便血便，排便無痛感，伴里急后重感，5例患者會陰部皮膚均完好無破損。

2 病情特點及治療要點

2.1 病情特點

經(jīng)過3周左右的放療，放射劑量達30Gy以上時，2位宮頸癌患者和直腸癌術(shù)后放療患者突發(fā)急性腹瀉、腹痛、里急后重，大便每日4～10次左右，為稀水樣。前列腺癌和直腸癌術(shù)前放療的患者便次增多，每日3～10次，偶解鮮血便，量約30～150 mL，其中直腸癌術(shù)前放療患者的粘液血便加重，這5位患者排便時肛門刺痛、灼熱，疼痛VRS評分達Ⅱ-Ⅲ級，2例宮頸癌患者會陰部同時并發(fā)了Ⅱ度皮損反應(yīng)，表現(xiàn)為會陰部水腫，潮濕，小陰唇內(nèi)側(cè)粘膜可見散在破皮，創(chuàng)面發(fā)白。5位患者精神癥狀均較前欠振，出現(xiàn)不同程度的焦慮，納食欠馨，白細胞減少；前列腺癌和直腸癌術(shù)前放療的2位患者紅細胞、血小板也降低，出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制反應(yīng)，并出現(xiàn)肛門瘙癢、潮濕、局部破皮，排便時肛門疼痛等感染現(xiàn)象，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

2.2 治療要點

2.2.1 做好放療相關(guān)健康教育，按盆腔放療一般護理常規(guī)進行護理。

2.2.2 放療期間配合使用輔助抗腫瘤、增強免疫力及升白細胞等藥物，5位患者出現(xiàn)急性腹瀉后均予以靜脈營養(yǎng)支持、中藥保留灌腸、口服止瀉藥及營養(yǎng)腸道等對癥治療。2位解血便患者活動性出血期予禁食、止血、完全腸外營養(yǎng)支持，并予生血小板、促紅細胞生成素對癥治療，宮頸癌患者會陰部破損處皮膚及粘膜使用康復(fù)新液濕敷治療，黃芩油膏外涂。肛周感染的患者予痔瘺熏洗液熏洗，最后使用黃芩油膏外涂。肛門刺痛較甚的患者，予以復(fù)方角菜酸酯栓（太寧）每日一次塞肛止痛處理。

3 護理過程

3.1 心理護理

這5例患者因嚴重腹瀉、腹痛及會陰部皮損疼痛不適導(dǎo)致納差乏力、加之頻繁如廁影響休息，使患者感到煩躁，焦慮，我們在護理過程中經(jīng)常詢問患者腹瀉、腹痛的情況，及用藥效果，盡可能的鼓勵患者表達內(nèi)心的想法，幫助樹立信心。

3.2 健康指導(dǎo)

放療前向患者介紹盆腔放療的相關(guān)注意事項并發(fā)放健教單張，囑患者放療前后半小時勿進食、放療前排空大小便，以降低胃腸道反應(yīng)和腸道、膀胱受到的輻射劑量，降低組織的損害程度。放療過程中出現(xiàn)急性放射性腸炎時，床邊宣教讓患者掌握以下幾種自我防護方法：①暴露照射野皮膚，穿寬大、柔軟、吸水性強的純棉內(nèi)褲②大便時使用用柔軟便紙擦拭，便后用溫水軟毛巾沾洗肛周皮膚，保持清潔干燥，禁用堿性肥皂搓洗；不可涂擦對皮膚有刺激性的藥物。

3.3 腸外營養(yǎng)的護理

直腸癌術(shù)前放療的患者和前列腺癌患者由于間斷解鮮血變，為避免加重潰瘍面出血，予禁食，完全腸外營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)液為全營養(yǎng)混合液，由糖、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)和維生素組成，藥液濃度較高，輸注時刺激性大易損傷血管，輸注時首選中心靜脈滴入。2位患者輸注前均已留置PICC管，采用循環(huán)輸注法，即輸液時間維持在12小時左右?；颊吣c外營養(yǎng)期間定期復(fù)查患者血清前白蛋白顯示較前升高，對比測量發(fā)生急放射性腸炎前后患者肱三頭肌皮膚褶折厚度變化微小。

3.4 飲食護理

本組中除2位便血的患者禁食外，其余3位患者由于放療后的胃腸道反應(yīng)進食量明顯較前較少，加之擔心排便時肛周及創(chuàng)面疼痛，不愿進食，為保證患者三大營養(yǎng)素的攝入，改善腸粘膜情況及全身營養(yǎng)狀況，我們?yōu)榛颊叻謩e制定自身的飲食計劃。飲食計劃中除了常規(guī)的食物，還提供了以下幾種食療方：百合粳米雞、藕花生煲骨頭湯、山藥栗子粥、馬齒飲、薏苡仁粥。2位解血便的患者活動性出血期禁食，予完全腸外營養(yǎng)，待復(fù)查大便隱血試驗陰性時開始進食溫涼流質(zhì)飲食，米湯，藕花生煲骨頭湯，每日6～7次，每次200～300 mL，并服用馬齒飲，每日3次以達清熱解毒、涼血止血之功效。這2位患者流質(zhì)飲食3天后未再解血變及腹瀉加重，予改進食山藥栗子粥、薏苡仁粥、蒸蛋、果泥、菜泥，每日5～6次，每次250 mL左右，無不適后予逐漸過渡到軟食、普食。其余3位解稀水便患者直接從流質(zhì)飲食開始，飲食方法同上，依據(jù)患者的胃口喜好，食物品種略有差異，但保證患者每天至少能進食兩至三種以上食療方的食物。5位患者在家屬的監(jiān)督和患者的配合下，能夠完成每日的進食計劃，患者面色較前好轉(zhuǎn)。

3.5 會陰部及肛周皮膚的護理

由于放射線的灼傷及頻繁腹瀉糞便刺激和機械性摩擦導(dǎo)致本組中2例宮頸癌患者并發(fā)了Ⅱ度皮損反應(yīng)和2例患者出現(xiàn)肛周感染。護理時讓患者每日飲水量達2000 mL左右，便后清洗肛周及會陰部，肛周感染的患者使用痔瘺熏洗液熏洗，再予康復(fù)新液外敷，最后外涂黃芩油膏，并使用婦科鵝頸燈照射患處，以促進局部血液循環(huán)，每日2次，每次15 min，燈與皮膚距離45～50 cm。兩周后患者肛周皮膚損傷情況已明顯好轉(zhuǎn)，水腫減輕，小陰唇內(nèi)側(cè)粘膜破損處已基本愈合，患者自訴瘙癢、腫痛情況較前減輕，局部未發(fā)生未燙傷。

3.6 中藥保留灌腸的護理

中藥保留灌腸可使藥液直達患處，改善局部血運，促使創(chuàng)面愈合，收縮血管，達到止血的作用。選用吸痰管，用50 mL注射器吸取煎制好的中藥灌腸液，溫度為40°C左右，將針頭帽與一次性吸痰管連接，吸痰管末端插入肛門約13 cm，緩慢灌入中藥后囑咐患者繼續(xù)保持原的臥姿約20 min，然后再改為平臥、俯臥、側(cè)臥等幾種姿勢交替，每日2次。吸痰管管徑細，對肛門括約肌刺激性小，因此保留灌腸時比使用一次性灌腸袋灌腸的效果好，患者保留時間更久，[4]臨床證明給藥后藥物在腸內(nèi)保留時間越長，療效越佳，一般情況下是保留4 h。解鮮血便的2位患者禁止灌腸，以免加重出血，待出血控制以后才開始中藥保留灌腸。保留灌腸一周后1例直腸癌患者解軟便，其他4位患者大便每日3～4次，直腸癌及前列腺癌患者出血不顯。5位患者的腹瀉癥狀均得到有效控制，焦慮癥狀較前也有所緩解。

3.7 骨髓抑制的護理

骨髓抑制的患者多自感疲乏，易出現(xiàn)感染，尤其多見口腔感染和皮膚感染。本組中的5例患者以臥床休息為主，減少外出，堅持飯后溫開水漱口，并使用生理鹽水及匯涵口泰漱口每日3次，每次20 mL。使用升白細胞和升血小板藥物治療時，有2位患者出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，予及時擦干患者腋窩、腹股溝等褶皺處汗液，并更換清潔衣服。2例Ⅳ度骨髓抑制反應(yīng)的患者因粒細胞和血小板重度缺乏，采取保護性隔離，醫(yī)護人員接觸患者前先用消毒液洗手，房間每日紫外線燈消毒2次，并囑患者絕對臥床休息，避免磕碰，每日更換內(nèi)褲，使用匯涵口泰每日三次漱口，禁止摳鼻，靜脈穿刺后后局部壓迫時間>5 min。

4 疑難護理問題分析與討論

急性放射性直腸炎患者的腸道組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，腸道功能出現(xiàn)異常導(dǎo)致各類營養(yǎng)物質(zhì)的吸收減少，而局灶性的潰瘍使腸道滲出增加，患者丟失大量的蛋白質(zhì)和消化液。腸道功能的損害導(dǎo)致患者的營養(yǎng)丟失過多，攝人不足，同時由于頻繁腹瀉繼而加重的周圍皮損也越來越重，加之骨髓抑制使粒細胞缺乏，免疫力下降，加重感染，三者相互影響，使皮損和肛周感染愈合時間延長，甚至影響治療，這給臨床護理帶來很多困擾。因此在護理急性放射性腸炎的患者時，無論是腸外營養(yǎng)還是腸內(nèi)營養(yǎng)，我們都需要保證患者真正攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，且盡量早期從腸外營養(yǎng)過度到腸內(nèi)營養(yǎng)，認真督促患者配合執(zhí)行。并且要及早處理骨髓抑制情況的發(fā)生，防止向Ⅲ、Ⅳ度發(fā)展。本文中這5例Ⅲ級急性放射性腸炎患者的營養(yǎng)支持治療方案周詳、升白和升血治療及時有效、護理措施落實到位，受損的腸粘膜屏障得到及時的恢復(fù)，腹瀉、便血癥狀得到有效控制，繼而會陰部皮損及肛周感染也漸漸愈合。目前急性放射性腸炎以綜合治療為主，而護理的難點重在如何預(yù)防，如何通過有效的護理措施來減少腸粘膜受到的輻射量，Wiesendanger-Wittmer[5]等學(xué)者提出通過改變體位來減少小腸受輻射的體積大小，從而減少急性放射反應(yīng)及晚期放射性損傷的發(fā)生率。他指出側(cè)臥位優(yōu)于俯臥位，俯臥位優(yōu)于仰臥位，但側(cè)臥位是需要特殊放療固定裝置來改變體位的。所以放療前還應(yīng)向患者仔細強調(diào)放療時三位（畫野時、定位時、放療時）的重要性，放療時保持擺放的體位，切勿私自移位，防止因移位加重腸粘膜及其他組織的輻射損傷。

5 結(jié) 果

經(jīng)3周左右的治療和護理，這5例患者的腹瀉癥狀得控制，大便次數(shù)明顯減少，平均每日2-4次，成形軟便，出血不顯，偶見粘液血便。皮損患者的創(chuàng)面也基本愈合，會陰部皮膚干燥，患者排便時疼痛減輕，疼痛VRS評分達0-Ⅰ級，瘙癢潮濕癥狀不顯。

6 總 結(jié)

Ⅲ級急性放射性腸炎的損傷程度已經(jīng)較重，如不早期預(yù)防和及時控制很容易轉(zhuǎn)化為慢性放射性腸炎并引起其他并發(fā)癥，給患者帶來極大的身心痛苦和經(jīng)濟負擔，因此在護理時應(yīng)運用整體護理觀念對患者進行全方位的護理，制定詳細的護理方案，采取有效的護理干預(yù)，促進患者的康復(fù)。本文中5例患者恢復(fù)較為滿意，并發(fā)癥未再進一步發(fā)展，順利完成放射治療。

[1] 任今今,馬曉麗.放射性腸炎的辨治探討[J].臨床合理用藥,2011,4(9C):49-50.

[2] 張 霆,李 彥.放射性腸炎辨治心得[J].吉林中醫(yī)藥,2005,25(8):7-8.

[3] 張 華,李亞琴.放射性腸炎的病機與治療探討[J].陜西中醫(yī),2007,27(1):82-83.

[4] 曹天順.影響肛門直腸給藥存留時間長短的因素[J].中國肛腸病雜志,2002,20(9):27.

[5] Wiesendanger-Wittmer EM,sijtsema NM,Muijs CT,et a1.Systematic review of the role of a belly board device inradiotherapy delivery in patients with pelvic malignancies[J].Radiother Oncol,2012,102(3):325-334.

本文編輯：王 琦

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ISSN.2096-2479.2017.37.110.02