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    多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)在早產(chǎn)兒呼吸暫停中的應(yīng)用

    2017-04-02 09:11:44張榕黃瑞文張潔
    世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志 2017年1期
    關(guān)鍵詞:眼動(dòng)腦電圖生理

    張榕 黃瑞文 張潔

    (湖南省兒童醫(yī)院,長(zhǎng)沙,410007)

    兒童睡眠醫(yī)學(xué)

    Pediatric Sleep Medicine

    多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)在早產(chǎn)兒呼吸暫停中的應(yīng)用

    The Application of Polysomnography for Prematureinfant with Sleep Apnea Syndrome

    張榕 黃瑞文 張潔

    (湖南省兒童醫(yī)院,長(zhǎng)沙,410007)

    多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè);早產(chǎn)兒;呼吸暫停

    睡眠醫(yī)學(xué)作為一門新興學(xué)科,其發(fā)展與睡眠醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)技術(shù)—多導(dǎo)生理參數(shù)睡眠監(jiān)測(cè)(Polysomnograpgy,PSG)息息相關(guān)。在新生兒特別是早產(chǎn)兒中,由于其大腦發(fā)育不成熟,對(duì)于睡眠-覺醒周期的參數(shù)定義國內(nèi)暫無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),多導(dǎo)生理參數(shù)睡眠監(jiān)測(cè)在我國早產(chǎn)兒呼吸功能監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用研究較少,目前我國尚無針對(duì)新生兒的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)技術(shù)規(guī)范[1]。本文將根據(jù)文獻(xiàn)資料,綜合分析PSG在早產(chǎn)兒呼吸暫停中的實(shí)用性。

    1 早產(chǎn)兒呼吸暫停

    由于呼吸控制發(fā)育不成熟和各種疾病狀態(tài),臨床上早產(chǎn)兒易出現(xiàn)出呼吸功能不穩(wěn)定,常常表現(xiàn)為早產(chǎn)兒呼吸暫停。目前認(rèn)為早產(chǎn)兒呼吸暫停(Apnea Of Prematudty,AOP)是指胎齡<37周的早產(chǎn)兒呼吸停止時(shí)間超過20 s,或呼吸停止不足20 s但伴有氧飽和度下降(SpO2≤85%且持續(xù)時(shí)間≥4 s)和(或)心動(dòng)過緩(心率≤100次min≥4 s)[2-3]。AOP按病因可分為原發(fā)性呼吸暫停和繼發(fā)性呼吸暫停。前者為呼吸中樞不成熟引起通氣功能調(diào)控障礙,導(dǎo)致呼吸通氣反應(yīng)受損和(或)上氣道無法維持暢通;后者多與各種不同基礎(chǔ)疾病相關(guān),如腦室周圍-腦室內(nèi)出血、新生兒感染及敗血癥、胃食管返流、貧血、血糖及電解質(zhì)紊亂、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。麻醉性鎮(zhèn)痛藥和硫酸鎂亦可引起呼吸抑制而導(dǎo)致早產(chǎn)兒呼吸暫停的發(fā)生。根據(jù)發(fā)病機(jī)制,AOP分為中樞性、阻塞性或混合性。臨床上以混合性呼吸暫停最為常見,表現(xiàn)為同一早產(chǎn)兒同時(shí)存在中樞性和阻塞性呼吸暫?;蜻@兩種形式交替存在[4]。呼吸暫停為早產(chǎn)兒最常見的臨床表現(xiàn),通常需要藥物治療,住院時(shí)間長(zhǎng),嚴(yán)重的AOP易導(dǎo)致反復(fù)的低氧血癥,使組織器官缺氧缺血而導(dǎo)致血液循環(huán)系統(tǒng)有效循環(huán)灌注減少,增加繼發(fā)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變以及遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育異常的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

    從胎兒期到新生兒期,神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育過程是連續(xù)的,由于不成熟大腦皮層不能有效調(diào)控皮層下結(jié)構(gòu)的功能,新生兒腦電活動(dòng)常缺乏一致性[6]。已有研究證實(shí),正常足月兒生后2~3 d日齡出現(xiàn)睡眠覺醒周期,表現(xiàn)為寬窄相間的波譜帶[7]。肖玲莉等人研究41例早產(chǎn)兒,糾正胎齡28~33周偶有出現(xiàn)睡眠-覺醒周期,34周后睡眠-覺醒周期出現(xiàn)率顯著上升[8],而36周以上均有睡眠-覺醒周期,說明早產(chǎn)兒睡眠-覺醒周期的出現(xiàn)與建立,和早產(chǎn)兒糾正胎齡的增長(zhǎng)有非常強(qiáng)的正相關(guān)性。在成人,相較于非快速眼動(dòng)睡眠,快速眼動(dòng)睡眠期(Rapid Eye Movement REM)需要更高的腦能量代謝[9],但是在新生兒特別是早產(chǎn)兒中,尚缺乏腦能量代謝可參考的數(shù)據(jù)。一般認(rèn)為,新生兒快速眼動(dòng)睡眠幾乎占整個(gè)睡眠周期的1/3,所以,腦能量代謝需求更高,從而增加了發(fā)生低灌注和低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)[10]。早產(chǎn)兒睡眠周期中快速動(dòng)眼睡眠占的比例更多,在REM期呼吸運(yùn)動(dòng)較不穩(wěn)定,可增加呼吸暫停發(fā)生率。當(dāng)早產(chǎn)兒從REM期覺醒時(shí)往往是AOP發(fā)生的前兆,如喚醒早產(chǎn)兒時(shí)可能更易發(fā)生喉部關(guān)閉而加劇呼吸暫停的發(fā)生[11]。

    AOP是新生兒呼吸窘迫綜合征臨床管理中可明顯影響早產(chǎn)兒生命質(zhì)量的嚴(yán)重合并癥[12]。小于28周的早產(chǎn)兒,盡管其一般狀態(tài)良好,呼吸暫停仍然可以持續(xù)至矯正胎齡至43周[13]。如何區(qū)分AOP的發(fā)作類型和誘發(fā)原因,從而進(jìn)行針對(duì)性的臨床干預(yù),是新生兒??漆t(yī)師臨床工作中較為棘手的問題。在早產(chǎn)兒住院期間,其呼吸、心率均可以在新生兒病房進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè),一旦出院,由于家庭便攜式監(jiān)護(hù)儀價(jià)格較昂貴,且家長(zhǎng)不具備專業(yè)監(jiān)測(cè)護(hù)理知識(shí),常常使具有高危因素的早產(chǎn)兒在家中無法實(shí)施其生命體征監(jiān)測(cè),而呼吸暫停在早產(chǎn)兒睡眠時(shí)更容易發(fā)生,進(jìn)而導(dǎo)致早產(chǎn)兒嬰兒猝死綜合征在家中的發(fā)生率較高[14-15]。因此,如何更好地甄別AOP發(fā)病原因,及時(shí)發(fā)現(xiàn),有效干預(yù),是目前早產(chǎn)兒臨床研究中的熱點(diǎn)話題。

    2 多導(dǎo)生理參數(shù)睡眠監(jiān)測(cè)(Polysomnograpgy,PSG)

    多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)是指使用多通道生理參數(shù)監(jiān)測(cè)檢測(cè)整個(gè)睡眠周期,包括:使用常規(guī)腦電圖、眼電圖和下頜肌電圖(可作為區(qū)分快速眼動(dòng)睡眠和非快速眼動(dòng)睡眠的評(píng)估方法),進(jìn)行了整夜睡眠狀態(tài)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè);通過胸廓起伏來評(píng)估呼吸做功;氣體流動(dòng)監(jiān)測(cè);動(dòng)脈血氧飽和度;外周肌電圖來監(jiān)測(cè)肢體活動(dòng);同步監(jiān)測(cè)心率;食管壓力和PH值測(cè)定[16]。現(xiàn)行正規(guī)PSG監(jiān)測(cè)除腦電圖外,應(yīng)包括心電圖、肌電圖、眼動(dòng)圖、胸式和腹式呼吸張力圖、鼻及口通氣量、體位體動(dòng)、血氧飽和度以及成人可包括陰莖海綿體肌容積等10余個(gè)通道的生理信號(hào),監(jiān)測(cè)時(shí)醫(yī)務(wù)人員需要在床旁進(jìn)行患兒體位、喂養(yǎng)和睡眠-覺醒周期的記錄,而且為了診斷的準(zhǔn)確性,必須需要配備具有與多導(dǎo)生理參數(shù)睡眠監(jiān)測(cè)同步實(shí)時(shí)相關(guān)視頻的早產(chǎn)兒動(dòng)態(tài)錄像來進(jìn)行反復(fù)評(píng)估[17]。

    多導(dǎo)生理參數(shù)連續(xù)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG),可以通過連續(xù)對(duì)早產(chǎn)兒睡眠和其他活動(dòng)周期中的呼吸做功、心率、血氧飽和度、肢體活動(dòng)和呼吸支持等物理參數(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確監(jiān)測(cè),并結(jié)合實(shí)時(shí)同步視頻錄像及早產(chǎn)兒臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析,評(píng)估患兒現(xiàn)有呼吸疾病狀態(tài),甚至可能預(yù)測(cè)其呼吸暫停未來發(fā)展趨勢(shì)。通過多導(dǎo)生理參數(shù)連續(xù)睡眠監(jiān)測(cè)報(bào)告與典型呼吸疾病相關(guān)性分析這一監(jiān)測(cè)手段,可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行及時(shí)的醫(yī)療決策,包括選擇早產(chǎn)兒氧療支持的方式,或者相關(guān)藥物的治療,甚至出院后是否需要給予便攜式家庭監(jiān)護(hù)儀。同時(shí),通過多導(dǎo)生理參數(shù)連續(xù)睡眠監(jiān)測(cè)及結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析,有可能對(duì)呼吸暫停的潛在原因,如驚厥或返流進(jìn)行合理判斷,以利于及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的臨床診療及干預(yù)。

    3 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)在早產(chǎn)兒呼吸暫停的臨床應(yīng)用

    多導(dǎo)生理參數(shù)睡眠監(jiān)測(cè)可以更為準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)患兒呼吸功能,可區(qū)分氣道梗阻、中樞性或者混合性呼吸障礙,而且可以檢測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)或者其他病理原因。

    多導(dǎo)生理參數(shù)睡眠監(jiān)測(cè)一般可有4,5,6,8和10個(gè)通道。4個(gè)通道包括心率、呼吸頻率和運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度水平,可評(píng)估呼吸暫停、心動(dòng)過緩和發(fā)紺,5個(gè)通道加了鼻導(dǎo)管流量測(cè)定,可以區(qū)分氣道梗阻、中樞性或者混合性呼吸障礙,6個(gè)通道添加了胃PH值的測(cè)定來檢測(cè)胃食管返流或者添加了肌電圖來確定睡眠周期,8個(gè)通道包括了腦電圖的監(jiān)測(cè),可以記錄驚厥的發(fā)生情況,10個(gè)通道增加了吸吮和吞咽的壓力測(cè)定,以此來評(píng)估呼吸暫停對(duì)于喂養(yǎng)不耐受的影響[18]。

    在快速眼動(dòng)睡眠期間,各種感覺功能進(jìn)一步減退,以致較難喚醒,同時(shí),骨骼肌反射活動(dòng)和肌緊張進(jìn)一步減弱,肌肉幾乎完全松弛,自主神經(jīng)功能下降且不穩(wěn)定,可能有血壓升高、心率增塊、呼吸加快和不規(guī)則等情況[19],這一特點(diǎn)可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒在睡眠期間呼吸暫停次數(shù)和猝死發(fā)生率明顯增高和氧流量需求增高。多導(dǎo)生理參數(shù)睡眠監(jiān)測(cè)全面而準(zhǔn)確的反映了新生兒各個(gè)時(shí)期的真實(shí)臨床情況,可預(yù)測(cè)嚴(yán)重或者致死性睡眠呼吸相關(guān)性疾病的發(fā)生,評(píng)估藥物使用對(duì)早產(chǎn)兒睡眠呼吸暫停的影響,監(jiān)測(cè)環(huán)境因素對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的影響較小,其臨床實(shí)用性和真實(shí)性較單通道呼吸描記儀更高。

    雖然多導(dǎo)生理參數(shù)睡眠監(jiān)測(cè)的參數(shù)多,可提供睡眠狀態(tài)、呼吸支持、返流和驚厥等多種信息,更能反映患兒的真實(shí)疾病狀態(tài),但是亦應(yīng)注意到PSG需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)的時(shí)間延長(zhǎng),可能導(dǎo)致新生兒配合度降低,而且對(duì)所需要的設(shè)備質(zhì)量及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的臨床分析技能要求更高,必須需要有專業(yè)培訓(xùn)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行PSG操作及評(píng)判。

    隨著睡眠監(jiān)測(cè)科技不斷創(chuàng)新及進(jìn)步,如果能夠進(jìn)行早產(chǎn)兒呼吸暫停多導(dǎo)生理參數(shù)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)的國際多中心臨床研究,共同制定國際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化早產(chǎn)兒呼吸暫停PSG監(jiān)測(cè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),有可能使早產(chǎn)兒PSG監(jiān)測(cè)更能反映早產(chǎn)兒睡眠中呼吸暫停中發(fā)生的真實(shí)疾病情況,可以進(jìn)一步提高早產(chǎn)兒睡眠呼吸暫停預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確度,更好的進(jìn)行早產(chǎn)兒睡眠呼吸暫停的臨床診療,從而有可能提高早產(chǎn)兒睡眠呼吸暫停孩子的生存質(zhì)量及生命質(zhì)量。

    綜上所述,通過對(duì)早產(chǎn)兒多通道生理參數(shù)的睡眠呼吸監(jiān)測(cè)和數(shù)據(jù)分析,可以準(zhǔn)確分析早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生的原因和嚴(yán)重程度,從而幫助新生兒科醫(yī)師做出正確地臨床診斷,選擇合適和呼吸支持方式和藥物治療,明確患兒預(yù)后的判斷和患兒回歸家庭后的護(hù)理干預(yù),因此,在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中及早產(chǎn)兒臨床診療中有著廣泛地應(yīng)用空間和前景。

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    張潔,湖南省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,E-mail:zj2006116@aliyun.com

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    2095-7130(2017)01-037-040

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