肝移植術(shù)后并發(fā)精神異常的原因分析及護理觀察

馬錫平

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

?精神科護理?

肝移植術(shù)后并發(fā)精神異常的原因分析及護理觀察

馬錫平

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

目的 探討肝移植患者術(shù)后并發(fā)精神異常的原因分析及護理觀察。方法 對本中心1年間200例肝移植中術(shù)后并發(fā)精神異常的82例臨床資料進行回顧性分析，提出相應(yīng)的護理對策。結(jié)果 82例精神異常，其中睡眠障礙61例伴有焦慮者57例、躁狂25例、被害妄想21例、抑郁10例、幻覺11例。結(jié)論 肝移植術(shù)后精神異常的發(fā)生與與患者術(shù)前心理狀態(tài)、術(shù)前原發(fā)病癥及術(shù)后監(jiān)護治療密切相關(guān)，對肝移植患者術(shù)前進行精神狀況評估，對術(shù)后精神科的并發(fā)癥加以識別、處理和心理輔導(dǎo)，并積極采取密切觀察、嚴格遵醫(yī)囑給藥及健康指導(dǎo)等護理措施，能減輕肝移植患者精神異常的程度，提高肝移植手術(shù)的成功率。

肝移植；精神異常；護理

肝移植手術(shù)是目前晚期肝病患者有效的治療方法。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展及進步，原本術(shù)后并發(fā)癥的比例也在發(fā)生著改變。本中心肝移植術(shù)后精神異常并發(fā)癥的發(fā)生率高達41%，以術(shù)后一周內(nèi)患者仍在重癥監(jiān)護期間最為常見，約占90%。常導(dǎo)致意外拔管、無意識的自我損傷、無意識的傷害醫(yī)護人員等不良事件的發(fā)生，最終直接影響患者治療的療效及術(shù)后生存率。因此對肝移植患者術(shù)前進行精神狀況評估，對術(shù)后精神科的并發(fā)癥的早期識別、處理和心理輔導(dǎo)，并積極采取密切觀察、早期給藥干預(yù)及健康指導(dǎo)等護理措施尤為重要。

1 臨床資料

在我中心2013年1月～2014年1月200例同種異體肝移植，其中有男性142例、女性58例；成年人97.5%兒童2.5%；術(shù)前診斷為急性肝功能衰竭伴有肝昏迷的患者65例、酒精性肝硬化患者16例、布加綜合癥的患者7例、膽管癌患者9例、原發(fā)性肝癌患者100例、膽汁淤積性肝硬化3例；患者術(shù)后入住肝移植重癥監(jiān)護室時間為（7±1）天，術(shù)后患者呼吸機輔助呼吸6～24小時；出現(xiàn)精神癥狀的86例病患中73%前驅(qū)有睡眠障礙并伴有焦慮、躁狂25例,被害妄想23例，抑郁11例，幻覺10例。63%患者早期發(fā)現(xiàn)性格改變、睡眠障礙，及早給予治療干預(yù)，患者癥狀取向好轉(zhuǎn)，3天后精神異常癥狀消失；30%患者預(yù)防性干預(yù)，在患者精神癥狀加劇期間未發(fā)生不良事件，在藥物干預(yù)后2～3天癥狀好轉(zhuǎn)；7%患者在精神癥狀加劇期間造成一定損傷，但在一定的護理及藥物干預(yù)后，未造成進一步的傷害，并在用藥3～4天后癥狀好轉(zhuǎn)/消失。

2 肝移植術(shù)后并發(fā)精神異常的原因分析

2.1 患者心理狀態(tài)的變化

2.1.1 術(shù)前患者心理狀態(tài)

肝移植患者在術(shù)前多會有較長時間的等待時間，對患病、死亡、生活自理能力的下降、經(jīng)濟狀況的壓力、對未知的恐懼多重的壓力使患者內(nèi)心在術(shù)前就極為脆弱[1]?；颊咝g(shù)前的性格、認知能力的影響，尤為酒精性肝硬化患者精神異常的發(fā)生率更高。戒酒是治療酒精性肝硬化的首要措施，戒酒后部分患者會出現(xiàn)戒酒綜合癥（患者一旦中斷飲酒后即出現(xiàn)兩手細速震顫、惡心、嘔吐、多汗、失眠、幻覺、甚至四肢震顫及譫妄、癲癇等臨床癥狀[2]。有報道顯示，患者及家屬對手術(shù)越是期待值越高，心理的反應(yīng)越是嚴重。

2.1.2 術(shù)后初期的心理狀態(tài)

30～50歲患者男性患者作為家庭頂梁柱的時期需要面臨手術(shù)時會相對其它時段的男性更渴望手術(shù)、更渴望手術(shù)的成功，一旦術(shù)后有任何關(guān)于疾病的變化，患者會有一定程度的焦慮。患者術(shù)后面臨陌生的環(huán)境，監(jiān)護室內(nèi)各種儀器的聲音、頻繁的檢查和護理操作使病人的不適感增加，干擾了患者原本的生活節(jié)律，也由此引發(fā)一系列神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂[3]，誘發(fā)了患者精神異常的發(fā)生。

2.2 患者術(shù)前原發(fā)病癥的延續(xù)

2.2.1 肝移植治療晚期肝衰患者：肝功能衰竭晚期患者常并發(fā)全身多臟器功能衰竭。患者在術(shù)前就并發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂，尤為電解質(zhì)紊亂，這些多會延續(xù)到肝移植術(shù)后。這也一定程度使肝移植術(shù)后患者成為腦橋中央髓鞘溶解癥（CPM）的高危人群。（備注：腦橋中央髓鞘溶解癥（CPM）為一種嚴重的精神系統(tǒng)疾病）

2.2.2 肝移植治療肝硬化患者，肝炎后肝硬化（viral cirrhosis VC）酒精性肝硬化（alcoholic cirrhosis AC）：所有肝硬化中，VC所占比例最大（63.66%）。AV居第二，其中AC+VC最多見是酒精性+乙肝[4]。酒精性肝硬化常合并有酒精性腦病、酒精性心肌炎、慢性胰腺炎，而戒酒綜合癥僅見于酒精性肝硬化。戒酒綜合癥（患者一旦中斷飲酒后即出現(xiàn)兩手細速震顫、惡心、嘔吐、多汗、失眠、幻覺、甚至四肢震顫及譫妄、癲癇等臨床癥狀）。據(jù)本中心對酒精性肝硬化患者的觀察：酒精性肝硬化患者肝移植術(shù)后精神異常的發(fā)生率為100%，其中發(fā)展為躁狂的患者大于90%。

2.2.3 肝移植治療爆發(fā)性肝炎：爆發(fā)性肝炎（爆發(fā)性肝功能肝衰）：Trey和Davidson爆發(fā)性肝炎定義為伴有肝功能衰竭的急性肝炎，黃疸出現(xiàn)8周內(nèi)發(fā)生肝性腦病。據(jù)報道：世界范圍內(nèi)爆發(fā)性肝炎或亞爆發(fā)性肝炎患者在數(shù)量也在逐年增加。急性/亞急性爆發(fā)性肝炎患者相關(guān)的肝性腦病患者有腦水腫、顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作和移植前死亡的風險[5-6]?；颊哌@種腦細胞損傷及體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的改變誘發(fā)了術(shù)后精神異常的發(fā)生。

2.3 肝移植術(shù)后監(jiān)護及治療

2.3.1 移植術(shù)后用藥及體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的變化 他克莫斯和環(huán)孢素是目前主要的免疫抑制治療藥物，而它們的并發(fā)癥之一為神經(jīng)系統(tǒng)毒性；術(shù)后患者電解質(zhì)的紊亂，特別是低鈉、低鎂，可加重腦損傷[7-8]，誘發(fā)精神異常。

2.3.2 監(jiān)護室文化對患者的文化沖擊

文化沖擊指人從熟悉的文化環(huán)境遷移到陌生的環(huán)境，并試圖了解或適應(yīng)新文化環(huán)境時所產(chǎn)生精神緊張綜合癥，如孤獨，悲觀、無助、焦慮等感受和體驗，表現(xiàn)在生理、心理、情緒等方面[9]。據(jù)觀察患者會在移植術(shù)后監(jiān)護室監(jiān)護2～3天表現(xiàn)出這種文化的不適應(yīng)。

3 護 理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 建立良好的護患關(guān)系：了解患者的家庭背景，如患者的家庭支持系統(tǒng)、經(jīng)濟狀況；患者的文化知識背景，據(jù)研究表明患者對器官移植知識的了解（術(shù)前及術(shù)后可能發(fā)生的問題）、對疾病知識的了解、受教育程度及適應(yīng)能力，能更好的接受護士對即將發(fā)生的問題的解答，甚至術(shù)后會有更好的配合治療。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 患者意識清醒后，即刻可行心理疏導(dǎo)：告知患者現(xiàn)在是所處地及環(huán)境包括身邊的各種儀器、人員、解釋各種報警音的原因并盡可能避免各種不必要的報警音；告知患者手術(shù)成功的信息；告知患者現(xiàn)在可能所存在的不適，宣教患者如何配合治療和護理，才能減輕患者現(xiàn)有的不適；告知患者現(xiàn)在最主要的矛盾并告知患者自身正處在嚴密的監(jiān)護中，使其有安全感。

3.2.2 患者解除口插管后，即刻解答患者所存在的問題。觀察患者的鎮(zhèn)痛效果，睡眠狀況。密切觀察患者有無精神異常的前驅(qū)癥狀，如性格行為的改變，緊張、多語、失眠、煩躁、易怒等，早發(fā)現(xiàn)早治療，臨床發(fā)現(xiàn)在患者精神異常前驅(qū)癥狀時即刻使用藥物治療，如再普樂口服、一定的藥物鎮(zhèn)靜，能有效的控制精神異常的繼續(xù)發(fā)展。

3.2.3 患者精神異常期間，家屬的信任和陪伴、及早的藥物治療可避免患者進一步的損傷。適當?shù)氖褂面?zhèn)靜藥物（丙泊酚靜脈小劑量維持、安定肌注）可以有效的控制患者對自身及醫(yī)護人員的損傷。在患者未能有效控制情緒時，建議避免使用約束具，以免激惹患者。

4 結(jié) 論

隨著肝移植技術(shù)的不斷發(fā)展，肝移植手術(shù)治療也成為現(xiàn)代治療中一種普遍的治療手段[10]，然而對于肝移植術(shù)后并發(fā)精神障礙、心理問題也成為一種普遍現(xiàn)象，直接影響患者術(shù)后早期治療的有效性，間接的影響肝移植的遠期效果[11]。實踐證明，對肝移植患者術(shù)前的綜合評估、家屬的理解和配合、肝移植術(shù)后早期預(yù)防和治療，能有效的控制患者癥狀的發(fā)展，避免影響患者治療的有效性，提高手術(shù)的成功率。

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本文編輯：王 琦

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ISSN.2096-2479.2017.09.130.02