團(tuán)體干預(yù)對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者治療效果的影響

喻忠慧，陳金甌，郭亞男，聶桂英，張 雯，梁 濤*

（1．云南省疾病預(yù)防控制中心結(jié)防所，云南 昆明 650118；2．北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100144）

團(tuán)體干預(yù)對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者治療效果的影響

喻忠慧1，陳金甌1，郭亞男1，聶桂英1，張 雯1，梁 濤2*

（1．云南省疾病預(yù)防控制中心結(jié)防所，云南 昆明 650118；2．北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100144）

目的探討團(tuán)體干預(yù)對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者治療效果的影響。方法采用便利抽樣法，選取2012年5月～2015年8月云南省結(jié)核病臨床治療中心治療的125例耐多藥肺結(jié)核患者，以小組活動(dòng)的形式進(jìn)行團(tuán)體干預(yù)，收集社會(huì)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、患者疾病相關(guān)資料、參與干預(yù)活動(dòng)情況、治療效果等資料，對(duì)影響耐多藥肺結(jié)核預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析和多因素回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果125例患者中，治療成功39例（31.2%）；治療中57例（45.6%）；未治療成功29例（23.2%）。單因素分析顯示：年齡、職業(yè)、婚姻狀況、團(tuán)體干預(yù)是影響耐多藥肺結(jié)核轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，參與團(tuán)體干預(yù)（0次和4次：Waldx2=13.333，P＜0.01，OR=4.315，95%CI=3.672～74.813）、性別（男和女：Waldx2=5.248，P＜0.05，OR=-0.146，95%CI=0.152～ -0.864）是耐藥肺結(jié)核患者治療效果的主要影響因素。并且數(shù)據(jù)顯示，患者參加團(tuán)體干預(yù)頻次數(shù)越多，其服藥依從性更好，能更客觀地評(píng)估不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，（x2=33.82，P＜0.01；x2=13.96，P＜0.01）。結(jié)論在耐多藥肺結(jié)核患者的治療過(guò)程中，堅(jiān)持參加團(tuán)體干預(yù)對(duì)改善耐多藥結(jié)核病的預(yù)后、提高治愈率有促進(jìn)作用。

耐多藥肺結(jié)核；治療效果；團(tuán)體干預(yù)

根據(jù)WHO估算，我國(guó)結(jié)核病年發(fā)病患者例數(shù)僅次于印度和印度尼西亞，居世界第三位[1]。2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告結(jié)果顯示，我國(guó)肺結(jié)核患者中耐多藥率為6.8%[2]。耐多藥肺結(jié)核患者的治療不同于一般的肺結(jié)核，其療程長(zhǎng)達(dá)24個(gè)月甚至更長(zhǎng)，治療難度大，一旦治療失敗將會(huì)引起更大的公共衛(wèi)生問(wèn)題[3]，可能成為更為難治和復(fù)雜的廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR-TB）。目前XDR-TB的診斷與發(fā)現(xiàn)手段遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需要，治療效果差、治療費(fèi)用極其昂貴、死亡率高[4]。因此，提高耐多藥結(jié)核病患者的治療效果，避免其發(fā)展為XDR-TB，是結(jié)核病防治中關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。但耐多藥患者依從性差，如何幫助耐多藥結(jié)核病患者改善依從性，提高治愈率，是臨床醫(yī)護(hù)人員面臨的挑戰(zhàn)。我們從2012年起開(kāi)展耐多藥結(jié)核病患者的團(tuán)體干預(yù)，經(jīng)歷近4年，干預(yù)125例患者?，F(xiàn)將干預(yù)過(guò)程和效果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2012年5月～2015年8月云南省結(jié)核病臨床治療中心治療的所有耐多藥肺結(jié)核患者125例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)Gene-xpert MTB/RIF和傳統(tǒng)藥敏實(shí)驗(yàn)，同時(shí)對(duì)異煙肼（H）、利福平（R）耐藥的結(jié)核病患者；②年齡≥18歲；③了解病情、意識(shí)清楚、愿意參加本次研究；④治療方案采取全球基金耐多藥結(jié)核病指導(dǎo)的化療方案；⑤可以進(jìn)行正常語(yǔ)言交流。

1.2 干預(yù)方法

團(tuán)體干預(yù)以小組活動(dòng)的形式進(jìn)行，活動(dòng)主題為“抗擊結(jié)核，我們?cè)谝黄稹?，針?duì)耐多藥結(jié)核病患者中存在的結(jié)核病知識(shí)匱乏、治療依從性差、生活方式不合理、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量低下、社會(huì)支持缺乏等問(wèn)題將團(tuán)體干預(yù)分為：①面對(duì)結(jié)核，您準(zhǔn)備好了嗎？②感染控制篇；③科學(xué)治療篇；④不良反應(yīng)篇；⑤科學(xué)飲食篇。將醫(yī)護(hù)人員、同伴、患者組成團(tuán)隊(duì)；根據(jù)不同的活動(dòng)內(nèi)容，設(shè)計(jì)相應(yīng)的道具。通過(guò)自我介紹、病情回顧、經(jīng)驗(yàn)分享、分組討論、治愈患者激勵(lì)、同伴回訪的方式開(kāi)展小組活動(dòng)。小組活動(dòng)在室外開(kāi)展，每2周1次，每次60～90 min；患者在住院期間（平均住院34天，最短27天，最長(zhǎng)52天），至少參加1次小組活動(dòng)；出院后不定期（1次/1～2月）參加團(tuán)體干預(yù)活動(dòng)。提前2～3d天通過(guò)醫(yī)護(hù)人員、同伴、QQ群通知、在門診及病區(qū)張貼活動(dòng)公告，活動(dòng)當(dāng)日醫(yī)護(hù)人員巡視病房，再次通知患者參加；出院患者復(fù)查安排在耐藥結(jié)核病病房，由耐藥病房醫(yī)務(wù)人員通知。每次為參加活動(dòng)患者提供小毛巾、藥盒、飯盒、水杯等紀(jì)念品。

1.3 研究的變量

本研究是縱向研究。收集的資料包括4部分，（1）患者的社會(huì)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、收入情況等；（2）患者的疾病相關(guān)資料，包括結(jié)核病病程，耐藥病程及用藥；（3）參與干預(yù)活動(dòng)情況，包括參加活動(dòng)的頻次及參與內(nèi)容；（4）治療效果，包括痰涂片、痰培養(yǎng)結(jié)果，服藥依從性情況（患者每個(gè)月復(fù)查時(shí)填寫，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)其剩余藥量核實(shí)真實(shí)性）。

1.4 資料收集

通過(guò)電話隨訪、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和記錄實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果獲得相應(yīng)資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用Excel2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)療程和痰培養(yǎng)結(jié)果，將轉(zhuǎn)歸情況分為3類：治療成功（包括治愈和完成治療）、治療中（療程未到，尚在治療過(guò)程中）、未治療成功（包括死亡、失敗、丟失、其他）進(jìn)行分析[5]。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，多因素分析采用有序logistic回歸方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者社會(huì)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料

本次研究納入125例耐多藥肺結(jié)核患者，其中男性97例（77.6%），女性28例（22.4%），平均年齡（40±12.5）歲（18～71歲）；已婚87例（69.6%）；文化程度以中學(xué)和中專為主，有62例（49.6%）；職業(yè)以農(nóng)民為主，有60例（48%）；平均病程（以調(diào)查時(shí)間計(jì)算）（15.56±0.71）個(gè)月，最短1個(gè)月，最長(zhǎng)30個(gè)月（表1）。

表1 不同社會(huì)學(xué)特征MDR-TB患者治療轉(zhuǎn)歸的單因素分析

2.2 不同社會(huì)學(xué)特征患者治療轉(zhuǎn)歸分析

125例患者中，仍在治療中的57例，占45.6%；治療成功39例，占31.2%，治療失敗24例，占19.2%；死亡4例，占3.2；丟失1例，占0.8%。通過(guò)單因素分析，表明年齡、職業(yè)、婚姻狀況、團(tuán)體干預(yù)與治療轉(zhuǎn)歸差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=14.59，x2=17.41，x2=15.14，x2=25.47，P＜0.05）。未參加團(tuán)體干預(yù)的23例患者中，未治療成功13例，占56.5%；隨著參加團(tuán)體干預(yù)的頻次增加，治愈例數(shù)明顯改變，堅(jiān)持治療的例數(shù)增加，未治療成功人數(shù)明顯降低，可以看出，團(tuán)體干預(yù)對(duì)改善耐多藥結(jié)核病的預(yù)后、提高治愈率有促進(jìn)作用；而性別、文化程度、家庭收入、距離醫(yī)院路程與疾病轉(zhuǎn)歸不相關(guān)（表1）。

2.3 有序logistic回歸分析

將疾病轉(zhuǎn)歸情況分為治療成功、治療中、未治療成功作為因變量，以年齡、性別、受教育程度、經(jīng)濟(jì)收入、參與團(tuán)體干預(yù)頻次數(shù)作為自變量，分別納入回歸模型，進(jìn)行有序logistic回歸分析。模型似然比檢驗(yàn)顯示logistic回歸有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=189.912，P=0.000）。變量賦值見(jiàn)表2。

有序logistic回歸結(jié)果顯示：團(tuán)體干預(yù)頻次、性別是耐多藥肺結(jié)核轉(zhuǎn)歸的主要影響因素；未參加團(tuán)體干預(yù)的患者，其未治療成功的概率是參加過(guò)4次及以上團(tuán)體干預(yù)的患者的4.31倍（OR=4.31，95%CI=3.67～74.81）（表3）。

表2 多因素回歸變量賦值表

表3 影響耐多藥肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)歸的多因素logistic回歸分析

2.4 團(tuán)體干預(yù)對(duì)耐多藥患者服藥依從性影響的分析

對(duì)125例耐多藥肺結(jié)核患者參與團(tuán)體干預(yù)的次數(shù)和治療期間的服藥依從性進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)患者參加團(tuán)體干預(yù)頻次數(shù)越多，其服藥依從性越好（表4），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（過(guò)去一個(gè)月里是否忘記服藥x2=22.8，P＜0.01；過(guò)去一個(gè)月里漏服藥情況：（x2=33.82，P＜0.01）。

表4 團(tuán)體干預(yù)對(duì)125例耐多藥結(jié)核病患者服藥依從性的影響

2.5 團(tuán)體干預(yù)對(duì)耐多藥患者治療意愿影響的分析

接受團(tuán)體干預(yù)的次數(shù)越多的患者，對(duì)不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)和處理更為理性，能更客觀地評(píng)估不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，堅(jiān)持完成治療的意愿更高（不良反應(yīng)是否嚴(yán)重：x2=13.96， P＜0.01；對(duì)于是否愿意堅(jiān)持治療：x2=29.76，P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5），可以看出，參與團(tuán)體干預(yù)次數(shù)多的患者愿意堅(jiān)持治療的意愿增強(qiáng)。而參加團(tuán)體干預(yù)與是否出不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=5.405，P＞0.05）。

表5 團(tuán)體干預(yù)對(duì)125例耐多藥結(jié)核病患者治療意愿的影響

3 討 論

3.1 團(tuán)體干預(yù)提高了耐多藥結(jié)核患者的治療效果

3.1.1 團(tuán)體干預(yù)能改善耐多藥結(jié)核患者的依從性：在耐多藥肺結(jié)核患者診治過(guò)程中，如何改善耐多藥結(jié)核患者治療的依從性以提高耐多藥肺結(jié)核病的治愈率不容忽視。以往研究表明，耐多藥結(jié)核病患者的治療療程更長(zhǎng)、藥物更復(fù)雜、藥物不良反應(yīng)更易出現(xiàn)，以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題等多種因素導(dǎo)致許多耐多藥結(jié)核病患者未遵從醫(yī)囑、未堅(jiān)持規(guī)律與全程服藥，直接影響治療效果[6]。本次研究中，參加團(tuán)體干預(yù)與是否出現(xiàn)不良反應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但通過(guò)團(tuán)體干預(yù)，能促進(jìn)患者（特別是教育程度水平低的患者）了解結(jié)核病的相關(guān)知識(shí)，熟悉耐多藥結(jié)核病化療方案中常見(jiàn)不良反應(yīng)的癥狀和應(yīng)對(duì)策略，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理藥品不良反應(yīng)；通過(guò)良好生活方式的養(yǎng)成，提高對(duì)不良反應(yīng)的耐受；對(duì)不良反應(yīng)是否嚴(yán)重評(píng)判更為客觀，參加團(tuán)體干預(yù)與判定不良反應(yīng)是否嚴(yán)重有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，耐多藥肺結(jié)核患者認(rèn)識(shí)到規(guī)律服藥的重要性，主動(dòng)采用多種、實(shí)用的方式提醒自己避免漏服藥，參加團(tuán)體干預(yù)次數(shù)越多，患者在過(guò)去一個(gè)月里忘記服藥的情況越少，漏服藥的次數(shù)越少，依從性更好。

3.1.2 團(tuán)體干預(yù)可以提升治療信心：文獻(xiàn)報(bào)道，幫助患者建立完善社會(huì)支持系統(tǒng)和積極的應(yīng)對(duì)方式，能提高患者接受及完成治療的自覺(jué)性、信心和決心，從而改善耐多藥結(jié)核患者的預(yù)后[7]。本次研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)團(tuán)體干預(yù)，在特定團(tuán)體內(nèi)，患者通過(guò)觀察、學(xué)習(xí)、分享、激勵(lì)、認(rèn)識(shí)自我等方式，能觸及平時(shí)與家屬及醫(yī)務(wù)工作人員無(wú)法提及的話題，相互溝通治療過(guò)程中碰到的困難及內(nèi)心的恐懼，分享應(yīng)對(duì)威脅的措施，同時(shí)坦誠(chéng)的情緒表達(dá)減輕消除結(jié)核病患者的病恥感、孤獨(dú)感，不良情緒得到宣泄，從活動(dòng)中獲得認(rèn)同感、歸屬感、社會(huì)責(zé)任感，調(diào)整心態(tài)，堅(jiān)定治療信心，以積極的心態(tài)面對(duì)生活。隨著團(tuán)體干預(yù)次數(shù)增加，患者堅(jiān)持治療的意愿也明顯改善，治愈率提高。以往的研究也認(rèn)為，在耐多藥結(jié)核病患者的治療中，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予團(tuán)體心理干預(yù)，可以改善耐藥患者的心態(tài)，提高治療的依從性和療效[8]。

3.1.3 團(tuán)體干預(yù)可幫助患者客觀評(píng)估經(jīng)濟(jì)狀況，做出恰當(dāng)?shù)囊?guī)劃：耐多藥肺結(jié)核患者不能堅(jiān)持全程合理的抗結(jié)核治療原因，經(jīng)濟(jì)困難是主要因素[9]。本次研究中，經(jīng)濟(jì)收入對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸影響并不明顯，由于部分患者有全球基金提供藥物支持，同時(shí)相應(yīng)的政策對(duì)于耐多藥結(jié)核患者在經(jīng)濟(jì)上給予減免或補(bǔ)貼，可以部分緩解經(jīng)濟(jì)壓力，但并不能徹底消除患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過(guò)團(tuán)體干預(yù)，患者了解在治療過(guò)程中要面對(duì)的困難之一是經(jīng)濟(jì)困難，規(guī)劃好治療期間的財(cái)務(wù)支出、知道可以從哪些渠道獲得幫助，減輕經(jīng)濟(jì)壓力，盡量避免因經(jīng)濟(jì)困難導(dǎo)致治療終止。

3.2 堅(jiān)持參加團(tuán)體干預(yù)對(duì)保證治療效果的重要性

本研究結(jié)果表明，團(tuán)體干預(yù)需貫穿整個(gè)治療過(guò)程，患者通過(guò)不同主題的活動(dòng)，才能對(duì)結(jié)核病知識(shí)全面的認(rèn)知、選擇積極的應(yīng)對(duì)方式，改善治療的依從性，提升治療信心、降低和消除其它因素對(duì)治療轉(zhuǎn)歸的影響，對(duì)提高耐多藥肺結(jié)核的預(yù)后有積極的作用。

3.3 堅(jiān)持開(kāi)展團(tuán)體干預(yù)的挑戰(zhàn)

目前，團(tuán)體干預(yù)在艾滋病防控領(lǐng)域、吸毒人群干預(yù)等領(lǐng)域均有所應(yīng)用，在耐多藥肺結(jié)核治療領(lǐng)域應(yīng)用較少。對(duì)耐多藥結(jié)核病患者進(jìn)行有效的團(tuán)體干預(yù)，不僅需要對(duì)每一個(gè)主題做好策劃和組織，還需要干預(yù)者有豐富的結(jié)核病知識(shí)、良好的溝通技巧、組織能力、應(yīng)變能力、團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)及一定的心里輔導(dǎo)技巧。

在本次研究中，盡管在活動(dòng)前做了宣傳和動(dòng)員，仍有部分患者不認(rèn)同該方式，拒絕參與，可能與社會(huì)因素導(dǎo)致患者自我封閉有關(guān)，亦提示在耐多藥結(jié)核病群體中，對(duì)于新的形式還存在一個(gè)認(rèn)識(shí)和接受的過(guò)程，要改善這種局面，還有賴于加大宣傳力度，提高社會(huì)的關(guān)注。

[1] Word Health Organization.Global tuberculosis report 2015. Geneva:World Health Organization,2015,4,245.

[2] 全國(guó)第5次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組,全國(guó)第5次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查抽樣辦公室.2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告.中國(guó)防癆雜志,2012,34(8)485-508.

[3] 肖和平.耐多藥結(jié)核病化學(xué)治療指南.北京:人民衛(wèi)生出版社2010, 49-59.

[4] 唐神結(jié),肖和平.廣泛耐藥結(jié)核病的現(xiàn)狀與對(duì)策.中華醫(yī)學(xué)雜志,2011, 91(5):355-357.

[5] 中國(guó)防癆協(xié)會(huì).耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015).中國(guó)防癆雜志,2015,37(5):463-464.

[6] 陸芹診,袁松林,錢林美,等.健康信念模式教育對(duì)耐多藥結(jié)核病患者治療依從性的影響.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(20):57-59.

[7] 潘陳麗.耐多藥肺結(jié)核患者心理行為的質(zhì)性研究.護(hù)理學(xué)雜志,2015,30(5):38-42.

[8] 張俊琴.健康教育和心理護(hù)理相結(jié)合對(duì)提高耐多藥肺結(jié)核病人治療依從性的影響.全科護(hù)理,2012,10(4):982-984.

[9] 楊坤云,易恒仲,唐 志,等.78例耐多藥肺結(jié)核患者治療依從性分析.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2012,19(6):846-847.

本文編輯：王 琦

Effect of group intervention on the treatment of multi drug resistant pulmonary tuberculosis

YU Zhong-hui1,CHEn Jin-ou1,guo ya-nan1,niE gui-ying1,ZHang Wen1,liang tao2
(1.Yunnan Provincial Center for Disease Control and Prevention,Yunnan Kunming 650118,China; 2.School of nursing, Beijing Union Medical College,Beijing 100144,China)

ObjectiveTo investigate the effectiveness of group intervention on multi-drugs resistant pulmonary tuberculosis (MDR-TB) patients’ treatment outcomes.MethodsTo use the convenience sampling method, sampled 125 MDR-TB inpatients from Yunnan tuberculosis treatment center from May, 2012 to August, 2015. To intervene them with group activities, meanwhile, to collect the inpatients information about demographics, disease information, small group activity invention and treatment effects. We conduct univariate and multivariate analysis to search the prognosis factors of MDR-TB. The statistical significant level is 0.05.ResultsOf all 125 inpatients, 39 treatment success (31.2%), 57 still in treatment (45.6%), 29 (23.2%) treatment failure or default. The univariate show that patients’age, occupation, marriage, group intervention is the prognosis factors of MDR-TB. Multivariate analysis show that patients’ gender(male and female：Waldx2=5.248, P＜0.05,OR=-0.146，95%CI=0.152～-0.864), group intervention(0times and 4times: Waldx2=13.333, P＜0.01,OR=4.315, 95%CI=3.672～74.813) is the significant prognosis factors of MDR-TB. The research also shows that the patients whom received highly frequency of group intervention, whom have better medication compliance, to give us an objective way to assess the severity of adverse reactions(x2=33.82, P＜0.01; x2=13.96，P＜0.01).ConclusionThere is a significant improvement of the prognosis among MDR-TB patients and enhancement of the cure rate effectively after the group intervention.

Multi-drugs resistance tuberculosis (MDR-TB);Prognosis;Group intervention

R473.5

B

ISSN.2096-2479.2017.03.3.04

梁濤，Email：liangtaoy@126.com。

志謝：FHI360（美國(guó)家庭健康國(guó)際）及世界衛(wèi)生組織國(guó)際護(hù)士會(huì)對(duì)此本研究給予了大力幫助和支持！