1例糖尿病酮癥酸中毒突發(fā)心跳呼吸驟停的急救護(hù)理

張 亮

（南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

1例糖尿病酮癥酸中毒突發(fā)心跳呼吸驟停的急救護(hù)理

張 亮

（南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

糖尿病酮癥酸中毒；心跳呼吸驟停；急救護(hù)理

近年我國糖尿病患病率顯著升高，最新的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，2010年我國18歲以上成人糖尿病患病率為11.6%，糖尿病前期患病率為50.1%，我國目前糖尿病患者約占全球1/4[1]。糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic ketoacidosis，DKA）作為糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，具有較大危害性，如果不及時(shí)、不恰當(dāng)?shù)闹委?，腦水腫、永久性神經(jīng)損害和死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。多項(xiàng)研究證實(shí)老年DKA患者死亡率高[2]?，F(xiàn)將本院1例糖尿病酮癥酸中毒突發(fā)心跳呼吸驟停搶救成功的救治體會匯報(bào)如下。

1 臨床資料

患者，女性，28歲，因“突發(fā)呼之不應(yīng)，伴抽搐1 h”于2015年8月21號02:24由家屬送入院。入院時(shí)患者神志清，反應(yīng)淡漠且遲鈍，呼吸急促，口唇干燥，雙手爪型，Hr 125次/min，RR 34次/min，BP 120/82mmHg，T 36.4℃；入院前進(jìn)食、飲水即嘔吐，為胃內(nèi)容物，無畏寒發(fā)熱，無噴射樣嘔吐，近兩日有感冒發(fā)熱；既往四年前妊娠期間有測血糖高病史，產(chǎn)后多次測空腹及餐后血糖均正常，否認(rèn)其他病史，否認(rèn)相關(guān)家族性遺傳病史；入院時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H 6.807，PaCO2 16.9 mmHg，HCO3- 2.6 mmol/L，K+ 4.13 mmol/L，Na+ 125.7 mmol/L，Lac 1.8 mmol/L，Glu 39.0 mmol/L，血常規(guī)：WBC 36.7×109/L；尿常規(guī)酮體（++++），尿糖（++）；診斷為糖尿病酮癥酸中毒，2型糖尿病。

入院后經(jīng)常規(guī)胰島素持續(xù)治療、快速液體輸注、補(bǔ)堿、糾正電解質(zhì)紊亂、動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖等處理后；04:28患者突發(fā)神志不清，心電監(jiān)護(hù)示Hr下降至25次/min，立即予以胸外心臟按壓，氣管插管控制通氣，腎上腺素靜注，04:33患者心電監(jiān)護(hù)示患者恢復(fù)自主心律，78次/min，頸動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，尤其注意心電波形的變化；床邊備好搶救車；補(bǔ)堿糾酸；冰帽護(hù)腦；補(bǔ)液，多巴胺持續(xù)泵入，并根據(jù)患者血壓調(diào)整速度；留置胃管、尿管；05:25醫(yī)生護(hù)士共同護(hù)送患者至ICU住院；9月1號，患者血糖控制良好，生命體征穩(wěn)定，出院。

2 急救護(hù)理

2.1 DKA急救護(hù)理

開放兩條靜脈通路，一條遵醫(yī)囑進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療，另一條進(jìn)行快速補(bǔ)液、補(bǔ)堿、消炎、補(bǔ)鉀等，每小時(shí)測量患者指尖血糖，并根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素的速度；留置胃管，防止患者嘔吐致誤吸，并胃管內(nèi)注入溫開水，緩解酸中毒；注意補(bǔ)堿的速度及量，并每2 h復(fù)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，及時(shí)查看并匯報(bào)pH值及K+的變化情況；動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者心電波動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低鉀高鉀心電圖特征表現(xiàn)，并匯報(bào)醫(yī)生針對性處理。

對于酮癥酸中毒患者，應(yīng)立即快速輸液和用堿劑進(jìn)行治療。常用的堿性藥物是碳酸氫鈉溶液，邊治療邊觀察，逐步糾正酸中毒，是治療的原則；遵醫(yī)囑于血鉀正常，尿量＞40 ml/h或者血鉀低于正常時(shí)在治療初始胰島素治療時(shí)同時(shí)進(jìn)行補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀以10%氯化鉀為主，方式以靜脈滴注為主，可同時(shí)通過留置胃管進(jìn)行胃腸道補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀時(shí)一定要在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，并定期復(fù)測血鉀濃度，以免引起高血鉀。動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖、血酮體、血鉀、血?dú)夥治龅?根據(jù)血糖、血酮、電解質(zhì)變化,正確補(bǔ)充液體及時(shí)糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；密切觀察患者瞳孔變化；留置導(dǎo)尿管,觀察尿量、尿色的變化，精確統(tǒng)計(jì)尿量，為補(bǔ)液提供參考，同時(shí)根據(jù)其了解其腎功能的情況。

2.2 心肺復(fù)蘇急救

患者突發(fā)神志不清且心電監(jiān)護(hù)提示心率降至25次/min時(shí)，目擊者即管床護(hù)士，立即同時(shí)判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)及患者呼吸型態(tài)，判斷時(shí)間5～10 s，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即開始胸外心臟按壓，按壓深度5～6 cm，并同時(shí)呼救，值班醫(yī)生和當(dāng)班護(hù)理組長聽到呼救后，均10 s內(nèi)到達(dá)，同時(shí)護(hù)理組長推氣管插管車至床旁；值班醫(yī)生替換管床護(hù)士按壓并下達(dá)搶救用藥醫(yī)囑，腎上腺素1 mg，靜脈注射；當(dāng)班組長確認(rèn)患者氣道內(nèi)無分泌物及嘔吐物后開放氣道，“EC”手法固定簡易呼吸器，加壓給氧，10 L/min，按壓通氣比例30:2。通氣間歇遵醫(yī)囑調(diào)配好呼吸機(jī)各參數(shù)；管床護(hù)士重復(fù)醫(yī)生口頭醫(yī)囑（腎上腺素1 mg，靜脈注射）確認(rèn)無誤后執(zhí)行并記錄后在1 min內(nèi)準(zhǔn)備好插管用物；同時(shí)組長配合醫(yī)生完成氣管插管，氣管導(dǎo)管尖端距門齒距離為21 cm，聽診兩肺呼吸音對稱，接呼吸機(jī)控制通氣，接CO2分壓儀測得呼氣末CO2分壓為36 mmHg。護(hù)理組長與管床護(hù)士交換進(jìn)行胸外心臟按壓，按壓中斷時(shí)間＜10 s；直到5 min后心電監(jiān)護(hù)儀顯示患者出現(xiàn)自主心律，頸動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)。

2.3 復(fù)蘇后低溫治療護(hù)理

復(fù)蘇成功后遵醫(yī)囑第一時(shí)間持予以冰帽使用，并每小時(shí)測量患者肛溫。2015年新指南中提出所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷（即對語言指令缺乏有意義的反應(yīng)）的成年患者都應(yīng)采用目標(biāo)體溫管理，目標(biāo)溫度選定在32℃～36℃，并至少維持24 h。降溫期間持續(xù)動(dòng)態(tài)觀察血壓、脈搏、呼吸、意識、瞳孔等生命體征的變化并做好詳細(xì)記錄，尤其是注意觀察心電圖的變化。

3 收獲和體會

糖尿病酮癥酸中毒患者病情監(jiān)測中，除了要關(guān)注其臨床表現(xiàn)的變化外，還有動(dòng)態(tài)監(jiān)測其各種生化指標(biāo)，尤其是動(dòng)脈血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)，避免酸中毒的加重、電解質(zhì)紊亂的加劇，發(fā)生惡性心律失常、心臟驟停等。發(fā)生心跳呼吸驟停后，應(yīng)發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)行搶救，并分工明確，有條不紊，充分發(fā)揮每一個(gè)的作用，減少時(shí)間的浪費(fèi)。

搶救糖尿病酮癥酸中毒患者，除了注重病情的觀察外，還要加強(qiáng)患者及其家屬的健康教育，提高患者及其家屬的主觀能動(dòng)性，提升自我監(jiān)測的意識，改善預(yù)后，做好糖尿病一級預(yù)防。

參考文獻(xiàn)

[1] Xu Y,Wang L,He J,et al.2010 China Noncommunicable Disease Surveillance Group. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA,2013,310(9):948-959.

[2] 鄧 艷.健康教育在糖尿病護(hù)理中的作用[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,28(36):129-130.

本文編輯：張 鈺

R473.5

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ISSN.2096-2479.2017.18.145.02