經(jīng)尿道前列腺電切(TURP)術(shù)后尿管拔除方法的研究進(jìn)展

陳慕貞，方素萍，莫海妮

（廣西梧州市紅十字會醫(yī)院泌尿外科，廣西 梧州 543002）

?綜 述?

經(jīng)尿道前列腺電切(TURP)術(shù)后尿管拔除方法的研究進(jìn)展

陳慕貞，方素萍，莫海妮

（廣西梧州市紅十字會醫(yī)院泌尿外科，廣西 梧州 543002）

前列腺增生；電切術(shù)；留置尿管；拔管方法

前列腺增生癥患者術(shù)后常規(guī)留置三腔尿管，采用傳統(tǒng)方法拔管時，拔出的尿管頭端及水囊處常有血性物粘附，拔管后患者往往出現(xiàn)膀胱刺激癥狀、血尿、尿潴留等不良反應(yīng)。因此，如何改進(jìn)TURP術(shù)后尿管拔除方法，對減輕患者痛苦和促進(jìn)健康有重要意義。目前，對TURP術(shù)后尿管拔除方法有了深入的研究，現(xiàn)綜述如下。

1 拔管時間

TURP術(shù)后留置多長時間尿管，學(xué)者們的意見并不統(tǒng)一，但多數(shù)學(xué)者建議及早拔除留置尿管，也有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后第1天因術(shù)后尿道水腫未消除，拔管容易引起排尿困難與尿道狹窄。新一版國際泌尿外科標(biāo)準(zhǔn)教科書坎貝爾泌尿外科學(xué)（Cambell’Urology）推薦TURP術(shù)后3～5天拔除尿管[1]。鄭少波等[2]認(rèn)為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后24 h內(nèi)拔除尿管是可行的，可以減低尿路感染的風(fēng)險，這與LOURENCO[3]等和ALEMU[4]研究結(jié)果相一致。謝燕冰等[5]對99例患者于術(shù)后1～3天拔除尿管，與術(shù)后5～7天排除尿管進(jìn)行對照，結(jié)果顯示術(shù)后1～3天拔除尿管患者術(shù)后尿路感染、尿道狹窄、繼發(fā)性出血等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率及患者平均住院費用及住院日均低于術(shù)后5～7天拔除尿管患者。蔣玉梅等[6]研究顯示術(shù)后3天拔尿管者發(fā)生尿路感染為2%，而術(shù)后4～5天拔尿管者發(fā)生尿路感染的率為5%，表明術(shù)后3天常規(guī)拔除留置尿管比術(shù)后4～5天拔除尿管可顯著降低平均住院天數(shù)，降低拔尿管后尿路感染率，這與張正龍等[7]的研究結(jié)果一致。SHIH等[8]對300余例患者進(jìn)行回顧研究表明在TURP后78%的患者于5天內(nèi)出院，82%患者在3天內(nèi)拔除尿管。TURP術(shù)后并發(fā)癥包括出血、感染、尿道狹窄、尿潴留等，由于人體組織內(nèi)含水量達(dá)70%以上，TURP術(shù)中電切環(huán)溫度迅速升高，導(dǎo)致細(xì)胞破裂粉碎飛出組織，從而結(jié)痂。術(shù)中的出血點在適宜的溫度下（60～1000C），管腔封閉，血管組織形成血痂，出血停止，一般3天后達(dá)到結(jié)痂牢固而止血。但TURP仍存在一定的風(fēng)險，有手術(shù)死亡率（0.1%～0.3%）和手術(shù)并發(fā)癥（18%）[9]。

2 拔管方法

2.1 心理護(hù)理

拔管前評估患者心理狀態(tài)，因為患者一方面希望早日拔除尿管，另一方面又表現(xiàn)得焦慮和恐懼，存在特別復(fù)雜的心理，首先覺得開心，因為終于可以拔管了；同時又非常擔(dān)心是否能順利將尿管拔除，拔管時的疼痛及拔尿管后能不能正常排尿。因此要針對患者的心理，耐心解釋拔管方法、拔管過程中及拔管后可能出現(xiàn)的問題，該如何配合，使患者增加拔管后排尿信心，積極配合。

2.2 傳統(tǒng)的拔管方法

傳統(tǒng)的拔管方法是對患者拔管前進(jìn)行膀胱充盈訓(xùn)練，即鉗夾尿管，心肺功能好的患者鼓勵多喝水，有排尿感覺時放出尿液，排尿感覺不明顯者夾閉1～2 h放出尿液一次，反復(fù)2～3次，最后一次有尿意時不必放出尿液，抽空氣囊內(nèi)的液體，將尿管拔出，囑患者排尿[10]。采用傳統(tǒng)方法拔管時，因三腔氣囊導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)注入30～50 mL水，氣囊經(jīng)過幾天的注水充盈和尿液及生理鹽水的刺激，彈性和伸縮性下降，抽出氣囊內(nèi)液體后氣囊無法完全恢復(fù)原狀，粗糙不光滑，甚至表面形成皺褶[11]，拔除尿管時會前列腺窩及尿道粘膜的損傷，加重疼痛，而疼痛刺激引起大腦皮層興奮，排尿反射高級中樞受到干擾，抑制排尿反射，無法用自我意識控制排尿，不能進(jìn)行正常的排尿活動，導(dǎo)致排尿異常改變，會引起尿道括約肌松馳，出現(xiàn)尿失禁，也有可能引起膀胱括約肌痙攣，從而引起排尿困難及尿潴留[12]。而需要二次留置尿管的患者，也常常是因為患者在拔除尿管后排尿時原本已經(jīng)損傷的尿道粘膜受到尿液刺激，疼痛更加明顯，患者會懼怕排尿而導(dǎo)致排尿困難，拔管后重新留置尿管給患者造成巨大的精神及心理壓力，也增加了護(hù)士工作量及治療費用。

2.3 改進(jìn)方法

臨床醫(yī)護(hù)人員不斷探索一種舒適、安全、可減少患者在拔管后出現(xiàn)尿急、尿痛和血尿癥狀的拔管方法，以促進(jìn)患者的的早日康復(fù)。張景云等[13]將尿管夾閉，患者有排尿感覺時，用無菌注射器抽取開塞露60 mL，從導(dǎo)尿管注入膀胱內(nèi)，將導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)液體全部抽出，再往氣囊內(nèi)注水0.2～0.4 mL，指導(dǎo)患者排尿，讓氣囊導(dǎo)尿管隨尿液順勢排出。任曉艷等[14]用無菌液狀石臘油由尿管邊注入，轉(zhuǎn)動尿管緩慢拔出尿管，石臘油可使尿道粘膜充分潤滑，使尿管在退行過程中所受摩擦力減至最低。胡滿英[15]在拔管前不夾管，用250 mL生理鹽水行膀胱沖洗，如有液體自尿道口溢出則停止沖洗，再將導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)液體抽盡，協(xié)助患者取放松的體位，緩慢拔出尿管，此方法能有效減少尿道刺激程度，提高患者首次排尿成功率。羅伯明[16]的方法是在拔管時先將氣囊放盡，將尿管拔出3 cm，可使尿管開口在膀胱頸處，用注射器吸生理鹽水反復(fù)抽吸的方法沖洗膀胱，此方法可將膀胱底及氣囊周圍附著的血塊和組織壞死物沖洗干凈后再拔出尿管2～3 cm，用生理鹽水20～30 mL反復(fù)沖洗前列腺窩內(nèi)血塊和組織壞死物后再拔除尿管，可減少術(shù)后排尿困難。李冬梅等[10]在拔管前對患者進(jìn)行膀胱充盈訓(xùn)練，當(dāng)最后一次夾閉尿管患者有排尿感覺時消毒尿道外口，將鹽酸丁卡因膠漿從尿管邊液緩慢注入尿道，然后將尿管氣囊內(nèi)液體全部抽空，再往氣囊內(nèi)注入生理鹽水0.6～1.0 mL，指導(dǎo)患者排尿，讓尿管在患者自然排尿過程中順勢自行排出。鹽酸丁卡因膠漿具有潤滑和止痛雙重作用，起效快，黏膜表面麻醉1～3 min生效[17-18]，對皮膚黏膜無刺激性，使用方便，可直接局部涂抹，從尿管邊注入尿道能較好地粘附于尿道黏膜和尿管表面，使患者尿道黏膜有麻痹的感覺，同時有較好的潤滑作用，降低尿管通過尿道時的阻力，大大降低拔除尿管后不良反應(yīng)。楊彥等[19]研究了膀胱充盈程度對開始自主排尿時間及排尿后不適癥狀的影響，證實膀胱充盈200～300 mL拔除尿管可縮短導(dǎo)尿管拔出后排尿時間及降低排尿不適癥狀發(fā)生率。

3 拔管后的護(hù)理

無論采用傳統(tǒng)的拔管方法還是改進(jìn)的拔管方法，均應(yīng)對患者進(jìn)行全面細(xì)致的觀察護(hù)理。

（1）嚴(yán)密觀察排尿情況，注意有無排尿困難及尿失禁現(xiàn)象。告知患者出院后若出現(xiàn)排尿困難、

尿線細(xì)、或有尿失禁時應(yīng)到醫(yī)院請醫(yī)生行進(jìn)一步的診療。

（2）術(shù)后6周內(nèi)禁止坐硬物、騎自行車、摩托車等，以免壓迫、損傷前列腺窩，引起術(shù)后繼發(fā)性大出血，一旦發(fā)生出血及時到醫(yī)院處理。

4 結(jié) 語

良性前列腺增生是老年男性常見疾病，前列腺電切術(shù)的發(fā)展為良性前列腺增生患者提供了可靠的治療手段，但術(shù)后患者因尿管留置引起的不能自主排尿及排尿不適癥狀較常見。因此，如何改善術(shù)后不良癥狀發(fā)生率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量是臨床工作人員面臨的挑戰(zhàn)。以上從拔管時間，改進(jìn)的拔管方法兩個方面進(jìn)行了綜述。其中關(guān)于拔管時間，國內(nèi)研究結(jié)果較統(tǒng)一，即術(shù)后生命體征平穩(wěn)、膀胱沖洗液為淡紅色或清亮，無血塊和組織碎塊即可拔出。關(guān)于拔管方法，多數(shù)研究者認(rèn)為抽凈氣囊內(nèi)液體后再回注0.2～1.0 mL生理鹽水，可使氣囊少量充盈，既可去除氣囊的懸吊作用，又可使氣囊保持光滑面，減輕拔管時尿管與尿道的剪切力，同時應(yīng)用一些具有潤滑及止痛作用的藥物，可減少尿道損傷、使患者疼痛減輕。另外，囑患者自行排尿更附合其生理和心理需求，可避免精神因素造成的疼痛和相應(yīng)摩擦損傷。此外，膀胱充盈程度對拔管后排尿影響方面的研究較少，有待進(jìn)一步規(guī)范的樣本實驗進(jìn)行完善。

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本文編輯：蘇日力嘎

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ISSN.2096-2479.2017.12.190.02

陳慕貞，女，主管護(hù)師，本科