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    慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展

    2017-04-01 08:52:15
    關(guān)鍵詞:肺性興奮劑納洛酮

    陳 盈

    (四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院消毒供應(yīng)室,四川 內(nèi)江 641000)

    ·綜 述·

    慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展

    陳 盈

    (四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院消毒供應(yīng)室,四川 內(nèi)江 641000)

    肺性腦病是指由各種原因所致的氣道、肺、胸疾病引起高碳酸血癥和缺氧所致的,以神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主要表現(xiàn)的綜合病征。肺性腦病的發(fā)病率和死亡率都很高。肺性腦病是慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)主要并發(fā)癥和死亡原因之一,屬于呼吸科的危重癥,如能及時得到治療,死亡率明顯下降。AECOPD合并肺性腦病的治療原則包括抗感染、呼吸支持、呼吸興奮劑、中樞興奮劑等,本文就國內(nèi)外治療此類疾病的治療方案做一簡單綜述,以期能對臨床有指導(dǎo)作用。

    慢性阻塞性肺疾病(COPD);肺性腦??;發(fā)病機(jī)制;治療原則;酸中毒;呼吸興奮劑;納洛酮

    肺性腦病(pulmonary encephalopathy)是指因氣道、肺、胸疾病引起CO2潴留和缺氧所致的,以神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主要表現(xiàn)的綜合病征,又稱“CO2麻醉”。主要表現(xiàn)為:頭暈頭痛、煩躁不安、言語不清、精神錯亂、撲翼樣震顫、嗜睡、昏迷、呼吸抑制等。肺性腦病是慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的主要并發(fā)癥和死亡原因之一[1]。慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病是呼吸科的危重癥,死亡率高,如果能及時得到治療,死亡率明顯下降[2]。本文就慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病的治療方法作一簡單綜述。

    1 發(fā)病機(jī)制

    慢性阻塞性肺疾病急性加重期所致的肺性腦病發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明,但目前認(rèn)為低氧血癥、CO2潴留、酸中毒三個因素共同損傷腦血管和腦細(xì)胞是最根本的發(fā)病機(jī)制。此外,有文獻(xiàn)報道,肺性腦病的發(fā)生與電解質(zhì)紊亂有關(guān),部分肺性腦病患者有不同程度的低氯、低鈉血癥,經(jīng)抗感染、糾正缺氧等治療后,電解質(zhì)恢復(fù)正常后,神經(jīng)精神癥狀明顯好轉(zhuǎn)[3-4]。

    2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    患者有長期COPD病史,各種誘因使慢性阻塞性肺疾病加重,患者缺氧和CO2潴留,出現(xiàn)一系列的精神癥狀,并排除其他原因所致的神經(jīng)精神疾病,結(jié)合輔助檢查,予以診斷。患者符合1997年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)和1980年我國制定的肺性腦病診斷和臨床分級標(biāo)準(zhǔn)[5]。輕型:意識恍惚、嗜睡、多語而無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征;中型:昏睡、半昏迷、譫妄、肌肉輕度抽動,對各種反應(yīng)遲鈍,瞳孔對光反射遲鈍;重型:昏迷,對各種刺激無反應(yīng)。

    3 治療原則

    根據(jù)患者入院時的病情及病理生理變化的不同階段,結(jié)合輔助檢查,慢性阻塞性肺疾病急性加重期,輔檢提示缺氧伴CO2潴留,臨床表現(xiàn)有神經(jīng)精神癥狀,可以確診為慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病。采取綜合性的措施制定治療方案。

    3.1 積極改善通氣

    COPD 并發(fā)呼吸衰竭患者能否及早催醒,保持呼吸道通暢和改善通氣是治療成敗的關(guān)鍵。入院后應(yīng)立即吸氧,糾正低氧血癥和二氧化碳潴留。AECOPD吸氧應(yīng)給予持續(xù)低流量吸氧[6],療效確切,若吸氧濃度過高,會加重CO2潴留。對于入院時缺氧較嚴(yán)重者或者經(jīng)吸氧效果不好者,應(yīng)立即給予無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)機(jī)械通氣(NPPV),能迅速糾正缺氧和CO2潴留,降低肺性腦病的死亡率。但有意識障礙的患者,無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)是禁忌癥,采用雙水平氣道內(nèi)正壓通氣(BiPAP)進(jìn)行呼吸支持,療效已得肯定,應(yīng)及早使用[7]。

    3.2 控制感染

    呼吸道感染是慢性阻塞性肺疾病及肺性腦病最常見的誘因,在入院時,有感染征象的患者應(yīng)立即憑經(jīng)驗使用抗生素,常使用廣譜高效的抗菌藥物,如第三代頭孢菌素、奎偌酮類抗生素,隨后可根據(jù)痰菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗的結(jié)果,再決定是否調(diào)整抗感染方案。當(dāng)一種敏感抗生素療效不佳時,可根據(jù)藥敏試驗選擇控制不同菌種的二種以上抗生素聯(lián)合用藥,并以靜脈給藥為宜。

    3.3 呼吸興奮劑

    AECOPD的患者,機(jī)體缺氧和酸中毒,呼吸肌收縮乏力,加之氣道阻力增加,呼吸肌容易疲勞。在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓輔助通氣時,靜脈給予一定劑量的呼吸肌興奮劑,比如尼可剎米、洛貝林等藥物,通過興奮呼吸中樞及外周化學(xué)感受器??稍黾踊颊吆粑l率及潮氣量,提高肺通氣量,促進(jìn)CO2的排出,并有改善患者中樞神經(jīng)興奮和神志的作用,可有效改善患者癥狀,但是呼吸興奮劑的使用可以加重氧耗并引起呼吸肌疲勞加重,故不宜長期單獨(dú)使用。韓小彤[8]采用BiPAP聯(lián)合呼吸興奮劑治療肺性腦病,與基礎(chǔ)治療組相對照,得出結(jié)論:無創(chuàng)雙水平正壓通氣聯(lián)合呼吸興奮劑治療可以有效改善COPD合并肺性腦病患者的高碳酸血癥,明顯縮短意識恢復(fù)的時間,提高無創(chuàng)通氣的治療效果.并可以降低其插管率。

    3.4 中樞性醒腦劑的使用

    COPD合并肺性腦病的患者均有不同程度的意識障礙,因此在改善通氣、抗感染、呼吸興奮劑的基礎(chǔ)上,加用中樞性醒腦劑能有效促進(jìn)患者蘇醒。納洛酮是阿片受體拮抗劑,有興奮中樞神經(jīng)、興奮呼吸肌的作用,能減輕腦組織缺氧及腦水腫,逆轉(zhuǎn)腦缺氧所致的神經(jīng)功能障礙和繼發(fā)性腦損傷,療效確切。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用微量泵持續(xù)輸入納洛酮治療COPD并發(fā)肺性腦病療效好,值得臨床推廣應(yīng)[9]。納洛酮聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)可有效降低呼吸肌負(fù)荷從而緩解呼吸肌疲勞,增加肺泡通氣量,促進(jìn)預(yù)后。納洛酮能興奮中樞,促進(jìn)患者咳痰及呼吸,與呼吸興奮劑聯(lián)合使用,具有協(xié)同作用,較單用納洛酮效果好,值得臨床推廣[10]。

    3.5 糖皮質(zhì)激素在肺性腦病中的使用

    AECOPD合并肺性腦病時,病情嚴(yán)重者可適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素能達(dá)到抗炎、抗休克、抗過敏的作用,能有效減輕缺氧和CO2潴留對腦細(xì)胞的損傷。同時,糖皮質(zhì)激素能減少支氣管炎癥介質(zhì)的釋放,緩解支氣管痙攣,增強(qiáng)支氣管激動劑的敏感性,療效確切。有文獻(xiàn)報道,慢性阻塞性疾病合并肺性腦病在基礎(chǔ)治療上加入短療程糖皮質(zhì)激素,可提高搶救成功率,縮短病程,減少住院時間[11]。聯(lián)合納洛酮能有效縮短神志改善的顯效時間,副作用發(fā)生率較低。

    3.6 脫水劑在肺性腦病中的使用

    患者缺氧和酸中毒,腦細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留,腦細(xì)胞水腫,加之腦內(nèi)血管通透性增加,顱內(nèi)壓增加,神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。甘露醇、呋塞米等脫水劑能降低顱內(nèi)壓,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),降低病死率。王劭晟等[12]使用納洛酮聯(lián)合甘露醇治療肺性腦病30例觀察,療效明顯好于對照組,綜合治療的基礎(chǔ)上,及早應(yīng)用納洛酮與甘露醇改善腦缺氧與腦水腫。在用甘露醇治療的過程中要注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

    3.7 糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡

    單純的呼吸性酸中毒通氣改善后,即可糾正,不宜補(bǔ)堿。患者缺氧嚴(yán)重時,易造成呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒,在呼吸機(jī)輔助通氣后、糾正電解質(zhì)紊亂和其他治療后,酸中毒仍不能改善時宜積極糾正代酸,可以少量補(bǔ)堿。呼酸合并代堿時,當(dāng)pH>7.5且PaCO2<60mmHg時,可用碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺(醋氮酰胺),促進(jìn)腎臟排出碳酸氫根,糾正代謝性堿中毒。少數(shù)患者并發(fā)三重酸堿失衡時難以糾正,病情兇險,病死率高,應(yīng)嚴(yán)密觀察患者,力爭及早發(fā)現(xiàn)三重酸堿失衡,指導(dǎo)臨床治療[13]?;颊咚嶂卸尽⒀a(bǔ)液不當(dāng)、脫水劑使用不當(dāng),均會造成水電解質(zhì)的紊亂,應(yīng)注意嚴(yán)密觀察,結(jié)合輔檢,有異常時及時糾正,能降低肺性腦病的死亡率。

    3.8 抗凝治療

    國內(nèi)外對于肺性腦病使用抗凝劑的研究不多,治療尚有爭議。慢性阻塞性肺疾病的患者,機(jī)體長期缺氧,紅細(xì)胞增多,血液粘稠度高。在抗感染、輔助通氣、肺腦合劑等治療的基礎(chǔ)上,適當(dāng)加用少量低分子肝素,能有效改善腦循環(huán)、降低血液粘稠度、預(yù)防DIC的發(fā)生,低分子肝素與其它治療方案一起綜合治療肺性腦病,療效較好[14]。

    3.9 腦活素治療肺性腦病

    腦活素是將純化豬腦蛋白用生物技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化的酶學(xué)降解法制造的一種肽制劑。大鼠實驗表明腦活素可通過血腦屏障,改善腦代謝,抑制缺氧缺血引起的神經(jīng)細(xì)胞凋亡,較好地改善腦功能。近年來廣泛運(yùn)用于缺血性腦病如新生兒缺氧醒腦病、腦梗塞。張麗萍等[15]在基礎(chǔ)治療上加用腦活素治療COPD合并肺性腦病20例,對照組采用基礎(chǔ)治療,經(jīng)治療后,治療組在縮短病程,改善患者的精神、神經(jīng)癥狀方面效果顯著。

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    ISSN.2095-8803.2017.21.006.02

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