手術(shù)室患者快速康復(fù)實(shí)施細(xì)則探討

夏述燕，余云紅，劉 洋，趙體玉

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院手術(shù)室，湖北 武漢 430030）

手術(shù)室患者快速康復(fù)實(shí)施細(xì)則探討

夏述燕，余云紅，劉 洋，趙體玉

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院手術(shù)室，湖北 武漢 430030）

目的 探討“快速康復(fù)技術(shù)”在手術(shù)室患者中的實(shí)施細(xì)則。方法 通過預(yù)防低體溫，進(jìn)行有效的體位管理、壓瘡管理，術(shù)中采取“目標(biāo)導(dǎo)向型補(bǔ)液”措施，預(yù)防深靜脈血栓形成。結(jié)果 通過一系列措施的實(shí)施，可大大加快病人的術(shù)后康復(fù)，減少患者的手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論 “快速康復(fù)技術(shù)”在手術(shù)室患者中具有較廣闊的實(shí)施空間，值得推廣及應(yīng)用。

快速康復(fù)技術(shù)；手術(shù)；實(shí)施細(xì)則

“快速康復(fù)外科”是丹麥的Kehlet首先提出的，它是指在圍手術(shù)期實(shí)施各種有效的方法來減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者的康復(fù)[1]。手術(shù)室是實(shí)施快速康復(fù)的重要場(chǎng)所，通過預(yù)防低體溫，進(jìn)行有效的體位管理、壓瘡管理，術(shù)中采取“目標(biāo)導(dǎo)向型補(bǔ)液”措施，預(yù)防深靜脈血栓形成，可大大加快患者的術(shù)后康復(fù)。我院手術(shù)室自2017年1月對(duì)手術(shù)患者實(shí)施快速康復(fù)技術(shù)以來，取得了一定成效，現(xiàn)探討如下。

1 實(shí)施細(xì)則

1.1 預(yù)防低體溫

于術(shù)前1 h開啟空調(diào)，使術(shù)中室溫控制在22℃～25℃之間，相對(duì)濕度為50%～60%，預(yù)防機(jī)體散熱導(dǎo)致低體溫[2]。術(shù)前、轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意蓋被保暖；冬季適當(dāng)增加蓋被。遵醫(yī)囑術(shù)前應(yīng)用氨基酸，增加患者術(shù)中的產(chǎn)熱效應(yīng)。器械護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)師消毒鋪巾，盡可能縮短消毒時(shí)間，減少不必要的肢體裸露。手術(shù)前選擇合適型號(hào)的口咽溫、肛溫探頭，連接電源，檢查機(jī)器的性能是否完好，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告檢修。正確插入口咽溫或肛溫探頭，操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷患者的口咽及肛門。術(shù)中使用溫毯儀協(xié)助患者保溫。術(shù)中需要大量靜脈輸液、輸血的手術(shù)，所需的晶體液、膠體液、沖洗液需取于37℃恒溫箱內(nèi)[3]；輸注新鮮全血和成分血前采用電子輸血加溫儀加溫，嚴(yán)格控制輸注血制品的溫度，使其不超過37℃，以免對(duì)血細(xì)胞造成破壞。術(shù)中加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)和記錄，每30 min記錄和監(jiān)測(cè)體溫一次；尤其對(duì)老年人及小兒手術(shù)患者，監(jiān)測(cè)體溫尤為重要；如果發(fā)現(xiàn)體溫下降，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的升溫措施。術(shù)中加強(qiáng)手術(shù)野以外部位的覆蓋，避免不必要的暴露。手術(shù)結(jié)束，及時(shí)撤去已潮濕的敷料，擦干皮膚，穿上衣褲，蓋好被子，減少散熱。轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意蓋被保暖，冬季適當(dāng)增加蓋被。

1.2 有效的體位管理

體位安置應(yīng)充分暴露手術(shù)部位，保證手術(shù)患者呼吸和循環(huán)通暢，使病人感到舒適和安全；為防止血管、神經(jīng)受壓和肌肉扭傷，肢體托墊應(yīng)妥當(dāng)安置，選擇能分散身體各部位壓力的手術(shù)床墊及不同規(guī)格的凝膠墊、減壓裝置。體位枕大小合適，柔軟適中，合理放置支撐物和襯墊物，調(diào)節(jié)手術(shù)床，使床面和患者的身體全方位接觸，移動(dòng)患者時(shí)可提起床上的中單，以免拽拉患者形成剪切力[4]。體位安置后評(píng)價(jià)皮膚是否受壓，是否保持良好的肢體功能位，維持良好的呼吸、循環(huán)功能。仰臥位時(shí)采取標(biāo)準(zhǔn)曲線仰臥位，不同術(shù)式雙臂有不同安置方法，病人的雙上肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)高于近端關(guān)節(jié)，手臂外展不超過90°，防止臂叢神經(jīng)的損傷。俯臥位防止頜面部受壓，注意維持良好的呼吸和循環(huán)功能，不要過度壓迫胸腹部, 妨礙膈肌活動(dòng)和壓迫主動(dòng)脈乃至下腔靜脈。截石位時(shí)患者雙腿分開角度盡量不要超過90°，腿部置于截石位架時(shí)避免腓總神經(jīng)受壓。在不影響手術(shù)醫(yī)生操作的前提下，每小時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)床左傾或右傾、頭高足低位或頭低足高位約10°～15°。器械護(hù)士及時(shí)收回手術(shù)器械，勿將器械放置于患者身上。

1.3 有效的壓瘡管理

巡回護(hù)士核對(duì)患者的手術(shù)相關(guān)信息后，觀察全身皮膚濕度、彈性，有無皮疹、壓傷等。如有壓瘡發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的防護(hù)措施，必要時(shí)在手術(shù)受壓部位粘貼減壓敷料。術(shù)前消毒鋪巾時(shí)選用無菌切口膜保護(hù)好切口，避免手術(shù)野沖洗液外溢，使手術(shù)床干燥。術(shù)中觀察患者是否有剪切力，如有潮濕、受壓等應(yīng)及時(shí)處理，術(shù)中觀察患者血氧飽和度、血糖值、低血壓時(shí)間等，采取適時(shí)的體位變換。手術(shù)中巡回護(hù)士仔細(xì)評(píng)估填寫術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表各項(xiàng)目，評(píng)價(jià)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)程度。術(shù)中提醒手術(shù)者不要倚靠在患者身上，防止不當(dāng)?shù)牟僮髯藙?shì)壓迫患者局部組織，造成組織損傷。器械護(hù)士及時(shí)收回手術(shù)器械，勿將器械放置于患者身上。

1.4 目標(biāo)導(dǎo)向型補(bǔ)液

采用“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”策略，避免組織水腫及血管負(fù)荷過重。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療即建立血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（心排出量、每搏量、每搏量變異度、脈壓變異度、收縮壓變異度）后，根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)液，以1～2 ml/(kg·h)平衡晶體液為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)復(fù)雜性手術(shù)需要精準(zhǔn)補(bǔ)液。遵循補(bǔ)液順序：先晶后膠，見尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)液方案：中小手術(shù)可遵循“標(biāo)準(zhǔn)方案”補(bǔ)充平衡晶體液，即生理需要量+麻醉后血管擴(kuò)張量+液體再分布量+術(shù)前液體喪失量，基礎(chǔ)量為1～2 ml/(kg·h)，給予1～2 L的補(bǔ)充劑量；術(shù)中失血量可按1：1補(bǔ)充血制品和晶體液、膠體液。監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率和呼吸頻率，據(jù)此評(píng)估患者的麻醉深度和容量狀況，評(píng)估心血管功能和血管容量的匹配；每搏量是判斷機(jī)體對(duì)補(bǔ)液的反應(yīng)性。當(dāng)調(diào)整體位至頭低腳高時(shí)，若每搏量增加10%～15%或更高，表明補(bǔ)液治療可以增加心排出量，故補(bǔ)充200 mL液體；如每搏量增加少于10%，則停止補(bǔ)液試驗(yàn)，給予基礎(chǔ)補(bǔ)液；計(jì)算患者的出入量，包括輸液、輸血、各種引流管路引流量、尿量是否平衡。老年患者、心肺腎功能異?；颊?，根據(jù)病情、體液缺失程度嚴(yán)格控制輸注的速度及輸注總量。

1.5 預(yù)防深靜脈血栓形成

下肢深靜脈血栓有很多高危因素，如下肢靜脈曲張、心功能不全、伴高血壓、糖尿病，患肢手術(shù)史、外傷史、惡性腫瘤等。對(duì)于這些高?；颊?，應(yīng)加強(qiáng)防范及觀察，監(jiān)測(cè)凝血酶原、促凝血時(shí)間等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。手術(shù)患者可在術(shù)中使用間歇性充氣加壓裝置。手術(shù)患者雙下肢穿適合的醫(yī)用抗血栓加壓彈力襪，適當(dāng)抬高手術(shù)患者患肢，使其略高于心臟水平位置，促進(jìn)靜脈回流，有效減輕疼痛及患肢水腫情況。盡量避免靜脈注射有血管刺激性的藥物，避免多次穿刺同一靜脈，減少血管內(nèi)膜損傷。炎癥反應(yīng)如出現(xiàn)在穿刺部位，需重新建立靜脈通道，盡量縮短扎止血帶的時(shí)間，減輕對(duì)遠(yuǎn)端血管的損害，防止微粒進(jìn)入靜脈通路。術(shù)中及時(shí)補(bǔ)充血容量、糾正脫水、改善血液的粘滯性。注意術(shù)中患肢保暖，防止冷刺激引起靜脈痙攣、血液瘀積。密切觀察患肢顏色、皮溫、腫脹、疼痛、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等，若發(fā)現(xiàn)患者低熱、下肢水腫等循環(huán)障礙，應(yīng)立即告知醫(yī)生進(jìn)行處理，同時(shí)注意神志、呼吸變化，如出現(xiàn)高熱、煩躁不安、咳嗽、心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難、進(jìn)行性血壓下降時(shí)，應(yīng)高度懷疑臟器栓塞，如肺栓塞或腦栓塞[5]。應(yīng)立即使患者平臥，避免翻動(dòng)頻繁，給予高濃度氧氣吸入，采取進(jìn)一步急救治療。術(shù)后每2 h測(cè)量小腿腫脹處及大腿中下1/3處肢體周徑，與健側(cè)周徑進(jìn)行比較，密切觀察手術(shù)區(qū)滲血情況。手術(shù)結(jié)束后引流管保持通暢，避免引流管堵塞而形成局部血腫增加局部壓迫。

2 討 論

總的來說，快速康復(fù)的外科理念并非一種單一模式，它是由很多不同的模式進(jìn)行合理的組合才能夠?qū)崿F(xiàn)的效果[6]。通過預(yù)防低體溫，進(jìn)行有效的體位管理、壓瘡管理，術(shù)中采取“目標(biāo)導(dǎo)向型補(bǔ)液”措施，預(yù)防深靜脈血栓形成等一系列措施的實(shí)施，大大加快病人的術(shù)后康復(fù)，減少患者的手術(shù)并發(fā)癥?！翱焖倏祻?fù)技術(shù)”對(duì)于手術(shù)室患者具有較廣闊的實(shí)施空間，值得推廣及應(yīng)用。

[1] 石小華.腹腔鏡胃腸外科手術(shù)患者的快速康復(fù)護(hù)理開展及效果分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2016,23(25):182-184.

[2] 侯玉娟,王 芳,張梅梅,等.快速康復(fù)理念在乳腺癌手術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2017,2(2):116-118.

[3] 孫梅林,丁 萍,張 靜,等.快速康復(fù)外科護(hù)理在后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)中的應(yīng)用觀察[J].護(hù)理研究,2016,30(5):1622-1625.

[4] 張秀平,張?zhí)m梅,任杰平.術(shù)中壓瘡護(hù)理單在手術(shù)室壓瘡高危病人護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2013,27(7):2237-2238.

[5] 吳玲玲,陳 勁,張木春,等.快速康復(fù)護(hù)理在預(yù)防股骨骨折術(shù)后深靜脈血栓形成中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2017,14(16):166-169.

[6] 張亞利.快速康復(fù)外科理念在手術(shù)室本護(hù)理中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2017,24(3):342-343.

R473.6

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ISSN.2096-2479.2017.46.192.02

本文編輯：劉欣悅