個案管理模式在體外循環(huán)心臟手術(shù)患者中的應(yīng)用

韋美愛，韋文葵，韋孟扣，韋 曼，譚媛宵

（廣西河池市金城江區(qū)人民醫(yī)院，廣西 河池 547000）

個案管理模式在體外循環(huán)心臟手術(shù)患者中的應(yīng)用

韋美愛，韋文葵，韋孟扣，韋 曼，譚媛宵

（廣西河池市金城江區(qū)人民醫(yī)院，廣西 河池 547000）

我院護理團隊對體外循環(huán)手術(shù)患者建立個案管理模式，即以個案管理護士為主導(dǎo)的多科多專業(yè)合作的綜合模式，在接受體外循環(huán)手術(shù)患者的每一個治療階段，個案管理護士根據(jù)不同階段的護理要求及職責進行“路徑式”的服務(wù)模式，為患者及家屬提供連續(xù)性、整體性、專業(yè)化和個性化的護理服務(wù)，旨在及時識別和消除患者風(fēng)險，確保護理安全，提高護理服務(wù)滿意度，促進患者康復(fù)。

個案管理；體外循環(huán)；護理

體外循環(huán)手術(shù)具有風(fēng)險高，對圍手術(shù)期護理要求精細度高等特點，患者術(shù)后康復(fù)情況與護士的護理水平密切相關(guān)[1]。個案管理作為靈活、系統(tǒng)、合作的一種新型管理性照護模式，集評估、計劃、服務(wù)、協(xié)調(diào)和監(jiān)控為一體[2]，正倍受著國內(nèi)、外各臨床護理工作領(lǐng)域?qū)W者們的關(guān)注，個案管理者對所關(guān)注的個案提供連續(xù)的支持和照顧[3]，更加切合“以病人為中心”的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)宗旨。我院對實施體外循環(huán)手術(shù)患者采用多科多專業(yè)合作的個案管理模式進行照護和管理，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月～2016年12月我院收治的行體外循環(huán)手術(shù)患者17例作為研究對象，其中男6例，女11例，年齡3～58歲，年齡＜7歲7例，≥18歲10例，平均年齡（20.67±11.16）歲。病例手術(shù)情況：房間隔缺損修補2例，室間隔缺損修補5例，二尖瓣置換2例，三尖瓣成形2例，主動脈瓣置換1例，二尖瓣置換+主動脈瓣置換1例，主動脈瓣置換+三尖瓣成形+卵圓孔修補1例，主動脈瓣置換+三尖瓣成形1例，心包松解1例，二尖瓣置換+三尖瓣成形1例。17例患者均在體外循環(huán)下行進行手術(shù)，體外循環(huán)時間38～92 min。

1.2 個案管理方法

1.2.1 成立個案管理小組

由6名個案管理護士組成，小組所有成員為N2級或以上護士，均具備心胸外科、ICU的工作經(jīng)驗及熟知工作流程。由大外科護士長擔任組長，負責制訂計劃及團隊的管理，副組長由心胸外科護士長擔任，負責個案管理護士的培訓(xùn)及對患者進行全程的協(xié)調(diào)和隨訪，2名ICU護士負責術(shù)后危重期的管理，2名心胸外科護士負責術(shù)前指導(dǎo)及術(shù)后康復(fù)期管理。

1.2.2 個案管理小組工作方案

小組個案管理護士參與病例的術(shù)前討論，根據(jù)患者情況組織制定個性化管理方案，包括術(shù)前管理、術(shù)后ICU監(jiān)護管理、康復(fù)期管理及出院隨訪四個階段，每個階段由小組相應(yīng)的責任護士落實實施綜合性干預(yù)。

1.2.3 小組各成員職責

1.2.3.1 組長職責

負責組織擬定個案護理計劃，協(xié)調(diào)患者圍手術(shù)的護理管理工作，包括：①協(xié)助并參加病例討論，根據(jù)患者情況組織制定個案護理計劃，合理分配人力。②負責培訓(xùn)個案管理護士，督導(dǎo)各階段責任護士按計劃對個案實施干項。③總結(jié)分析個案管理實施過短中存在的缺陷和不足，督查責任護士落實整改，進行質(zhì)量持續(xù)改進；了解專科發(fā)展動態(tài)，并引導(dǎo)和培訓(xùn)護士；④組織落實患者出院追蹤隨訪，指導(dǎo)患者服用華法林及健康的生活方式等。

1.2.3.2 心胸外科責任護士職責

圍繞術(shù)前支持和術(shù)后康復(fù)支持進行。①術(shù)前全面評估患者，包括生理狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、是否存在感染、患者心理狀態(tài)及應(yīng)對能力、家庭社會支持等，并有針對性的指導(dǎo)和處置。②術(shù)前支持治療，包括遵醫(yī)囑合理使用抗生素、其他對癥支持如營養(yǎng)、預(yù)防感冒、改善患者術(shù)前缺氧癥狀、滿足患者術(shù)前的心理需求等。③指導(dǎo)患者術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練（包括深呼吸、有效咳嗽、縮唇呼吸、吹氣球訓(xùn)練等）及體能訓(xùn)練。④術(shù)后落實實施個案相關(guān)治療及護理，并根據(jù)患者病情及耐受情況引導(dǎo)病人早期進行呼吸功能鍛煉及體能訓(xùn)練，逐漸增加強度，過程循序漸進。

1.2.3.3 ICU?？谱o士職責

圍繞患者術(shù)后危重癥期護理工作進行。①獨立單間安置病人，同時多臺手術(shù)或無單間條件下盡量集中安置，并相對遠離同室感染患者。②生命體征及血流動力學(xué)監(jiān)測。③完成臨床治療及護理。④監(jiān)測和預(yù)防術(shù)后早期并發(fā)癥如換瓣者易并發(fā)房或室性心律失常，密切監(jiān)測心率；體外循環(huán)由于肝素化和凝血因子的破壞，術(shù)后易并發(fā)滲血或大出血（＞200 ml/h；＞1500 ml/24h）[4]，觀察縱隔、心包引流管的引流情況；定期擠壓引流管，保持引流通暢，防止心包堵塞。早期督促患者做抬高下肢、蹬腿運動等，預(yù)防下肢靜脈血栓；配合醫(yī)師積極維護心功能，防止低心排血量綜合征（心指數(shù)＜2.5 ml/m2）[4]發(fā)生；⑤經(jīng)歷麻醉、低溫、體外循環(huán)的患者尤其是年長患者，肺部經(jīng)缺血再灌注反應(yīng)，易出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫，加上氣管插管，氣道分泌物和氣道阻力增加[5]，因此肺部感染也是體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)癥之一，責任護士加強氣道管理，保持氣道通暢，術(shù)后盡早拔除氣管插管導(dǎo)管。

1.3 評價指標

①患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)；②患者對護理服務(wù)的滿意度評價，采用我院統(tǒng)一制定的出院患者滿意度調(diào)查表，包括醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、對患者關(guān)心程度、健康教育指導(dǎo)四個維度，每個維度占25分，總分100分，得分越高滿意度越好，患者出院時發(fā)放調(diào)查表，結(jié)果與心胸外科同期其他出院患者滿意度比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以“”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況

發(fā)生心律失常6例占35.29%，其中偶發(fā)室性早搏3例和房性早搏2例，患者無自覺癥狀，囑臥床休息，給予吸氧處理后消除；1例快速型房顫患者自覺胸悶、心悸，予以臥床休息、吸氧及遵醫(yī)囑使用胺碘酮對癥處理后轉(zhuǎn)律。發(fā)生肺部感染2例占11.76%，致病菌均為肺炎克雷伯菌，應(yīng)用抗生素后肺炎治愈。術(shù)后并發(fā)癥共計8例占47.05%，均能在早期及時識別并做了有效的應(yīng)對。

2.2 患者服務(wù)滿意度情況（見表1）

表1 體外循環(huán)心臟手術(shù)患者與心胸外科同期出院患者護理服務(wù)滿意度比較（，分）

組別 n 服務(wù)態(tài)度 技術(shù)水平 護患溝通 健康指導(dǎo) 總分體外循環(huán)患者 17 24.32±1.96 23.87±2.78 24.46±2.44 24.53±4.14 97.56±5.97其他患者 426 22.72±3.11 21.62±2.60 22.43±3.58 22.43±2.73 90.78±8..76 t 2.103 2.474 2.315 3.039 3.160 P 0.036 0.043 0.021 0.003 0.002

3 討 論

3.1 對體外循環(huán)心臟手術(shù)患者實施個案管理的意義

個案管理作為一種新型管理模式被引入國內(nèi)，其宗旨是為個案提供無縫隙、持續(xù)、高品質(zhì)的照護服務(wù)[6]。體外循環(huán)心臟手術(shù)存在步驟繁鎖、手術(shù)風(fēng)險大、術(shù)后護理精細度要求高等特點，需要多?？坪献?，須具備多?？凭C合知識的醫(yī)護團隊去共同協(xié)作完成，正是應(yīng)運了個案管理這一理念。我國尤其是大陸地區(qū)個案管理起步較晚，近年來開始運用在慢性病和癌癥方面[7]，我們嘗試著在?？祁I(lǐng)域內(nèi)引用，通過實施個案管理模式，為患者提供專業(yè)的、精細化的護理服務(wù)，各階段責任護士合理分工，各盡其責，共同協(xié)作完成患者圍手術(shù)期的管理，患者倍感受重視，遵醫(yī)行為好，滿意度高。表1顯示，體外循環(huán)心臟手術(shù)患者對護理服務(wù)滿意度明顯高于心胸外科同期出院患者；個案小組成員經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)及合理的分工，“路徑式”地為患者提供專業(yè)的、個性化的護理，同時我們建立了“以患者為中心”的相互協(xié)作，多專業(yè)合作的護理服務(wù)模式，并將推廣應(yīng)用于臨床其他護理領(lǐng)域；不同階段的個案管理護士按既定的計劃對患者落實實施無縫隙的觀察與護理，及時識別患者安全風(fēng)險，本組17例患者術(shù)后并發(fā)心律失常6例，肺部感染2例，均能早期識別并及時對癥處理，患者室早和房早消除，房顫轉(zhuǎn)律，肺炎治愈。有學(xué)者研究統(tǒng)計[8]，心律失常在瓣膜置換術(shù)后占74%，本組瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后心律失常發(fā)生率60%（17例患者有10例實施了瓣膜置換術(shù)，6例術(shù)后并發(fā)心律失常），17例患者出院后全部隨訪，術(shù)前癥狀改善或消除，3例需終生服用華法林抗凝治療的患者均能按要求服藥，所有患者均能正常應(yīng)對日常生活。

3.2 體外循環(huán)心臟手術(shù)患者臨床護理中存在的問題及對策

我院為縣級二級甲等綜合醫(yī)院，于2015年11月28日啟動開展體外循環(huán)心臟手術(shù)，在上級專家教授指導(dǎo)下共計開展了17例，病例少，臨床護理實踐不夠，護理經(jīng)驗不足。術(shù)后并發(fā)肺炎2例，年齡＜4歲的患兒1例，由于患兒哭鬧，術(shù)后三天極少喝水，不咳嗽，家屬不允許拍背和吸痰；1例為早期開展的術(shù)前管理中未重視呼吸功能訓(xùn)練，導(dǎo)致患者術(shù)后咳痰意愿差，經(jīng)過反復(fù)宣教，患者能夠配合，同時加強排痰，遵醫(yī)囑使用抗生素后肺炎治愈。提示我們在個案管理實施過程中，應(yīng)根據(jù)不同患者、不同階段患者所處的狀態(tài)完善其管理方案。

綜上所述，應(yīng)用個案管理模式對體外循環(huán)心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期進行管理，患者依從性好，術(shù)后風(fēng)險識別及時，患者對護理服務(wù)滿意度高。通過建立路徑式管理方案，個案小組成員合理分工，職責明確，在每個階段實施路徑式護理，最終改善患者的治療結(jié)局，促進患者康復(fù)。

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[4] 李 俊,楊 敏,張 伸.臨床外周灌注參數(shù)對心臟外科術(shù)后早期并發(fā)癥的預(yù)測意義[J].嶺南心血管病雜志,2016,5(22):566-568.

[5] 肖 娟,劉 梅,肖穎彬.體外循環(huán)心臟手術(shù)后肺損傷的防治策略[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2012,21(1):05-05.

[6] 林麗英,黎國洪.建構(gòu)腫瘤個案管理照護模式實務(wù)介紹[J].榮總護理,2013,30(1):53-58.

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本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.05.146.02