血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類(lèi)藥物對(duì)高血壓病合并腔隙性腦梗死患者腦血管反應(yīng)性的影響

任慧玲 劉俊艷

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類(lèi)藥物對(duì)高血壓病合并腔隙性腦梗死患者腦血管反應(yīng)性的影響

任慧玲 劉俊艷

目的 觀(guān)察ACEI類(lèi)藥物對(duì)腔隙性腦梗死患者腦血管反應(yīng)性(cerebral vascular reactivity,CVR)的影響及作用機(jī)制。方法 31例腔隙性腦梗死患者作為研究對(duì)象，37例年齡、性別匹配的單純高血壓病患者作為對(duì)照。所有被研究者以貝那普利干預(yù)3個(gè)月，并于干預(yù)治療前、療程結(jié)束后通過(guò)TCD以屏氣試驗(yàn)方法檢測(cè)血管反應(yīng)性(P<0.05)。通過(guò)Pearson積差分析BHI改善與血壓下降的相關(guān)性。結(jié)果 2組患者BHI值改善與血壓降低程度無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，說(shuō)明ACEI類(lèi)藥物對(duì)腦血液動(dòng)力學(xué)的影響?yīng)毩⒂谄浣祲鹤饔弥?，ACEI類(lèi)藥物具有神經(jīng)保護(hù)作用。結(jié)論ACEI類(lèi)藥物對(duì)于腔隙性腦梗死患者的腦血管調(diào)節(jié)能力具有改善作用，且這種作用與其降壓作用無(wú)關(guān)。

腦血管反應(yīng)性；血管緊張素抑制劑；經(jīng)顱多普勒超聲；腔隙性腦梗死

腦血管反應(yīng)性(cerebrovascular reactivity,CVR)，是指腦血管通過(guò)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的代償性擴(kuò)張或收縮(Bayliss效應(yīng))維持腦灌注流量恒定的能力，即腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力。對(duì)于慢性腦動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞性病變患者，其遠(yuǎn)端阻力血管由于經(jīng)歷了側(cè)支循環(huán)建立、血管代償性擴(kuò)張等長(zhǎng)期的代償過(guò)程，病變血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力在缺血事件發(fā)生時(shí)均已處于衰竭狀態(tài)[1]，需要維持更高的動(dòng)脈壓以保證腦灌注量。對(duì)于小血管病變患者腦血管調(diào)節(jié)能力如何，維持多高血壓水平以保證腦灌注量尚無(wú)研究報(bào)道?；诖?，設(shè)計(jì)本課題，研究合并腔隙性腦梗死的高血壓病患者血管調(diào)節(jié)能力改變以及ACEI類(lèi)藥物對(duì)腦血管反應(yīng)性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2013年1月至2014年1月在本院就診的病后2周的合并高血壓的腔隙性腦梗死患者31例為研究對(duì)象(腦梗死組)。入組標(biāo)準(zhǔn)：患者病史、體檢以及頭顱CT/MRI檢查證實(shí)腔隙性腦梗死，影像學(xué)證實(shí)病灶位于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域。隨機(jī)選取單純高血壓病患者37例作為對(duì)照(高血壓組)。2組患者入組前TCD檢查具有良好的聲窗。所有被研究患者常規(guī)監(jiān)測(cè)并記錄貝那普利干預(yù)治療前、后患者平均動(dòng)脈壓水平及雙側(cè)大腦中動(dòng)脈的平均血流速度(Vm)值(cm/s)和BHI(breath-holding index,BHI)值。該研究過(guò)程已得到我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)同意，并且經(jīng)過(guò)所有入選患者知曉后簽署同意書(shū)。2組患者一般臨床資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 藥物干預(yù)方法：所有研究組患者選擇長(zhǎng)效ACEI-貝那普利(洛汀新，北京諾華制藥有限公司生產(chǎn))，10mg/d，總療程3個(gè)月。試驗(yàn)前已口服ACEI類(lèi)降壓藥物者，經(jīng)2周洗脫期后進(jìn)入本試驗(yàn)。要求所有入組患者血壓控制在140/90mmHg水平以下，依此調(diào)節(jié)用藥劑量，盡量不合并用藥，以減少合并用藥的干預(yù)作用。如降壓效果不滿(mǎn)意可增加藥物劑量。

1.2.2 血管反應(yīng)性的TCD監(jiān)測(cè)方法:TCD采用德國(guó)DWI公司便攜式TR型TCD檢測(cè)儀，常規(guī)TCD檢測(cè)后進(jìn)入TCD軟件監(jiān)測(cè)腦血管反應(yīng)性。用Spencer頭架將2個(gè)雙深度2MHz探頭同時(shí)固定于受檢者雙側(cè)顳窗,于55～65mm深度檢測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈的血流速度和頻譜形態(tài),待圖像穩(wěn)定后行屏氣試驗(yàn)并連續(xù)記錄頻譜形態(tài)的變化。

1.2.3 屏氣試驗(yàn)的檢測(cè)方法：囑患者平靜呼吸后屏住呼吸，記錄屏氣前后雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度和屏氣時(shí)間；待流速恢復(fù)基礎(chǔ)狀態(tài)2～3min后,重復(fù)1次上述檢查，結(jié)果存儲(chǔ)于儀器硬盤(pán)并脫機(jī)分析。測(cè)量雙側(cè)MCA的血流參數(shù),包括最大流速(Vs)、平均流速(Vm)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)等,取2次測(cè)量值的平均值。屏氣時(shí)間<30s者不納入試驗(yàn)。以屏氣指數(shù)(breathholdindex,BHI)作為評(píng)價(jià)血管反應(yīng)性的指標(biāo)，BHI的計(jì)算方法：BHI=[(Vbh-Vr)/Vr]×100/T(S-1)[2]。其中Vbh是屏氣末最大平均流速,Vr是平靜呼吸時(shí)的平均流速,T為屏氣時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Pearson積差分析，分析被研究患者血管調(diào)節(jié)能力的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 2組患者藥物干預(yù)治療前、后血管反應(yīng)性變化比較 腦梗死組患者3個(gè)月藥物干預(yù)治療后：左右兩側(cè)BHI值分別為：1.45±0.33，1.47±0.32，顯著高于干預(yù)治療前雙側(cè)大腦中動(dòng)脈的BHI值(P<0.01)。而高血壓組患者3個(gè)月藥物干預(yù)后左右兩側(cè)大腦中動(dòng)脈的BHI值分別為：1.60±0.31，1.58±0.28，顯著高于藥物干預(yù)治療前(P<0.01)。2組治療前后Vm差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

注：與治療前比較，*P<0.05

2.2 2組患者血管調(diào)節(jié)能力的因素影響 以BHI值作為因變量、以降壓治療前后血壓下降值作為自變量，通過(guò)Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，腦梗死組患者血壓下降與BHI改變無(wú)相關(guān)性(左側(cè)：r=0.045，P=0.809；右側(cè)：r=0.0231，P=0.212)；而高血壓組患者血壓下降值與BHI改變也無(wú)相關(guān)性(左側(cè)r=0.034，P=0.842；右側(cè)r=0.015，P=0.928)。見(jiàn)表3。

表3 降壓前后血壓下降值與BHI改善值的Pearson相關(guān)分析

2.3 屏氣試驗(yàn)中2組治療后雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度變化趨勢(shì) 見(jiàn)圖1、2。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，2組患者經(jīng)ACEI降壓干預(yù)治療后BHI指數(shù)均有明顯改善，說(shuō)明ACEI降壓藥物對(duì)2組患者CVR均有改善作用。既往有觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為降壓能造成腦的低灌注不利于腦梗死的恢復(fù)，而從2組患者中雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度在治療前后無(wú)改變(P>0.05)，說(shuō)明對(duì)于高血壓及腦梗死的患者降壓治療沒(méi)有降低腦灌注量，反而能改善腦血流的調(diào)節(jié)功能。多項(xiàng)關(guān)于卒中預(yù)防的降壓藥物的研究顯示，在服用ACEI藥物前后基礎(chǔ)血壓無(wú)明顯差別的前提下，卒中風(fēng)險(xiǎn)仍有下降[3]。結(jié)合本研究的研究結(jié)論，我們可以推論ACEI降壓藥物對(duì)于腦動(dòng)脈具有降壓作用之外的保護(hù)腦血管反應(yīng)性圖譜HR：心率；Vr：平靜呼吸時(shí)的平均血流速度；Vbh：屏氣末最大平均血流速度作用，從而改善動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈粥樣硬化患者的腦血管調(diào)節(jié)能力，維持正常腦灌注量。

圖1 屏氣試驗(yàn)中單純高血壓組用貝那普利治療后雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度變化趨勢(shì)圖

圖2 屏氣試驗(yàn)中腔隙性腦梗死組用貝那普利治療后雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度變化趨勢(shì)圖

ACEI降壓藥物具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。PHYLILS試驗(yàn)研究以無(wú)癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化患者為研究對(duì)象，分別以口服福辛普利32個(gè)月，研究均采用了頸動(dòng)脈超聲的方法，結(jié)果顯示ACEI降壓藥物能降低頸動(dòng)脈IMT值，間接說(shuō)明ACEI類(lèi)降壓藥物具有降脂、抗炎和抗動(dòng)脈硬化的作用[4]。除了神經(jīng)影像研究外，病理研究同樣證實(shí)了ACEI對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的保護(hù)作用，一項(xiàng)以正常血壓的冠心病患者為研究對(duì)象的研究，經(jīng)過(guò)24個(gè)月依那普利治療，血管內(nèi)超聲(IVUS)顯示,經(jīng)依那普利治療后,動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展明顯減

緩[5]。

以往研究也證明，降壓治療能改善高血壓患者的腦血流儲(chǔ)備[6]。本試驗(yàn)選取了小血管病變的腦梗死患者作為研究對(duì)象，通過(guò)Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，ACEI降壓藥物治療顯著改善單純高血壓病以及腔隙性梗死患者的腦反應(yīng)性，且這種改善作用與患者血壓降低無(wú)相關(guān)性。說(shuō)明ACEI可能存在獨(dú)立于降壓以外的神經(jīng)保護(hù)作用。與以往臨床研究結(jié)論[7,8]一致。生物化學(xué)及神經(jīng)生理學(xué)研究認(rèn)為，被AT1受體和NADPH氧化酶介導(dǎo)的血管緊張素Ⅱ，具有抗炎抗氧化，降低缺血性再灌注損傷和氧化應(yīng)激的作用，有神經(jīng)保護(hù)的功能。ACEI降壓藥物，使血管內(nèi)皮一氧化氮合成增加，增加血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張[9,10]，可能與增加血管緊張素1～7有關(guān)[11]。

對(duì)于腦動(dòng)力學(xué)受損的動(dòng)脈粥樣硬化患者需要維持一定血壓水平以保證腦灌注量的恒定，而對(duì)于小血管病變的患者也應(yīng)關(guān)注其腦血管的儲(chǔ)備情況，通過(guò)血管調(diào)節(jié)能力的改變調(diào)控血壓，對(duì)長(zhǎng)期高血壓病以及合并小血管病變患者進(jìn)行個(gè)體化的降壓治療。

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Effects of angiotensin converting enzyme inhibitors on cerebral vascular reactivity in patients with hypertension complicated by lacunar cerebral infarction

RENHuiling,LIUJunyan.

TheThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang, 050051,China

Objective To observe the effects of angiotensin converting enzyme inhibitors on cerebral vascular reactivity (CVR) in patients with hypertension complicated by lacunar cerebral infarction,and to explore its action mechanism.Methods Thirty-one patients with lacunar cerebral infarction were enrolled as observation group in the study,moreover, the other 31 patients with hypertension (the same age and sex as those in observation group) were served as control group. All the subjects were treated by benazepril for three months,and the CVR of patients was detected by routine TCD and breath-holding test before and after treatment. Moreover the correlation between breath-holding index (BHI) improvement and blood presure decrease was evaluated by means of Pearson product-moment analysis.Results There was no correlation between BHI improvement and blood presure decrease in both groups (P<0.05),whichsuggestedthattheeffectsofACEIdrugsonbrainhaemodynamicswereindependentofantihypertensiveeffects,moreover,ACEIdrugshadneuroprotectioneffects.Conclusion ACEI drugs can improve cerebral vascular regulation ability in patients with lacunar cerebral infarction,moreover, the action is not related with its antihypertensive effects.

cerebral vascular reactivity；angiotensin converting enzyme inhibitor； transcranial Doppler sonography；lacunar cerebral infarction

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.03.014 ·論著·

項(xiàng)目來(lái)源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號(hào)：20110411)

050051 石家莊市,河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R

A

1002-7386(2017)03-0375-03

2016-10-08)