帶膜支架植入治療B型主動脈夾層35例臨床分析

盧擁華

414000湖南省岳陽市一人民醫(yī)院心血管科

帶膜支架植入治療B型主動脈夾層35例臨床分析

盧擁華

414000湖南省岳陽市一人民醫(yī)院心血管科

目的：探討帶膜支架植入治療B型主動脈夾層的臨床療效。方法：收治B型主動脈夾層患者35例，均行帶膜支架植入治療，觀察臨床治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，出院后定期影像學復查患者恢復情況。結(jié)果：35例患者手術(shù)成功率100%，隔絕術(shù)后行DSA復查，其中原發(fā)破口完全封閉32例，出現(xiàn)近端內(nèi)漏3例，經(jīng)球囊擴張后，內(nèi)漏減少。術(shù)后隨訪，失訪1例，隨訪34例，其中發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏5例，內(nèi)漏量大行短支架(Cuff)植入治療2例，少量內(nèi)漏在隨訪中自行消失3例；隨訪中近端假腔消失11例(31.4%)，假腔血栓形成25例(71.4%)，夾層遠端假腔仍有血流17例(48.6%)。結(jié)論：帶膜支架植入治療B型主動脈夾層術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少、中長期療效穩(wěn)定。

B型主動脈夾層；帶膜支架；治療

主動脈夾層的特征是主動脈血管壁層分離，通常先由血管滋養(yǎng)管破裂而形成血管壁內(nèi)血腫，該血腫導致血管中層和內(nèi)膜剝離，由于剝離內(nèi)膜(由內(nèi)膜和中層的一部分組成)血管腔分為真腔和假腔，真腔和假腔之間由剝離內(nèi)膜裂口(從真腔進入假腔，或由假腔進入真腔)交通[1]，如果不進行恰當和及時的治療，短時間內(nèi)可造成患者因主動脈破裂而死，有資料顯示，主動脈夾層病死率高達27%[2]，所以主動脈夾層對人類造成的威脅不容忽視。B型主動脈夾層是指內(nèi)膜破口位于降主動脈，夾層源于降主動脈且未累及升主動脈的主動脈夾層[3]，近些年心血管疾病診治水平有了很大的提高，帶膜支架植入治療B型主動脈夾層是一種微創(chuàng)而有效的治療方法。2010年1月-2015年12月收治采用帶膜支架植入治療B型主動脈夾層患者35例，對其臨床資料及隨訪結(jié)果報告如下。

資料與方法

2010年1月-2015年12月收治B型主動脈夾層患者35例，男26例，女9例，年齡30～73歲，平均(52.1±7.2)歲；病程1～36周，平均(8.3±3.0)周，均有背痛、胸痛并向腹部移行，其中聲嘶7例(20.0%)、發(fā)熱15例(42.8%)，合并冠心病10例(28.6%)、高血壓29例(82.9%)。均經(jīng)CT血管造影(CTA)確診為B型主動脈夾層。

手術(shù)方法：術(shù)前控制血壓穩(wěn)定在收縮壓90～110mmHg，控制心率在70次/min以下，手術(shù)在導管室數(shù)字血管造影劑監(jiān)視下完成。常規(guī)消毒患者左上肢和雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚，鋪無菌單，患者取平臥位，在全麻下，切開腹股溝，逐層分離暴露股動脈，穿刺左肱動脈，置入5 F動脈鞘，沿導絲送入豬尾導管、經(jīng)左鎖骨下動脈送至升主動脈，向左前傾斜45°，行升主動脈造影，診斷明確夾層病變部位、形態(tài)和累及的范圍，確定破口位置，保留該導管至手術(shù)結(jié)束。結(jié)合術(shù)前CTA測量參數(shù)選擇股動脈無明顯狹窄夾層未累及的一側(cè)做一小切口(3～5 cm)，暴露一側(cè)股動脈，穿刺股動脈置入超硬導絲，確認該導絲經(jīng)真腔達升主動脈。根據(jù)CTA測量結(jié)果選取支架的直徑大于破口近端主動脈直徑10%～20%的帶膜支架[4]，沿超硬導絲送入支架，將血壓控制在80～90mmHg，在透視下將帶膜支架經(jīng)主動脈真腔植入，送至降主動脈弓下裂口處，準確定位后將覆膜支架釋放封堵內(nèi)膜破口，立即恢復原有血壓，行主動脈數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)確認內(nèi)膜破口完全封閉及有無累及附近重要血管分支、受到累及的分支動脈的血液灌注情況及真腔和假腔的變化情況，確認完全后，退出導管導絲，縫合股動脈穿刺口，并逐層縫合皮膚，以動脈壓迫器壓迫止血。

手術(shù)成功標準：支架植入預定位置，原發(fā)破口完全封閉，無明顯內(nèi)漏，無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，胸主動脈支架水平假腔血栓形成[5]。

表1 患者臨床治療數(shù)據(jù)(±s)

表1 患者臨床治療數(shù)據(jù)(±s)

指標手術(shù)時間(min)術(shù)中失血量(mL)住院時間(d)最短最長平均最少最多平均最短最長平均數(shù)值90160120.5±13.65012568.9±31.531611.6±3.7

術(shù)后隨訪：術(shù)后第1年1、3、6、12個月隨訪，1年后每年隨訪1次，檢測患者主動脈CTA，觀察患者有無并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié)果

35例患者手術(shù)支架植入成功率100%，隔絕術(shù)后行DSA復查，其中原發(fā)破口完全封閉32例，出現(xiàn)近端內(nèi)漏3例，經(jīng)球囊擴張后，內(nèi)漏減少。術(shù)后隨訪，平均隨訪時間(2.7±1.3)年，失訪1例，隨訪34例，其中患者發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏5例，內(nèi)漏量大行短支架(Cuff)植入治療2例，少量內(nèi)漏在隨訪中自行消失3例。隨訪中假腔轉(zhuǎn)歸情況：近端假腔消失11例(31.4%)，假腔血栓形成25例(71.4%)，夾層遠端假腔仍有血流17例(48.6%)?；颊吲R床治療數(shù)據(jù)，見表1。

討論

有研究發(fā)現(xiàn)，主動脈夾層發(fā)病48h內(nèi)如果不予以有效治療，其病死率達到75%[6]。B型主動脈夾層臨床表現(xiàn)主要為腹部、背部疼痛，其內(nèi)膜撕裂口在主動脈任意一處，但內(nèi)膜剝離范圍不累及升主動脈。研究顯示，主動脈夾層的發(fā)病與多種疾病有關(guān)，如高血壓患者血壓頻繁大幅度變化導致主動脈壁的彈性降低、應力增加，內(nèi)膜損傷撕裂形成夾層，動脈硬化患者加速動脈內(nèi)膜中層處于老化過程，馬方綜合征等家族遺傳性疾病累及主動脈，各種累及主動脈壁的炎性反應損害主動脈內(nèi)膜，妊娠、嚴重外傷、重體力勞動及某些藥物等也均是發(fā)病因素。且據(jù)文獻記載，高血壓是主動脈夾層的一個重要發(fā)病因素，70%以上的患者有高血壓病史[7]。

B型主動脈夾層的治療方法包括傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療和藥物保守治療以及腔內(nèi)治療。傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療對患者機體損傷大，圍術(shù)期死亡率高，術(shù)后并發(fā)癥高。據(jù)報道，開放性手術(shù)治療B型主動脈夾層圍術(shù)期間死亡率高達29.3%，發(fā)生并發(fā)癥的概率高達62.5%，而藥物保守治療是通過控制收縮壓在100～120mmHg，以防止血壓過高導致進一步損傷主動脈內(nèi)膜。研究表明，藥物保守治療5年生存率約82%[8]，但是患者假腔內(nèi)持續(xù)血流灌注會使假腔動脈瘤持續(xù)進展，嚴重影響患者遠期生存率。而腔內(nèi)治療手術(shù)操作容易掌握，患者創(chuàng)口小，并發(fā)癥低，術(shù)后恢復快。相關(guān)報道顯示，實行胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)的技術(shù)成功率高到98.2%[9]。本研究中，采用帶膜支架植入治療B型主動脈夾層，是以介入技術(shù)將帶膜支架植入病變動脈血管腔內(nèi)，封閉原發(fā)破口，將高速、高壓動脈血流與擴張薄弱的動脈壁分隔，阻斷假腔內(nèi)持續(xù)血流，形成假腔血栓化，壓縮假腔、擴張真腔。此手術(shù)微創(chuàng)有效?？祻涂?，本研究中，患者手術(shù)平均時間(120.5±13.6)min，術(shù)中失血量最高125mL，平均失血量(68.9±31.5)mL，住院時間最短3d，平均住院時間(11.6± 3.7)d。此手術(shù)并發(fā)癥少，內(nèi)漏是主動脈腔內(nèi)修復術(shù)常見并發(fā)癥，本研究中發(fā)生的Ⅰ型內(nèi)漏是指血液經(jīng)移植物近端或遠端與自體動脈間腔隙直接進入假腔，部分患者腔內(nèi)隔絕術(shù)后發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏可自行消失，但是長期持續(xù)性的Ⅰ型內(nèi)漏會導致假腔持續(xù)性擴大，甚至破裂[10]，影響患者預后，應給予重視，本研究隨訪中患者再次造影發(fā)現(xiàn)為Ⅰ型內(nèi)漏5例，其中內(nèi)漏量大患者行Cuff植入后內(nèi)漏消失2例，另3例少量內(nèi)漏在隨訪中自行消失。

總之，帶膜支架植入治療B型主動脈夾層效果理想，微創(chuàng)、并發(fā)癥少，患者康復效果較理想，值得臨床應用。

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Clinicalanalysisof 35 patientsw ith type B aortic dissection treated w ith stent im p lantation

Lu Yonghua
DepartmentofCardiology,the FirstPeople'sHospitalofYueyang City,Hunan Province 414000

Objective:To investigate the clinical effect of type B aortic dissection treated with stent implantation.Methods:35 patientswith type B aortic dissectionwere selected.Theywere all treated by stent implantation.Weobserved the clinical treatment effectand complications,after discharge,regular radiographic reviewed the patients'recovery.Results:The success rate of35 cases was 100%.After isolation of postoperative DSA review,32 cases closed the primary break completely,and there were 3 cases of proximal internal leakage.After balloon dilatation,the leakagewas reduced.Postoperative follow-up,1 casewas lost,followed up in 34 cases,including 5 cases of patientswith type Iendoleak,the amount of leakage in 2 cases for short stent(Cuff)implantation,3 cases of small endoleak during follow-up disappeared,11 cases of proximal false lumen disappeared(31.4%),false lumen thrombosis in 25 cases(71.4%),stillblood flow in the distal false lumen in 17 cases(48.6%).Conclusion:Stent implantation in the treatmentof type B aortic dissection had rapid postoperative recovery,low complications,long-term effectand stability.

Type B aortic dissection;Stentimplantation;Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.7.25