陳舊性前壁心梗并交感風(fēng)暴患者護理1例

徐 琛

（上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院，上海 200030）

陳舊性前壁心梗并交感風(fēng)暴患者護理1例

徐 琛

（上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院，上海 200030）

目的 探討陳舊性前壁心肌梗死后出現(xiàn)以合并室速、室顫為主的交感風(fēng)暴患者的護理措施。方法 回顧性分析1例陳舊性前壁心肌梗死后合并交感風(fēng)暴的救護措施。結(jié)果 本例患者急診突發(fā)室速收入院，入院后及時進行電復(fù)律，后經(jīng)冠脈造影證實前降支閉塞，行支架術(shù)后給予可達龍和艾司洛爾靜脈泵入，最終控制交感風(fēng)暴發(fā)作。結(jié)論 冠心病患者應(yīng)警惕交感風(fēng)暴的可能性，嚴密心電監(jiān)護，及早行電復(fù)律和應(yīng)用抗心律失常藥物是救護成功的關(guān)鍵，同時積極控制其他原發(fā)病。

心肌梗死；交感風(fēng)暴；護理

2006年《室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南》對交感風(fēng)暴做出明確定義，24小時內(nèi)室性心動過速（室速）和/或室顫動(室顫)發(fā)作2次或2次以上稱為交感風(fēng)暴[1]，又稱兒茶酚胺風(fēng)暴、室速風(fēng)暴、置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（Implantable cardioverter def i brillator，ICD）風(fēng)暴。臨床特征是反復(fù)發(fā)作室速、室顫，其發(fā)生機制是交感神經(jīng)過度激活，兒茶酚胺使離子通道功能異常，多見于ACS、心肌病等器質(zhì)性心臟病及遺傳性心臟病，多伴有血流動力學(xué)異常，室顫/室速發(fā)作加重心功能不全可導(dǎo)致惡性循環(huán)。交感風(fēng)暴患者一般病情危重，死亡率高，是一種致命性的心律失常。我科于2012年12月收住1例冠心病陳舊性前壁心梗并交感風(fēng)暴患者，在醫(yī)護人員的積極治療于精心護理下康復(fù)出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹

患者女，39歲，主訴“胸悶胸痛不適2月，加重半月”。2012年10月患者騎車過程中突發(fā)胸痛，伴有壓榨感及冷汗發(fā)作，無頭暈、黑朦、惡心、嘔吐等伴隨癥狀。無放射痛表現(xiàn)。發(fā)病前無明顯咳嗽、咳痰、發(fā)熱表現(xiàn)。發(fā)作持續(xù)約2 h無明顯緩解?；颊咚焱庠壕驮\，行胸部CT無殊后，予以對癥解痙及抗感染治療后癥狀緩解。2012年12月初患者無誘因下出現(xiàn)反復(fù)咳嗽不適，無發(fā)熱表現(xiàn)，病程中伴有胸悶氣促不適合并有下肢浮腫表現(xiàn)。遂我院急診就診，入院后偶有夜間端坐呼吸伴有心悸，遂考慮“心功能不全”予以對癥強心、利尿、擴血管等治療。病程中患者伴有室速發(fā)作一次，予以對癥抗心律失常治療后轉(zhuǎn)律（具體不詳）。 2012年12月26日患者再次突發(fā)室速，予以電復(fù)律1次后轉(zhuǎn)律成功后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療。

入院后體檢提示心率89次/min，律齊，未及雜音，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未及羅音。腹部（-），雙下肢無水腫。入院心電圖較前比較出現(xiàn)新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯。臨床考慮擴張性心肌病及缺血性心肌病可能大，遂考慮行心臟彩超及同位素檢查。最終超聲心動圖提示左房擴大（41），左室擴大伴整體收縮減弱（46/66），輕微二尖瓣返流，微量心包積液，LVEF：0.36，較1周前比較無明顯變化。心肌同位素提示左室心尖部大范圍（前、下、間壁）心肌梗死，靜息心功能明顯降低，LVEF：0.25。因此最終臨床考慮缺血性心肌病可能性較大。

同時入院后24 h心電圖提示基本竇性節(jié)律，室早8420次，成對271次，短陣室速、室撲、室顫（最長連續(xù)195個室早），室早僅1種形態(tài)。ST-T無動態(tài)改變。結(jié)合臨床頻繁發(fā)作室速室顫考慮交感電風(fēng)暴診斷明確。

期間多次行電解質(zhì)檢查除外內(nèi)環(huán)境紊亂造成的頻繁室性心律失常發(fā)作可能性。最終該患者入院后診斷為“冠心病，陳舊性前壁心梗，陣發(fā)性室速，心功能III級，2型糖尿病”。

1.2 治療方法

患者入院后即可發(fā)作室速伴神志不清，遂即刻給予300J電復(fù)律1次，成功轉(zhuǎn)復(fù)竇性。隨后結(jié)合患者臨床情況及輔助檢查給予冠心病二級預(yù)防藥物治療，同時予以可達龍抗心律失常治療。但病程中患者仍有反復(fù)室速發(fā)作，遂改用利多卡因但效果仍不佳，最終予以艾司洛爾靜脈維持及鉀鎂泵維持后室速發(fā)作略有減少。經(jīng)科內(nèi)會診考慮患者心肌缺血為心律失常主要誘因，遂及艾司洛爾維持治療。此后2日患者仍有間斷性室速發(fā)作，因此考慮患者血流動力學(xué)穩(wěn)定擇期進一步血運重建治療改善心肌缺血誘因?；颊哂?2月28日行CAG+PCI術(shù)，術(shù)中提示前降支病變（LAD），遂于LAD植入Firehawk3.5*18 mm及2.75*29 mm支架各一枚。患者術(shù)中室顫1次，予以300J電復(fù)律一次。術(shù)后仍間斷出現(xiàn)室速、室顫最多一日反復(fù)5次。發(fā)作時立即予以電復(fù)律，同時仍然給予鹽酸艾司洛爾對抗交感神經(jīng)興奮、利多卡因抗心律失常、安定鎮(zhèn)靜等處理。術(shù)后患者因經(jīng)濟原因拒絕進一步行電生理檢查或ICD植入治療。遂予以大劑量倍他樂克改善交感興奮，同時予以FDP及萬爽力營養(yǎng)心肌治療。觀察5天后，無室速及室顫再次發(fā)作，予以出院。出院后用藥除常規(guī)冠心病二級預(yù)防外主要加強ARB類藥物（改善心肌重構(gòu)）及大劑量的倍他樂克（改善交感興奮）治療。

2 護 理

2.1 觀察病情

加強心電監(jiān)護，及時識別交感風(fēng)暴先兆。對患者的心電監(jiān)護指標進行密切觀察，包括心電圖波形是否發(fā)生異常、記錄心律及心率的變化等，可及時識別心電圖的細微變化；觀察統(tǒng)計患者室性心動過速、室性期前收縮發(fā)生的頻率及時間，注意觀察患者神志、面色、肢體情況，如發(fā)現(xiàn)室性心動過速、室性期前收縮反復(fù)發(fā)作且間隔時間變短，或患者出現(xiàn)神志喪失、抽搐等異?，F(xiàn)象，則要及時通知醫(yī)生進行搶救。

2.2 去除病因及誘因

消除病因及誘因是終止和預(yù)防交感風(fēng)暴再發(fā)的基礎(chǔ)。嚴重的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)可使心肌細胞處于電病狀態(tài)，加劇心肌原有的病變和增加抗心律失常藥物等對心肌的毒性作用，嚴重的電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)會導(dǎo)致患者出現(xiàn)重度血鉀、血鎂過低或過高，還有可能引起重度酸中毒，從而導(dǎo)致心室撲動、心室顫動及電風(fēng)暴，此時要及時糾正心力衰竭、電解質(zhì)異常及酸堿平衡紊亂，以糾正交感風(fēng)暴，防止復(fù)發(fā)。

2.3 體外電復(fù)律

電復(fù)律是室顫、部分室速病例急救中最為有效的治療措施之一[3]。我科使用的為直流雙向波除顫儀，對于室顫患者選用非同步除顫200J復(fù)律，患者室速時使用同步電復(fù)律，先選擇較低能量，視患者恢復(fù)情況隨時做出調(diào)整，通常為100～150 J，注意兩極之間相隔至少在10 cm以上，如患者有必要反復(fù)除顫，則除顫部位要放置鹽水紗布，避免皮膚被灼傷；電擊時電極板要緊貼皮膚，并施加一定壓力，可減少患者肺含氣量，降低胸壁阻力，電復(fù)律的有效性也會隨之增加。轉(zhuǎn)復(fù)后要及時進行心肺復(fù)蘇，以保證重要臟器良好血供。

2.4 藥物護理

使用抗心律失常藥物能有效增強電復(fù)律效果。該患者使用可達龍和艾司洛爾其主要不良反會使血壓下降，使用負荷劑量靜脈推注時速度不可過快，同時推注過程中要嚴密觀察心率的變化，如有異常及時報告醫(yī)生處理。使用維持量時可用微泵持續(xù)給藥，以確保給藥劑量的準確，選取中心靜脈給藥，確保輸液管道通暢， 輸注過程中密切觀察穿刺部位皮膚的顏色，避免靜脈炎發(fā)生。

2.5 心理護理

室速發(fā)作通常起病急、進展快，患者可能會出現(xiàn)氣促、胸悶、暈厥等癥狀，且其多為反復(fù)發(fā)作，加劇了患者的恐懼心理，增加兒茶酚胺的分泌，從而增加電風(fēng)暴的發(fā)作機率，患者惡性心律失常的現(xiàn)象也會隨之加重。因此護理人員要加強患者的心理護理，增加患者對疾病的認知，緩解其恐懼、焦慮的情緒，提高其治療依從性，從而提高治療效果。

2.6 控制原發(fā)病

該患者有冠心病及糖尿病，血糖水平與血運狀況對患者的全身酸堿平衡和心肌運動都有影響，因此要積極控制原發(fā)病，控制血糖 。該患者行介入治療，術(shù)前向患者及家屬交代手術(shù)目的，術(shù)后嚴密觀察患者生命體征。

3 結(jié) 語

2006 年首次提出交感風(fēng)暴這一概念，其發(fā)病原因及誘因尚處于探討階段，因此對這類患者的護理目前尚無專業(yè)護理常規(guī)可尋。通過對1 例陳舊性前壁心肌梗死合并交感風(fēng)暴患者的救護體會到，要做到密切觀察生命體征，加強識別異常心電圖尤其是室性心律失常熟練，做到密切配合救護。重視用藥護理，加強與患者及家屬的溝通，做好心理護理，可有效提高救治成功率。

[1] Zipes D，Carom AJ，Borggrefe M，eta1．ACC/AH A/ESC,2006. guidelines for management of patients with ventf ieulararrhy thmias and the prevention of sudden cardiac death [ J ]．J ACC,2006,48(5):247-346．

[2] 王 靜,顏 瓊,王霞,等.心肌梗死急診冠脈介入術(shù)中并發(fā)電風(fēng)暴的搶救與護理[J]．護士進修雜志,2010,25(6):548-550．

[3] Monnig G,Kobe J,Loher A,eta1．Implantable therapy in pmients with congenital cardioverter-def ibrillator long-QT syndrome：a long-term follow-Up [J]．Heart rhythm,2005,2(5):497-504．

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本文編輯：蘇日力嘎

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ISSN.2096-2479.2017.27.192.02