早期膿毒癥集束化治療的護(hù)理配合

郭俊玲

（山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山西 太原 030013）

·護(hù)理教育·

早期膿毒癥集束化治療的護(hù)理配合

郭俊玲

（山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山西 太原 030013）

目的 探討早期膿毒癥患者集束化治療的護(hù)理配合方法及對治療的影響，提高膿毒癥患者集束化治療的依從性及有效性。方法 采用單中心、前后對照研究。將2015年1月～12月我科收治的36例早期膿毒癥患者按照2014版的膿毒癥治療指南規(guī)范進(jìn)行集束化治療，護(hù)理人員制定出一套護(hù)理配合方案，使治療內(nèi)容及時全面到位，提高早期膿毒癥集束化治療的依從性和有效性。結(jié)果 本次共選入患者64人，其中對照組為2013年1月至2014年12月我科收治的膿毒癥的患者28人，兩組患者年齡、性別、危重患者評分無顯著差異。研究發(fā)現(xiàn)，早期膿毒癥集束化治療達(dá)標(biāo)率從42.86%提高到86.11%。結(jié)論 規(guī)范的程序化的護(hù)理配合可提高早期膿毒癥集束化治療的依從性及有效性，提高復(fù)蘇成功率。縮短入住ICU時間，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有臨床推廣價值。

膿毒癥；集束化治療；護(hù)理配合

膿毒癥是指明確或可疑的由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，各種原因引起的膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)科的常見病之一，病情變化快，死亡率高，據(jù)報道高達(dá)30%～50%。嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。膿毒性休克是指膿毒癥伴其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療仍無法逆轉(zhuǎn)。膿毒癥的早期集束化治療是救治患者的關(guān)鍵。規(guī)范及時全面程序化的護(hù)理配合是集束化治療有效的保障?？商岣呋颊叩膿尵瘸晒β剩s短入住ICU時間，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年1月～12月我科收治的36例早期膿毒癥患者作為集束化治療的干預(yù)觀察組，2013年1月至2014年12月我科收治的28例早期膿毒癥患者作為對照組。兩組之間患者在年齡、性別、原發(fā)病、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分及SOFA評分方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南，（1）臨床有明確的感染。（2）有體溫的變化，體溫＞38.5℃或＜36℃。（3）心率＞90次/分或年齡正常值之上2SD。（4）呼吸急促＞30次/分或微弱。（5）低氧血癥需要呼吸機(jī)輔助通氣。（6）低血壓。（7）血乳酸高于正常值。（8）少尿，少于0.5 ml/kg.h。（9）血糖增高、低血鉀及其他檢驗指標(biāo)的變化。

1.3 集束化治療措施

是指根據(jù)治療指南，在嚴(yán)重感染和感染性休克確診后早期立即開始并應(yīng)在短期內(nèi)（6～24 h）迅速完成的治療措施，是將指南中的重要治療措施組合在一起，形成集束化治療措施，從而保證了指南的落實。包括：（1）監(jiān)測生命體征，給予呼吸支持。（2）測量乳酸濃度。（3）抽取動靜脈學(xué)進(jìn)行相關(guān)檢驗，注意：抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)。（4）予以廣譜抗生素。（5）低血壓或乳酸≥4 mmol/L給予30ml/kg晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇。（6）必要時給予升壓藥。（7）進(jìn)行中心靜脈置管，監(jiān)測CVP及MAP。

1.4 方法

組織全科醫(yī)護(hù)人員共同、多次學(xué)習(xí)《嚴(yán)重膿毒癥與膿毒癥休克治療指南》（簡稱SSC指南）的內(nèi)容，反復(fù)考試，確保每一位醫(yī)護(hù)人員熟練掌握膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及集束化治療的內(nèi)容。進(jìn)過全科醫(yī)護(hù)人員討論根據(jù)膿毒癥集束化治療措施制定出護(hù)理配合內(nèi)容，并應(yīng)用于實際工作中。膿毒癥護(hù)理配合內(nèi)容包括：（1）觀察生命體征：進(jìn)行無創(chuàng)監(jiān)測包括瞳孔、呼吸、體溫、脈搏、血壓、皮膚黏膜的情況。（2）保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入。（3）留取檢驗所需血液標(biāo)本送檢，建立靜脈通路。（4）遵醫(yī)囑準(zhǔn)備抗生素，做好皮試。（5）留置導(dǎo)尿。（6）作中心靜脈血穿刺、中心靜脈壓及有創(chuàng)血壓的準(zhǔn)備工作。（7）必要時準(zhǔn)備呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣。（8）認(rèn)真做好記錄為大夫提供全面、真實、有效的患者信息。（9）認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)師的其他醫(yī)囑。篩選符合條件的2013年1月至2014年12月我科收治的早期膿毒癥的患者作為對照。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

按照護(hù)理配合方案進(jìn)行早期膿毒癥集束化治療的達(dá)標(biāo)率為（31/36）86.11%，對照組達(dá)標(biāo)率（12/28）42.86%，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

3.1 早期、規(guī)范系統(tǒng)的集束化治療護(hù)理是早期膿毒癥治療成功的關(guān)鍵，在于實現(xiàn)集束化治療目標(biāo)。有相關(guān)文獻(xiàn)研究提示：若能在嚴(yán)重感染發(fā)生6小時內(nèi)實現(xiàn)復(fù)蘇目標(biāo)，可顯著降低難治性休克的發(fā)生率生存率也明顯上升[1]。在2012年修訂的嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克指南中EGDT已成為IA累推薦項目，護(hù)理的干預(yù)措施已成為嚴(yán)重膿毒癥患者的策略。

3.2 護(hù)理配合措施

3.2.1 一般病情觀察

包括瞳孔、呼吸、體溫、脈搏、血壓、血氧飽和度、尿量、皮膚黏膜等的情況。

3.2.2 給予呼吸支持

保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入。幾乎所有的膿毒癥患者均存在低氧血癥，部分患者使用有創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)。要保持人工氣道的通暢固定好，吸痰徹底，呼吸機(jī)使用正確。

3.2.3 建立靜脈通路留取血檢驗標(biāo)本送檢

盡快留取血標(biāo)本送檢驗科，在最短時間內(nèi)獲得檢驗結(jié)果指導(dǎo)正確的治療。在感染患者未應(yīng)用抗生素治療之前留取血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行檢驗減少干擾因素，提高治療指導(dǎo)的準(zhǔn)確性。

3.2.4 血液動力學(xué)監(jiān)測

發(fā)生低血壓及學(xué)科等血液動力學(xué)不穩(wěn)定情況時有創(chuàng)監(jiān)測（CVP MAP）成為監(jiān)測的有效手段。要求每位護(hù)理人員都要掌握中心靜脈壓及有創(chuàng)血壓的監(jiān)測技術(shù)[2]。包括正確連接測壓使用的壓力傳感器、正確配置肝素鹽水、正確標(biāo)定監(jiān)護(hù)儀“零點”等，排除體位、患者躁動等干擾因素。正確換算劑量單位。

3.2.5 PaO2/SaO2的監(jiān)測

每位護(hù)理人員熟練掌握動脈采血技術(shù)，動脈穿刺后要注意局部壓迫止血，同時準(zhǔn)確報告采血時的體溫、氧氣吸入濃度并及時送檢，以獲得準(zhǔn)確的檢驗結(jié)果。

3.2.6 尿量的監(jiān)測

尿量是反映循環(huán)有效灌注的一個敏感指標(biāo)。留置導(dǎo)尿管并以小時為時間點記錄尿量（ml/小時）。注意準(zhǔn)確的測量尿量，為醫(yī)師提供準(zhǔn)確信息。

3.2.7 各種管路的護(hù)理

膿毒癥患者可能均留置尿管、胃管、呼吸管路、各種引流管等，要保證各管路通暢固定好，防止管路打折、扭曲、脫出等不良事件的發(fā)生，影響患者的搶救與治療。

3.2.8 嚴(yán)格無菌操作原則

嚴(yán)重膿毒癥患者抵抗力弱，護(hù)理人員在做護(hù)理操作時要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，必要時床邊隔離。以免加重患者病情，有效減少院內(nèi)感染的發(fā)生率。

3.2.9 心理生活護(hù)理管理

由于疾病帶來的身體不灌適注，各種管路、各種檢測治療儀器的約束，各種儀器發(fā)出的噪音，醫(yī)護(hù)人員緊張的病情，密閉的環(huán)境均會給患者帶來極大的心理壓力與生活的不便。護(hù)理人員守護(hù)在患者身旁，多與患者溝通，盡力安慰患者保持穩(wěn)定的情緒，鼓勵患者積極配合治療。同時為患者擺放舒適的體位，及時清理個人衛(wèi)生，保證患者的尊嚴(yán)。

早期、規(guī)范系統(tǒng)的集束化治療護(hù)理是早期膿毒癥治療成功的關(guān)鍵，集束化治療的有效實施需要多專業(yè)學(xué)科的合作，護(hù)士和醫(yī)師構(gòu)成了團(tuán)隊的主體。規(guī)范的程序化的護(hù)理配合可有效提高早期膿毒癥集束化治療的依從性及有效性，更好地把握嚴(yán)重感染和感染性休克的“黃金6小時”。提高復(fù)蘇成功率?？s短入住ICU時間，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有臨床推廣價值。

[1] 李 旭,馬曉春.外科危重病人液體復(fù)蘇的研究進(jìn)展[J].外科理論與實踐,2006,1(1):65.

[2] 陳美華.感染性休克患者早期液體復(fù)蘇的監(jiān)測[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,5(14):129.

本文編輯：王 琦

R472.2

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ISSN.2095-8803.2017.10.163.02