快速康復(fù)理念在婦科惡性腫瘤護(hù)理中的應(yīng)用

付 鑫，李丹妮

（遼寧省腫瘤醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

快速康復(fù)理念在婦科惡性腫瘤護(hù)理中的應(yīng)用

付 鑫，李丹妮

（遼寧省腫瘤醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

快速康復(fù)（FTS）；婦科惡性腫瘤；護(hù)理

快速康復(fù)外科（Fast-track surgery, FTS）是近年來國際上比較流行的一種外科治療理念，各種研究都表明通過采用FTS的新主張有效的減輕了圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。手術(shù)是治療婦科惡性腫瘤的重要手段，但無論是論是根治性手術(shù)，還是腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，婦科惡性腫瘤患者的手術(shù)往往都有手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)范圍大和創(chuàng)面出血相對較多的特點(diǎn)，都在一定程度上影響著患者的術(shù)后康復(fù)。本文將FTS模式在婦科惡性腫瘤護(hù)理中的應(yīng)用情況綜述如下。

1 影響術(shù)后患者康復(fù)的因素

1.1 手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)

應(yīng)激反應(yīng)本是機(jī)體對外界刺激的一種非特異性防御反應(yīng)，短時(shí)間的應(yīng)激反應(yīng)對機(jī)體影響不大屬于一種正常的生理變化，可通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)保持體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)，但如果外界刺激強(qiáng)烈且持續(xù)時(shí)間長超過機(jī)體的負(fù)荷，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)也會造成一定程度的損害。

1.2 疼痛

疼痛是一種與組織損傷或潛在損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗(yàn)。痛覺可以作為機(jī)體受到傷害的一種警告，引起機(jī)體一系列防御性的保護(hù)反應(yīng)。如胸腹部手術(shù)后的切口疼痛對呼吸系統(tǒng)影響較大，患者因疼痛不敢呼吸和用力咳嗽，容易導(dǎo)致肺炎和肺不張。疼痛還可能引起惡心、嘔吐及排尿困難等，可能影響患者術(shù)后恢復(fù)。

1.3 術(shù)后腸麻痹

由于麻醉藥物、止痛藥物的使用，術(shù)后腸蠕動減弱是多種手術(shù)特別是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥，有的患者會出現(xiàn)腸麻痹的情況?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)腸麻痹的情況會加重術(shù)后患者的不適感，同時(shí)影響營養(yǎng)攝取，容易造成機(jī)體營養(yǎng)攝入不足，從而延緩患者的康復(fù)。

2 FTS理念下婦科惡性腫瘤患者圍術(shù)期的護(hù)理內(nèi)容

圍術(shù)期護(hù)理是婦科惡性腫瘤患者治療過程中至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。圍術(shù)期護(hù)理包括術(shù)前宣教、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理（術(shù)中保溫）、術(shù)后管路護(hù)理早期、術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期進(jìn)食及活動等。做好患者圍術(shù)期的護(hù)理能夠提高患者的依從性，有利于其快速康復(fù)。

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前宣教。FST主張術(shù)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分評估患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，與患者及家屬充分溝通手術(shù)術(shù)式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)等。

2.1.2 術(shù)前禁食。在以往的傳統(tǒng)觀念一般要求患者術(shù)前12 h開始禁食水以預(yù)防麻醉期間的嘔吐和誤吸，但長時(shí)間禁食容易誘發(fā)胰島素抵抗，甚至引起血流動力學(xué)改變?，F(xiàn)在一般主張麻醉前2～3 h可經(jīng)口攝入碳水化合物飲料，不僅不會增加胃內(nèi)容物的容量和酸度，也不會引起麻醉期間誤吸，還可減輕長時(shí)間禁食帶來的身體蛋白質(zhì)的消耗，從而減少胰島素抵抗的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少患者住院時(shí)間[1]。2013年ERAS指南推薦禁食固體食物可推后至術(shù)前6 h，禁飲可推后至術(shù)前2 h，非糖尿病患者可在麻醉開始前2～3 h口服碳水化合物飲料，糖尿病患者可在進(jìn)行降糖治療的同時(shí)給予碳水化合物飲料治療[2]。

2.1.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備。傳統(tǒng)觀念腹部手術(shù)是要進(jìn)行術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備的，有些術(shù)式要求洗腸甚至清潔洗腸的目的是清潔腸道、避免術(shù)中污染、減少腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量、預(yù)防手術(shù)后吻合口和切口感染的發(fā)生。婦科惡性腫瘤患者常用的腸道準(zhǔn)備方法有：3日法/1日法口服腸道抗生素和術(shù)前晚洗腸或清潔洗腸等。Guenaga等在對結(jié)腸切除術(shù)的患者進(jìn)行的系統(tǒng)評價(jià)中發(fā)現(xiàn)，在灌腸組和無灌腸組的對比中術(shù)前灌腸不能使患者臨床獲益[3]。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中保溫。體溫是重要的生命體征之一，因此術(shù)中的體溫監(jiān)測十分必要。體溫降低時(shí)，藥物的代謝速度減慢，低溫也會造成患者對麻醉的耐受力降低，容易造成麻醉過深，蘇醒時(shí)間也延長；低溫還可增加心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴(yán)重低溫還會導(dǎo)致室顫；低溫對凝血功能也有損害，可能增加失血量；低溫還會增加傷口感染的發(fā)生率、影響傷口愈合[4]。

2.2.2 盡量選擇創(chuàng)傷小的術(shù)式。從廣義上講，微創(chuàng)技術(shù)是FTS理念中的重要內(nèi)容之一，其目的是通過微創(chuàng)技術(shù)手段減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激。婦科腫瘤領(lǐng)域應(yīng)用的微創(chuàng)技術(shù)主要包括各種腔鏡手術(shù)、陰式手術(shù)和各種介入治療等。婦科惡性腫瘤患者以中老年女性為高發(fā)，相對而言女性體質(zhì)偏弱對手術(shù)耐受差、術(shù)后恢復(fù)相對較慢。目前在FTS理念指導(dǎo)下應(yīng)用微創(chuàng)手段治療婦科惡性腫瘤已普遍被臨床接受使患者受益。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后管路護(hù)理。導(dǎo)尿管也應(yīng)在術(shù)后盡早拔除。尿潴留和尿路感染是婦科腫瘤手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥，由于解剖位置的原因在為婦科惡性腫瘤患者手術(shù)時(shí)，特別是宮頸癌廣切的患者術(shù)中容易誤傷膀胱支配神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后排尿功能障礙，多數(shù)患者需要留置尿管10～14天，有些甚至長達(dá)數(shù)月，影響患者生活質(zhì)量。針對此類患者應(yīng)盡早指導(dǎo)進(jìn)行盆地肌肉功能的鍛煉，可有助于患者膀胱功能的恢復(fù)。

2.3.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛。麻醉作用小時(shí)后患者往往因疼痛而感覺不舒適。切口疼痛在術(shù)后24 h內(nèi)最劇烈，2～3日后逐漸減輕。劇烈疼痛可影響各器官的功能及休息。術(shù)后應(yīng)及時(shí)提供有效的鎮(zhèn)痛措施。（1）術(shù)后可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛止痛藥；（2）大手術(shù)后可給予PCA泵；（3）將患者安放于舒適體位，有利于減輕疼痛；（4）鼓勵患者表達(dá)和正確描述疼痛的感受；（5）指導(dǎo)患者掌握正確的非藥物方法減輕疼痛；（6）給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)分散患者的注意力，減輕其對疼痛的敏感性。

2.3.3 術(shù)后早期進(jìn)食。傳統(tǒng)觀念對于腹部手術(shù)術(shù)后的進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)是胃腸道功能恢復(fù)、有肛門排氣才可進(jìn)食。臨床中經(jīng)常出現(xiàn)患者由于各種原因肛門遲遲未見排氣而不敢經(jīng)口進(jìn)食，導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)攝入不足低于機(jī)體需要量，胃腸功能恢復(fù)延遲，影響術(shù)后康復(fù)。FTS理念主張?jiān)缙诨謴?fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，通過食物刺激可以增加內(nèi)臟血流量促進(jìn)腸蠕動，減少腸管淤脹。

2.3.4 術(shù)后早期活動。鼓勵患者早期離床活動，可有助于腸蠕動恢復(fù)預(yù)防術(shù)后粘連，同時(shí)早期離床活動可減少患者臥床時(shí)間有利于預(yù)防墜積性肺炎等肺部并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者康復(fù)。國外部分醫(yī)院主張?jiān)试S患者第1天在病房內(nèi)走廊走動，術(shù)后第2天可進(jìn)行基本正常的活動。術(shù)后早期活動也有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。婦科惡性腫瘤患者由于疾病及解剖原因下肢深靜脈血栓發(fā)生率較其他患者高出40%，卵巢惡性腫瘤更是靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外針對深靜脈血栓的預(yù)防FTS還推薦圍術(shù)期應(yīng)用低分子肝素等抗凝藥物，或穿著靜脈曲張襪及使用抗血栓氣壓裝置等[5]。

3 結(jié) 語

FTS理念自提出以來顛覆了許多既往的圍手術(shù)期的思維模式，目前已在國外普通外科領(lǐng)域得到了廣泛認(rèn)同和推廣。在我國由于不同醫(yī)師理念上的偏差在應(yīng)用上還有待提高。但快速康復(fù)在沒有增加并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率的前提下，縮短了患者的住院時(shí)間降低了住院費(fèi)用，對于優(yōu)化醫(yī)療資源是非常重要的，也必將成為未來發(fā)展的趨勢。自2001年Moller等首次將FTS應(yīng)用到婦科手術(shù)取得成功后，其逐漸得到歐美等國醫(yī)師的認(rèn)可，進(jìn)而逐步推廣到其他婦科手術(shù)中，但FTS在婦科的研究應(yīng)用還處于起步階段，國外的研究也僅涉及子宮卵巢的部分手術(shù)。婦科惡性腫瘤是以手術(shù)治療為主要治療手段，如何更好的減輕手術(shù)帶來的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，更好的發(fā)揮婦瘤科醫(yī)生、麻醉師、病區(qū)護(hù)理人員在患者圍術(shù)期的作用，運(yùn)用好FTS中的核心理念使患者獲益，是臨床中應(yīng)當(dāng)深思的問題，只有多方協(xié)調(diào)共同努力才能實(shí)現(xiàn)真正的快速康復(fù)。

[1] Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications[J].The Cochrane database of systematic reviews,2003,6(4):CD004423.

[2] Gustafasson UO, Scott MJ, Schwenk W, et al. Guidelines for perioperative care in elective colinic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS?) Society recommendations[J]. World journal of surgery,2012,31(6):817.

[3] Guenaga KF,Matos D, Wille-Jorgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery[J]. The Cochrance database of systematic reviews,2011:CD001544.

[4] 陳孝平,汪建平.外科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2013,3:70-71.

[5] Brown A. Preventing venous thromboembolism in hospitalized patients with cancer: improving compliance with clinical practice practice guidelines[J]. American journal of health-system pharmacy,2012,69:469-481.

R473.73

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ISSN.2096-2479.2017.42.195.02

本文編輯：張 鈺