犬口腔惡性黑色素瘤3例病例分析

張玉仙， 王文利， 劉明榮， 胡 平， 張 磊， 齊鵬飛， 任海峰

(1.北京農(nóng)業(yè)職業(yè)學(xué)院畜牧獸醫(yī)系 ， 北京房山102442. 2.北京全心全意連鎖動(dòng)物醫(yī)院 ， 北京朝陽100020)

犬口腔惡性黑色素瘤3例病例分析

張玉仙1， 王文利1， 劉明榮1， 胡 平1， 張 磊2， 齊鵬飛2， 任海峰2

(1.北京農(nóng)業(yè)職業(yè)學(xué)院畜牧獸醫(yī)系 ， 北京房山102442. 2.北京全心全意連鎖動(dòng)物醫(yī)院 ， 北京朝陽100020)

惡性黑色素瘤是犬最常見的口腔惡性腫瘤，發(fā)生率估計(jì)為12.7/10 000，約占犬所有皮膚腫瘤發(fā)病率的3%～4%[1]。和其他口腔惡性腫瘤相比，惡性黑色素瘤發(fā)生幾率隨著年齡增加發(fā)生率顯著升高，無黑色素黑色素瘤平均發(fā)生年齡為11.4歲；無黑色素黑色素瘤平均發(fā)生年齡為10.4歲?？谇粣盒院谏亓鲇泻冒l(fā)于小型犬只的傾向，體重小于23 kg和體重大于23 kg之犬只發(fā)生率比值為1.8；好發(fā)品種有西班牙長(zhǎng)耳獵犬、臘腸犬、迷你貴賓犬、松獅犬及黃金獵犬等[4]。此外，最近筆者在臨床中遇到3例犬口腔惡性黑色素瘤的病例，通過及時(shí)診斷與治療，1只犬至今仍然存活，報(bào)告如下。

1 病史與臨床癥狀

病例1：臘腸犬，雄性，12歲，體重9.6 kg；臨床癥狀表現(xiàn)為口臭、流涎、食欲減退、消瘦；腫瘤大于4 cm，兩側(cè)下頜淋巴結(jié)腫大；穿刺細(xì)胞學(xué)檢查為黑色素瘤(如中插彩版圖1)，一側(cè)下頜淋巴結(jié)可見轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞(如中插彩版圖2)。胸腹部X線片檢查基本正常；血液學(xué)檢查結(jié)果是白細(xì)胞總數(shù)升高；臨床分期為第4期；使用多柔比星化療1次后，癥狀得到明顯改善，但主人放棄治療，1個(gè)月后患犬死亡。

病例2：可卡犬，雄性，12歲，體重為8.6 kg；臨床癥狀為口臭、流涎、食欲減退、消瘦、疼痛；腫瘤直徑大于4 cm；經(jīng)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查為黑色素瘤、增生性淋巴結(jié)炎；胸腹部X線片檢查基本正常；血液學(xué)檢查結(jié)果是白細(xì)胞總數(shù)升高；臨床分期為第3期；用多柔比星化療3次，癥狀得到明顯改善，3個(gè)月后主人因個(gè)人原因放棄治療，行安樂死。

病例3：可卡犬，雄性，14歲，體重為16.7 kg；臨床表現(xiàn)為口內(nèi)腫物突出導(dǎo)致口腔無法閉合；腫瘤直徑大于4 cm；穿刺細(xì)胞學(xué)檢查為無黑色素性黑色素瘤(如中插彩版圖3)，侵襲到同側(cè)淋巴結(jié)；胸腹部X線片基本正常；血液學(xué)檢查基本正常；臨床分期為第3期；經(jīng)過手術(shù)治療和使用藥物多柔比星化療，到目前患犬仍存活。

2 大體病理觀察

上述3例病例的腫瘤均呈不規(guī)則的團(tuán)塊狀、邊緣不整齊、侵襲性生長(zhǎng)，與周圍組織界限不清，顏色為紫黑色或紅色、質(zhì)軟、易碎、易出血。多因感染出血，口腔有較大的異味?；既谇火つこ溲?、紅腫明顯，張口困難，兩側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大。結(jié)合臨床表現(xiàn)及腫瘤特征懷疑為惡性腫瘤，因此進(jìn)一步做組織病理學(xué)診斷。

3 病理學(xué)組織切片的制備

經(jīng)手術(shù)摘除的標(biāo)本立即用100 mL/L中性福爾馬林固定，石蠟包埋，3 μm切片，H.E.染色，置于光學(xué)顯微鏡下觀察。

4 病理學(xué)觀察結(jié)果

組織病理學(xué)觀察可見，腫瘤細(xì)胞大小不一，形態(tài)多樣[1]。腫瘤組織主要由3種細(xì)胞組成，第1例病例中可見瘤細(xì)胞呈黑褐色的黑色素瘤細(xì)胞，形態(tài)呈圓形至卵圓形(如中插彩版圖4所示)，瘤細(xì)胞體積較大，胞漿豐富，胞漿內(nèi)含有大量黑色顆粒；瘤細(xì)胞也有呈多角形或不規(guī)則性，胞核常位于胞漿一側(cè)，具有明顯的異型性，高倍鏡下可以看到較多核分裂象，瘤細(xì)胞大多呈彌散性分布，少數(shù)呈條索狀或巢狀排列，但黑色素瘤排列松散，細(xì)胞與細(xì)胞之間具有明顯的間隙[2]。第2例腫瘤瘤細(xì)胞的胞漿內(nèi)黑色素含量少甚至黑色素顆粒缺失，胞漿呈嗜堿性，染色較深[3](如中插彩版圖5所示)，細(xì)胞呈梭形或不規(guī)則，細(xì)胞核也多呈梭形，核分裂象少見，分化程度較高[5-6]。

5 病理診斷結(jié)果

結(jié)合組織病理學(xué)觀察結(jié)果，上述3例腫瘤病例均確診為惡性黑色素瘤。其中病例1腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移到額下淋巴結(jié)(見中插彩版圖2)。

6 術(shù)后及治療

實(shí)施腫瘤切除術(shù)，后用多柔比星化療，1.5～2 mg/kg體重，靜脈滴注，加入150 mL 5%葡萄糖溶液，2～9周1次，最大累積劑量為112 mg/kg體重。

7 討論

齒齦及唇部為犬口腔惡性黑色素瘤的多發(fā)部位，發(fā)生率分別占42%～63%及15%～33%,其次依序?yàn)檐涬窦坝搽?10%～16%)與舌頭(1%～3%)，惡性黑色素瘤外觀常以單一團(tuán)塊呈現(xiàn)、無柄且常見表面潰瘍，表面多呈黑色，然而黏膜覆蓋及潰瘍引起肉芽組織增生可能會(huì)遮蔽黑色素表現(xiàn)而呈現(xiàn)粉紅色至粉色。另外，約有三分之一的病例為無黑色素性黑色素瘤，即黑色素表現(xiàn)[7-8]。

患口腔腫瘤的臨床癥狀包括流涎增多、眼球突出或顏面腫脹、流鼻血、口臭、血樣口分泌物、吞咽困難或張嘴時(shí)感到疼痛、頭部淋巴腺病或體重減輕等，而被寵物主人察覺到。另外，低血糖亦可能發(fā)生于犬惡性黑色素瘤及肺轉(zhuǎn)移病例。

發(fā)生在口腔的黑色素瘤是一種高度惡性腫瘤，常可發(fā)現(xiàn)到局部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移(尤其是肺臟的轉(zhuǎn)移病灶)，轉(zhuǎn)移幾率分別為70%及67%。所以應(yīng)仔細(xì)觸診局部淋巴結(jié)(如下頜淋巴結(jié))是否出現(xiàn)腫大或不對(duì)稱等情形；然而，淋巴結(jié)大小并非為判定是否已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)指標(biāo)。在一篇分析犬口腔惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)大小關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，具正常淋巴結(jié)大小的病犬中有40%最終證實(shí)有腫瘤轉(zhuǎn)移病灶，而淋巴結(jié)腫大的病犬中卻有49%并未被發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移情形；因此無論淋巴結(jié)的大小與周圍組織的固著程度如何，所有患有口腔腫瘤的犬只皆應(yīng)進(jìn)行淋巴結(jié)采樣。另外，胸腔放射線學(xué)攝影應(yīng)作為口腔黑色素瘤患犬的例行檢查項(xiàng)目之一，若出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，常會(huì)呈現(xiàn)如栗粒狀的影響。

利用細(xì)針采樣細(xì)胞學(xué)檢查可見黑色素腫瘤細(xì)胞是以圓形細(xì)胞、上皮細(xì)胞或間皮細(xì)胞的形態(tài)呈現(xiàn)，常因具有豐富的黑色素顆粒而易于辨認(rèn)。個(gè)別的黑色素顆粒呈墨綠色至黑色短桿狀，當(dāng)顆粒密集堆疊時(shí)則呈黑色，然而在分化不良的腫瘤細(xì)胞，色素顆粒變得較少甚至沒有，故須仔細(xì)的搜尋。大部分色素顆粒不豐富的腫瘤細(xì)胞，也會(huì)出現(xiàn)不典型的細(xì)胞外觀形態(tài)，且表現(xiàn)出較為惡性的生物行為。

口腔惡性黑色素瘤呈現(xiàn)的轉(zhuǎn)移率會(huì)依發(fā)生位置、腫瘤大小及臨床分期而有不同的表現(xiàn)?？梢砸罁?jù)Bergman使用的世界衛(wèi)生組織RNM系統(tǒng)之犬口腔黑色素瘤臨床分期來作為口腔黑色素瘤患犬之預(yù)后指標(biāo)。原發(fā)腫瘤大小(primary tumor;T)、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(regional lymph node;N)及遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移(distant metastasis;M)為臨床分期的3個(gè)要素。所測(cè)量之腫瘤最大直徑小于或等于2 cm為T1，2～4 cm為T2，大于或等于4 cm則為T3；以此類推，淋巴結(jié)未被正式轉(zhuǎn)移為N0，組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果顯示，已轉(zhuǎn)移但未與周圍組織固著(具移動(dòng)性)為N1，淋巴結(jié)與周圍組織粘連呈現(xiàn)固著不具移動(dòng)性是為N2；以此類推，若未出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移為M0，若出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移則為M1。綜合上述，第1期為(T1 N0 M0),第2期為(T2 N0 M0)，第3期為(T2 N1 M0 or T3 N0 M0)第4期為(Any T,any N and M1)[9]。

外科切除及放射線治療可提供口腔惡性黑色素瘤叫良好的局部腫瘤控制效果。外科切除后復(fù)發(fā)率會(huì)依腫瘤位置的不同而有所差異，上頜切除術(shù)后復(fù)發(fā)率較下頜切除術(shù)來得高，分別為48%及22%。另外，單以外科切除的病犬術(shù)后存活時(shí)間中位數(shù)為150～318 d，術(shù)后1年之存活率小于35%。盡管如此，若治療計(jì)劃有包含手術(shù)治療，則存活時(shí)間仍較長(zhǎng)。沒有接受任何治療的病犬，存活時(shí)間中位數(shù)只有65 d。在放射線治療方面，口腔惡性黑色素瘤病患反應(yīng)率較佳，有83%到100%的反應(yīng)率；也有高達(dá)70%的腫瘤呈現(xiàn)完全反應(yīng)，存活時(shí)間中位數(shù)為211～363 d，一年存活率可提高至36%～48%[10]。

然而，因?yàn)榭谇粣盒院谏亓鼍哂泻軓?qiáng)的轉(zhuǎn)移能力，因此化學(xué)治療及免疫療法也被作為此疾病的輔助治療。一般而言，犬貓口腔惡性黑色素瘤被認(rèn)為對(duì)化療藥物具有抗性。然而，白金類(platinum)化療藥物可以提供比較有效的疾病控制，包括腫瘤團(tuán)塊內(nèi)注射cisplatin及血管內(nèi)注射給予carboplatin，另外melphalan亦有部分治療效力；但病患對(duì)于上述藥物整體反應(yīng)率仍低于30%，反應(yīng)持續(xù)時(shí)間中位數(shù)僅4個(gè)月。而Cisplatin及piroxicam的使用，雖然反應(yīng)率可達(dá)18%但需注意藥物造成的腎毒性。免疫療法則為一新的治療選擇，尤其DNA疫苗對(duì)于較高臨床分期(第2～4期)的病犬，存活時(shí)間中位數(shù)可提高至224～389 d。

影響惡性黑色素瘤的進(jìn)展及病患存活時(shí)間的預(yù)后因子，包括腫瘤大小、臨床分期及第一次治療是否能達(dá)到局部腫瘤控制。腫瘤最大直徑小于 2 cm 的犬只，存活時(shí)間中位數(shù)為511天，腫瘤大于 2 cm 或淋巴結(jié)已被證實(shí)轉(zhuǎn)移的病犬只有164 d。而年齡、品種、性別、黑色素表現(xiàn)程度及顯微病變等不具備預(yù)后判斷指標(biāo)。

[1] Second Edition,Thelma Lee Gross,Peter Ihrke.J.Skin Diseases of the Dog and Cat[J].Blackwell Science Ltd，2005，825-826.

[2] 劉成武,楊敏.犬口腔黑色素瘤的診治[J].黑龍江畜牧獸醫(yī)，2011,24:108.

[3] 袁榮茂,景積友.水牛惡性黑色素瘤病例報(bào)告[J].甘肅畜牧獸醫(yī)，1986,16(3):30-31.

[4] 李麟,鄔向東,席峰,等.仔豬惡性黑色素瘤病例[J].中國(guó)獸醫(yī)雜志，1998,24(11):39-40.

[5] 劉偉偉,尉立國(guó),王秋悅,等.犬黑色素瘤的診斷病例[J].中國(guó)獸醫(yī)雜志，2009,45(5):54-55.

[6] 梁玉珍,陳絢姣,蔡勤輝,等.華南虎惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移病例[J].中國(guó)獸醫(yī)雜志，2004,40(12):52-53.

[7] 曹憐之.商品豬皮膚黑色素瘤的觀察[J].中國(guó)獸醫(yī)雜志，1984,10(4):47-48.

[8] D A Wilkie，E D Wolf.Dermal melanocytomaacanthoma in an adult mixed breed dog[J].Japanese Journal of Veterinary Research,2010,58(3&4):165-169.

[9] Harvey H J，Macewen E G，Braun D，etal. Prognostic criteria for dogs with oral melanoma[J].Journal of the American Veterinary Medical Ass，1981,178(6):580-582.

[10] Blackwood L，Dobson J M.Radiotherapy of oral malignant melanomas in dogs[J].Journal of the American Veterinary Medical Ass，1996,209(1):98-102.

2015-05-30

張玉仙(1971-)，女，副教授，碩士，主要從事動(dòng)物藥理教學(xué)工作，E-mail：185266201@qq.com

S858.292

B

0529-6005(2017)02-0068-02