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    腹腔干解剖變異及其臨床聯(lián)系

    2017-03-31 01:20:17鄧圣軍陳偉周承匯劉暢張宇曾志軍吳畏
    中國普通外科雜志 2017年5期
    關(guān)鍵詞:肝移植分支分型

    鄧圣軍,陳偉,周承匯,劉暢,張宇,曾志軍,吳畏

    (中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1. 老年外科 2. 放射科,湖南 長(zhǎng)沙 410008)

    近年來外科技術(shù)突飛猛進(jìn),特別是腹腔鏡、機(jī)器人等微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用于腹部外科,為確保清晰的手術(shù)視野,應(yīng)盡可能地避免血管損傷,因此術(shù)前了解腹部血管解剖至關(guān)重要[1-2]。腹腔干(celiac axis,CA)在T12~L1椎體水平由腹主動(dòng)脈(abdominal aorta,AA)發(fā)出,是供應(yīng)腹腔臟器的最重要的血管之一[3]。經(jīng)典的腹腔干分3支即胃左動(dòng)脈(left gastric artery,LGA)、脾動(dòng)脈(splenic artery,SA)、肝總動(dòng)脈(common hepatic artery,CHA),分別為胃、脾臟、肝臟等臟器提供血運(yùn)[4]。CA變異種類繁多,各種變異不斷地被發(fā)現(xiàn),其各種分型也不斷地被提出,包括Higashi分型、Lipshutz分型、Adachi分型、Morita分型、Michel分型以及張年甲分型等[5-8],近年來影像技術(shù)的發(fā)展,特別是多層螺旋CT血管成像(multi-slice CT angiography,MSCTA)技術(shù)的應(yīng)用,為外科醫(yī)生術(shù)前了解血管變異提供了可能[9]。有研究[10-11]表明,CA除了分出LGA、SA、CHA外,也有50.51%的膈下動(dòng)脈(inferior phrenic artery,IPA)及10.6%的胰背動(dòng)脈(dorsal pancreatic artery,DPA)等額外分支(extra branch,EB)起源于CA,而目前CA分型往往忽略了這些額外分支,本研究旨在通過MSCTA觀察CA各分支解剖變異并進(jìn)行分型為臨床提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

    回顧性分析2016年4月—2016年8月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院行腹部多層螺旋CT掃描血管成像患者資料,納入標(biāo)準(zhǔn):⑴ 無上腹部手術(shù)史;⑵ 無腹部占位性病變導(dǎo)致CA及其屬支嚴(yán)重受壓;⑶ CA及其分支CTA顯示清晰。

    1.2 方法

    CT機(jī)為德國西門子Emotion 64排螺旋CT機(jī),所有病例均行平掃、動(dòng)脈期及靜脈期掃描,并進(jìn)行多平面重建(multi-planar reformation,MPR),最大密度投影(maximum intensity projection,MIP),容積在再現(xiàn)(volume rendering,VR)技術(shù)對(duì)CA、腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery,SMA)及其屬支進(jìn)行觀察。

    1.3 觀察指標(biāo)

    腹部多層螺旋CT血管成像掃描患者的CA、LGA,SA,CHA,肝固有動(dòng)脈(proper hepatic artery,PHA),肝右動(dòng)脈(right hepatic artey,RHA)、肝左動(dòng)脈(left hepatic artery,LHA)、胃十二指腸動(dòng)脈(gastroduodenal artery,GDA)、DPA及IPA的血管成像的起源及走行情況進(jìn)行記錄。

    2 結(jié) 果

    2.1 一般資料

    共425例患者入選,患者的年齡在9~82歲之間,平均年齡為55.7歲,其中男性280例(65.9%),女性145例(34.1%)。

    2.2 CA解剖變異分型

    通過分析本研究中所觀察到的腹腔血管解剖及其變異,結(jié)合目前的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,將CA分為5型。I型:CA除分出LGA、SA、CHA外還有其他額外分支,根據(jù)額外分支數(shù)量分3個(gè)亞型;II型:經(jīng)典型,即CA發(fā)出LGA、SA、CHA 3個(gè)分支;III型:不完全型,LGA、SA、CHA其中有1支起源于不同位置,含3個(gè)亞型;IV型:CA與SMA共干發(fā)自AA;V型:CA缺如者及其他未分類的解剖變異(圖1)。

    2.2.1 I型 CA除分出LGA、SA、CHA外還有其他EB者共240例,此型在所有分型中占比最高,在本研究中占56.5%,其中男161例,女79例;本研究中觀察到的EB包括左、右IPA、GDA、LHA;共234支IPA直接發(fā)CA,其中左IPA 134支,右IPA 105支;56例患者左、右IPA均直接發(fā)自CA;36例為左右IPA共干發(fā)自CA。CA發(fā)出DPA者41例,共41支。LHA發(fā)自CA者1例。EB數(shù)量1~3支不等,根據(jù)EB數(shù)量將此型分3個(gè)亞型:Ia型,1支EB(圖2);Ib型,2支EB(圖3);Ic型,3支EB。其中Ia型168例,占39.5%,男114例,女54例;Ib型67例,占15.8%,男45例,女22例;Ic型5例,占1.2%,男2例,女3例(表1)。

    圖1 CA分型示意圖Figure 1 Schematic diagram of CA classification

    圖2 Ia型(CA發(fā)出1支EB) A:左IPA發(fā)CA;B:DPA源于CAFigure 2 Type I a (one EB origining from CA) A: The left IPA arising from CA; B: The DPA arising from CA

    圖3 Ib型(左IPA、右IPA均發(fā)自CA)Figure 3 Type Ib (Both left and right IPA arising from CA)

    表1 425例患者CA分型情況[n(%)]Table 1 Classifications of CA in the 425 patients [n (%)]

    圖4 II型(CA只分出LGA、CHA、SA)Figure 4 Type II (only LGA, CHA and SA arising from CA)

    圖5 III型(CA不完整型) A:HL型(CHA發(fā)自SMA);B:HL型(LGA來自AA)Figure 5 Type III (incomplete CA) A: HL type (CHA arising from SMA); B: (LGA arising from AA)

    2.2.2 II型 II型即經(jīng)典型,此型CA只分出LGA、SA、CHA 3支,無其他額外分支(圖4);在本研究中觀察到共159例屬于此型,在所有分型中占37.4%;其中男102例,女57例。2.2.3 III型 即CA不完整型,該型共23例,占5.4%,其中男、女分別為16、7例。根據(jù)分支情況進(jìn)一步分3個(gè)亞型。IIIa型:胃脾干(heparlien trunk,HL)型(圖5A);IIIb型:肝脾干(hepar-lien trunk,HL)型(圖5B);IIIc型:肝胃干(hepar-gaster trunk,HG)型。在本研究中,IIIa型9例,IIIb型14例,IIIc型在本研究中未觀察到;值得注意的是IIIa型中脾胃干均發(fā)自AA,而肝總動(dòng)脈則有2例發(fā)自AA,7例發(fā)自SMA。

    2.2.4 IV型 IV型即CA與SMA共干由AA發(fā)出(圖6),本研究中共觀察到2例屬于此型,男、女各1例,在所有分型中占0.5%。

    圖6 IV型(SMA與CA共干發(fā)自AA)Figure 6 Type IV (SMA and CA arising from AA with a common trunk)

    3 討 論

    3.1 CA及變異

    圖7 V型(未分類的解剖變異)Figure 7 Type V (unclassified anatomic variation)

    CA是起自AA的前壁短而粗的動(dòng)脈干,其分支2.2.5 V型 V型為除以上分型以外的其他解剖類型(包括CA缺如者),該項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)1例屬于此型,占比0.2%(圖7)。主要供應(yīng)肝、胃、脾、胰等上腹腔臟器[12]。多排螺旋CT血管成像在CA血管性疾病診斷中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[13],利用MSCTA進(jìn)行CA血管成像可以得到清晰的CA血管任意方向上的二維和三維血管信息,對(duì)研究CA的變異、分型及指導(dǎo)臨床操作具有重要意義。

    經(jīng)典型CA分為L(zhǎng)GA、SA、CHA,分別為胃、脾臟、肝臟等臟器提供血運(yùn);然而現(xiàn)有研究表面,CA存在一定比例的變異,相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道具有完整CA(包括I型和II型)占92.7%[14],本研究中具有完整CA者共399例,占93.9%,與現(xiàn)有研究大致相同;本研究中進(jìn)一步根據(jù)CA有無其他分支,進(jìn)一步分為I型、II型,兩者分別占56.5%、37.4%,共234支IPA直接發(fā)自CA,其中左IPA 134支,右IPA 105支;56例患者左右IPA均直接發(fā)自CA;36例為左右IPA共干發(fā)CA,可見IPA是CA重要分支之一。CA另一重要分支是DPA,其是胰腺的重要血管,也是胰腺較為恒定的一條血管。在本研究中,共41例DPA起源CA。由此可見CA除了LGA、SA、CHA 3支外,還有其他EB分支者并不少見,臨床上因?qū)Υ艘鹱銐蛑匾暋?/p>

    3.2 CA分型

    CA的變異具有復(fù)雜性、多樣性,因此其分型也多種多樣,Higashi分型、Lipshutz分型、Adachi分型、Morita分型等根據(jù)胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈起源不同進(jìn)行分型,目前應(yīng)用較為廣泛的MicheIs分型和Hiatt分型則結(jié)合肝臟血管分布情況分別將其分為10種和6種分型[15-16],而實(shí)際上CA除了這3支主要分支外,還有IPA、APA等分支[17-19],但現(xiàn)有分型均未將這些分支考慮進(jìn)去;本研究中則根據(jù)LGA、SA、CHA起源及IPA、DPA等分支的情況分型,其中I型(CA除分出LGA、SA、CHA外還有其他額外分支)56.5%,II型(經(jīng)典型)37.4%,III型(不完全型)5.4%,IV型(CA與SMA共干)0.5%,V型(其他未分類型)0.2%。在本研究中未觀察到IIIc型和CA缺如的解剖變異,但根據(jù)文獻(xiàn)[3,6]報(bào)道,IIIc型和CA缺如者分別占比1.5%,0.38%。這種分型簡(jiǎn)潔而又完整地呈現(xiàn)了CA的分支解剖變異情況,有助于正確認(rèn)識(shí)腹腔動(dòng)脈分支變異,為臨床醫(yī)生提供參考。

    3.3 CA變異的臨床意義

    胃癌是我國最常見的的惡性腫瘤之一,其是癌癥導(dǎo)致死亡的第二大原因[20]。外科手術(shù)治療被認(rèn)為是唯一可能根治胃癌的方法[21],胃癌根治術(shù)的關(guān)鍵步驟即是離斷胃周血管,而CA是供應(yīng)胃的主要血管[22],應(yīng)特別注意其解剖變異,在本研究中,IIIb型變異即是LGA起源異常,直接發(fā)自AA,因此術(shù)中應(yīng)特別注意勿損傷AA。另外,胃周淋巴結(jié)清掃是胃癌根治術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn),也是影響患者預(yù)后的重要因素[23],而胃周淋巴結(jié)大致沿胃周血管分布[24],對(duì)于IIIa型患者,其CHA起源異常,其重要分支胃右動(dòng)脈(right gastric artery,RGA)、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈(right gastroepiploic artery,RGEA)位置也存在一定的變異,如果術(shù)前掌握血管的走形及與其他器官或組織的毗鄰關(guān)系,可減少術(shù)中血管損傷,縮短手術(shù)時(shí)間,更易行規(guī)范的淋巴結(jié)清掃[25]。

    而在肝病患者中,則應(yīng)注意供肝血管的解剖變異,文獻(xiàn)[26]報(bào)道肝癌血運(yùn)豐富,常見肝外供血?jiǎng)用}分支提供血運(yùn),而右側(cè)IPA是肝癌最常見的肝外供血?jiǎng)用},在本研究中,I型CA解剖變異者占56.5%,共有105支右IPA直接發(fā)自CA,因此在行動(dòng)脈化學(xué)栓塞(transarterial chemoembolization,TACE)時(shí)應(yīng)注意是否存在右IPA為癌腫提供血運(yùn),以便對(duì)癌腫行有效的栓塞。對(duì)于慢性肝病終末期患者,肝移植是有效的治療方式[27],近年來隨著肝移植技術(shù)的進(jìn)步,和新型免疫制劑的應(yīng)用,有機(jī)會(huì)肝移植的患者越來越多[28],而肝移植術(shù)手術(shù)復(fù)雜、難度高,肝臟血管解剖是影像肝移植的重要因素[29-30],在本研究中,IIIa型共9例CHA異位,來源于SMA者7例,發(fā)自AA者2例,受體肝切除時(shí),需仔細(xì)探查追溯肝動(dòng)脈的起源,游離大的動(dòng)脈,以備與供肝動(dòng)脈吻合,同時(shí)在吻合過程中,根據(jù)血管解剖變異關(guān)系,采取不同的手術(shù)吻合步驟,因此臨床醫(yī)生術(shù)前預(yù)先掌握肝動(dòng)脈的走行,發(fā)現(xiàn)其中變異對(duì)肝移植過程中具有實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià)值。此外,肝動(dòng)脈解剖變異影響著患者預(yù)后,有報(bào)道[30-31]認(rèn)為肝動(dòng)脈變異肝移植患者肝移植后并發(fā)癥發(fā)生率較正常解剖者明顯升高,總計(jì)24例有變異肝動(dòng)脈患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥5例(20.8%),而無肝動(dòng)脈變異患者并發(fā)癥發(fā)生率則僅是3.3%。因此,術(shù)前了解肝動(dòng)脈解剖變異可為外科醫(yī)師制定手術(shù)方式、采取合理的吻合方式提供借鑒,同時(shí)可對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行早期預(yù)防和治療。

    綜上所述,CA具有高變異率、變異的多樣化等特性,掌握其解剖情況,對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行臨床操作具有十分重要的指導(dǎo)意義。

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