右美托咪定與咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼用于ICU患者鎮(zhèn)靜的效果評(píng)價(jià)

李明

【摘要】 目的：討論右美托咪定和咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼在ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜治療方面的應(yīng)用效果。方法：將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的90例ICU術(shù)后機(jī)械通氣患者按隨機(jī)原則分別置入觀察組（右美托咪定組）和對(duì)照組（咪達(dá)唑侖組），兩組患者均采取持續(xù)靜脈泵注芬太尼的基礎(chǔ)處理，觀察組同時(shí)選擇右美托咪定予鎮(zhèn)靜治療，對(duì)照組則采用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜治療，對(duì)上述兩種用藥方案的鎮(zhèn)靜效果給予評(píng)價(jià)，具體評(píng)價(jià)指標(biāo)包括兩組鎮(zhèn)靜深度、芬太尼用量、用藥后蘇醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及治療前后血流動(dòng)力學(xué)變化情況。結(jié)果：兩組鎮(zhèn)靜深度近似，SAS及NRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組芬太尼用量減少，停藥后患者蘇醒時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間較對(duì)照組縮短，鎮(zhèn)靜后心率及平均動(dòng)脈壓指標(biāo)均較對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：右美托咪定復(fù)合芬太尼鎮(zhèn)靜治療用于ICU術(shù)后機(jī)械通氣患者，具有較好的鎮(zhèn)靜效果及安全性，較咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼的用藥方案在縮短機(jī)械通氣時(shí)間、維護(hù)循環(huán)功能方面更具有優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定； 咪達(dá)唑侖； 芬太尼； ICU； 術(shù)后鎮(zhèn)靜

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.068 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）07-0126-03

ICU術(shù)后行機(jī)械輔助呼吸治療的患者發(fā)生焦慮、激惹、不適等應(yīng)激反應(yīng)最為常見(jiàn)，臨床如不能及時(shí)提供有效的鎮(zhèn)靜處理，將可能導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗等嚴(yán)重后果，甚至?xí)绊懟颊哌h(yuǎn)期預(yù)后。目前，臨床麻醉管理常用藥物如丙泊酚、咪達(dá)唑侖等，均被證實(shí)在氣管插管過(guò)程中可以提供較好的鎮(zhèn)靜療效，但有研究表明，以上藥物在術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中喚醒時(shí)間較長(zhǎng)，容易導(dǎo)致過(guò)度鎮(zhèn)靜及呼吸抑制等，從而增加了臨床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能增強(qiáng)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜治療的效果且無(wú)呼吸抑制[1]。為給鎮(zhèn)靜用藥選擇提供循證依據(jù)，本文將采用前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，將右美托咪定和咪達(dá)唑侖分別與強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物芬太尼復(fù)合應(yīng)用于ICU 術(shù)后機(jī)械通氣患者，以客觀觀察兩者的藥效學(xué)區(qū)別，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月-2016年7月在筆者所在醫(yī)院全麻手術(shù)后入住ICU的機(jī)械通氣患者90例納入研究，其中男49例，女41例，平均年齡（ 52.1±7.8）歲，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，此次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)且獲得患者（或家屬）的知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)相關(guān)研究藥物應(yīng)用禁忌證；（2）無(wú)精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛藥物治療史；（3）排除嚴(yán)重肝腎功能不全者、妊娠期或哺乳期婦女；（4）血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定無(wú)心動(dòng)過(guò)緩者。入選患者按照隨機(jī)原則分成兩組，即觀察組（右美托咪定治療組）及對(duì)照組（咪達(dá)唑侖治療組），每組45例。兩組患者均采取持續(xù)靜脈泵注芬太尼的基礎(chǔ)處理，觀察組同時(shí)選擇右美托咪定予鎮(zhèn)靜治療，對(duì)照組則采用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜治療。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

入組患者在鎮(zhèn)靜治療前均存在不同程度的躁動(dòng)和/或人機(jī)對(duì)抗，首先將芬太尼（0.5 mg/支） 通過(guò)微泵給藥，起始劑量為0.01 mg/kg，對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行判斷后調(diào)整用量。觀察組在此基礎(chǔ)上采用右美托咪定以0.6 μg/（kg·h）速度靜脈泵入鎮(zhèn)痛；對(duì)照組則采用咪達(dá)唑侖以0.09 mg/（kg·h）靜脈泵入。兩組患者均根據(jù)鎮(zhèn)靜深度及時(shí)調(diào)整泵入速度，維持Ramsay評(píng)分在3～4分直至撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）鎮(zhèn)靜治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)（記錄）呼吸機(jī)的參數(shù)，定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?，記錄心率、血壓、?jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化；（2）通過(guò)SAS及NRS評(píng)分評(píng)估兩組鎮(zhèn)靜深度；（3）對(duì)兩組芬太尼用量、停藥后所需喚醒時(shí)間、機(jī)械通氣（MV）時(shí)間進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中機(jī)械通氣平均時(shí)間為（9.5±3.9）h，所有入選者均在預(yù)設(shè)方案下達(dá)到鎮(zhèn)靜要求，鎮(zhèn)靜治療中，個(gè)別患者曾出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及呼吸抑制等不良反應(yīng)，但經(jīng)處理后均恢復(fù)正常。兩組鎮(zhèn)靜深度、SAS及NRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組芬太尼用量減少，停藥后患者蘇醒時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間較對(duì)照組縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組鎮(zhèn)靜后60 min心率及平均動(dòng)脈壓指標(biāo)與鎮(zhèn)靜前相比呈下降趨勢(shì)，且觀察組下降幅度更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1、表2。

3 討論

機(jī)械通氣導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)是ICU患者潛在的危險(xiǎn)因素[2]，對(duì)于行通氣治療的患者來(lái)說(shuō)，實(shí)施藥物鎮(zhèn)靜非常關(guān)鍵，其目標(biāo)為：保持血流動(dòng)力學(xué)及代謝穩(wěn)定、避免人機(jī)抵觸并增強(qiáng)患者對(duì)通氣操作的耐受性，因此合理選擇鎮(zhèn)靜治療方案具有十分重要的意義。臨床上認(rèn)為理想的危重患者鎮(zhèn)靜治療方案應(yīng)在達(dá)到滿(mǎn)意鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)， 盡可能縮短喚醒時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間。

目前臨床符合ICU鎮(zhèn)靜要求的常用藥物為苯二氮類(lèi)及丙泊酚，本研究中選用的咪達(dá)唑侖屬于強(qiáng)效的苯二氮類(lèi)鎮(zhèn)靜劑，其典型藥理學(xué)作用是對(duì)中樞的催眠、鎮(zhèn)靜與抗驚厥，順行性遺忘作用也較強(qiáng)，同時(shí)不易出現(xiàn)藥物積蓄[3，6]；但由于該藥喚醒時(shí)間較長(zhǎng)， 且被證實(shí)容易引起對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的副作用以及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響[4]，從而使臨床應(yīng)用受到一定限制。右美托咪定（Dexmedetomidine DXM）是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑， 與可樂(lè)定相近，在動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，右美托咪定通過(guò)作用于藍(lán)斑核而使去甲腎上腺素的釋放受到抑制，從而達(dá)到中樞的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。研究顯示，右美托咪定具有半衰期短、可以被喚醒的特點(diǎn)，在鎮(zhèn)靜的同時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)可以預(yù)見(jiàn)，副作用相對(duì)較小，基于以上優(yōu)點(diǎn)，使該類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用在近來(lái)得到關(guān)注[2，5-7]。但就右美托咪定與咪達(dá)唑侖在ICU 術(shù)后機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜治療中的藥效學(xué)特點(diǎn)各家報(bào)道尚不統(tǒng)一，這也成為本次研究的中心問(wèn)題。由于在ICU的鎮(zhèn)靜治療中，單純運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑可能難以實(shí)現(xiàn)理想的鎮(zhèn)靜效果，臨床中往往需聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物，本次研究中，根據(jù)ICU術(shù)后患者特點(diǎn)選用阿片類(lèi)芬太尼作為以上兩種鎮(zhèn)靜劑的復(fù)合用藥進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果顯示，兩組患者在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組治療方案都能滿(mǎn)足鎮(zhèn)靜需要，但觀察組在芬太尼用量上有所減少，停藥后蘇醒時(shí)間及撤機(jī)時(shí)間均較對(duì)照組提前，心率及平均動(dòng)脈壓也有所降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），顯示在保證鎮(zhèn)靜效果的基礎(chǔ)上，觀察組用藥方案可以減少鎮(zhèn)痛藥物的用量，并在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定下達(dá)到縮短通氣時(shí)間的目的，以上特點(diǎn)對(duì)于患者將非常有利。

綜上所述，在ICU術(shù)后機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜治療中，右美托咪定復(fù)合芬太尼的治療方案鎮(zhèn)靜效果滿(mǎn)意，利于患者盡早脫機(jī)，較咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼更有優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2016-11-26）