30例成人創(chuàng)傷性進(jìn)展型硬膜下積液治療體會(huì)

孫繼程　趙剛　李貴民　王宇　劉帥　李俊　張義　高峰　楊成國(guó)

[摘要] 目的 總結(jié)各種術(shù)式對(duì)成人創(chuàng)傷性進(jìn)展型硬膜下積液的臨床療效。 方法 對(duì)2000年1月～2016年6月30例成人創(chuàng)傷性進(jìn)展型硬膜下積液患者術(shù)式進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)其愈后總結(jié)手術(shù)療效。 結(jié)果 術(shù)后患者隨訪3～6個(gè)月。18例22次行局部外引流術(shù)，僅2例積液減少。10例行局部外引流術(shù)加腰大池引流術(shù)，3例減少。14例行積液腹腔分流術(shù)，6例積液減少，7例積液消失，有效率為92.9%。8例行開顱積液包膜切除、蛛網(wǎng)膜下腔溝通術(shù)，4例積液減少，3例積液消失，有效率為87.5%。手術(shù)總有效率為83.3%。 結(jié)論 成人創(chuàng)傷性進(jìn)展型硬膜下積液采用以手術(shù)為主的綜合個(gè)體化治療方案，應(yīng)盡早預(yù)防，避免其發(fā)生。積液腹腔分流術(shù)及開顱積液包膜切除、蛛網(wǎng)膜下腔溝通術(shù)是較為可靠的手術(shù)方式，而單純局部外引流術(shù)幾乎無效，即使加腰大池引流術(shù)也療效甚微。

[關(guān)鍵詞] 進(jìn)展型硬膜下積液；腦積液腹腔分流術(shù)；開顱積液包膜切除；蛛網(wǎng)膜下腔溝通術(shù)；外引流術(shù)；腰大池引流術(shù)

[中圖分類號(hào)] R743.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）01-0040-04

進(jìn)展型硬膜下積液主要表現(xiàn)為進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高、蛛網(wǎng)膜下腔的壓力高于硬膜下腔，尤其在去骨瓣減壓后，或合并顱高壓、腦積水時(shí)，使壓力梯度進(jìn)一步增大，腦脊液不斷進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔[1-4]。動(dòng)態(tài)CT顯示硬膜下積液進(jìn)行性增多，需手術(shù)治療[5-8]。本文通過對(duì)2000年1月～2016年6月30例成人創(chuàng)傷性進(jìn)展型硬膜下積液患者術(shù)式進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)其愈后總結(jié)各種術(shù)式的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例均為我院神經(jīng)外科2000年1月～2016年6月收治的外傷性進(jìn)展型硬膜下積液并至少行一種術(shù)式治療的患者，其中，男17例，女13例，年齡18～75歲，平均（52±11）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：30 例均有明確的頭部外傷病史，為輕、中、重型顱腦外傷，多伴有創(chuàng)傷性的蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭部外傷后1～6周內(nèi)經(jīng)頭顱首次CT檢查證實(shí)，雙側(cè)或單側(cè)額顳頂硬膜下腔有與腦脊液密度類似的新月形或弧形低密度區(qū)，積液量超過30 mL，同一患者動(dòng)態(tài)頭顱CT硬膜下積液進(jìn)行性增多10 mL以上，部分患者行頭顱MRI示T1表現(xiàn)為弧形或月牙形低信號(hào)，T2為高信號(hào)，除外硬膜下血腫。伴有不同程度的意識(shí)障礙加深、顱高壓癥狀，部分患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。致傷原因：車禍14例，墜落傷7例，重物擊傷6例，摔倒傷3例。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分≤8分者 18例，>8分者12例。積液部位均位于幕上，其中單側(cè)者22 例，雙側(cè)者8例。單側(cè)去骨瓣減壓12例，雙側(cè)去骨瓣減壓4例。

1.2手術(shù)方式

（1）局部外引流術(shù)：頭皮穿刺置管引流術(shù)（無顱骨），錐（鉆）顱置管引流術(shù)（有顱骨）。既根據(jù)患者CT或顯示的積液位置及最大的層面，在有效避開腦功能區(qū)及重要的血管走行部位后選擇穿刺置管持續(xù)引流3～14 d。（2）腰大池引流術(shù)：使用一次性專用腰大池引流裝置，穿刺部位選腰2～3或腰3～4或腰4～5椎間隙處，專用腰大池穿刺針穿刺，見腦脊液流出后，證實(shí)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔（腰大池），將引流管置入蛛網(wǎng)膜下腔間隙內(nèi)約7～12 cm，以腦脊液呈流通狀態(tài)、無神經(jīng)根刺激癥狀為妥，將管粘貼于患者一側(cè)腋中線或沿中線至頸部，末端接連接器及三通延長(zhǎng)管并與引流裝置連接，妥善固定引流管各個(gè)連接處，組成封閉的引流系統(tǒng)。每日引流量200～300 mL，一般引流5～14 d。（3）積液腹腔分流術(shù)：患者全麻，先于臍下中線旁切開皮膚，于皮下以通條上打隧道至耳后，置入分流管腹腔端。參考CT圖像，選積液最厚處，切開頭皮，鉆透顱骨，于硬膜上切小口，置分流管腦室端，硬膜下腔內(nèi)管長(zhǎng)約 3 cm。于皮下連接分流閥，固定于乳突部。（4）開顱積液包膜切除、蛛網(wǎng)膜下腔溝通術(shù)：全麻下開顱手術(shù)，根據(jù)積液情況設(shè)計(jì)好皮瓣及骨瓣，弧形剪開硬腦膜并翻向蝶骨嵴方向并懸吊之，探查見硬膜下有藍(lán)黑色包膜，顯微鏡下切除視野內(nèi)包膜，顯微鏡下小心分離外側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜長(zhǎng)度約2～3 cm，放出腦脊液，待腦組織塌陷后提起腦表面的蛛網(wǎng)膜，撕開2～3處，大小約2 cm，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，止血徹底，嚴(yán)密縫合硬腦膜，分層縫合頭皮[9]。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：目前國(guó)內(nèi)尚無TSE統(tǒng)一療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，本組根據(jù)癥狀及3周～4個(gè)月頭顱CT積液量變化，將治療結(jié)果分為以下4種：（1）治愈：臨床癥狀緩解，積液消失；（2）顯效：臨床癥狀緩解或大部分緩解，積液大部分消失，術(shù)后積液量明顯減少（>50%）；（3）有效：癥狀好轉(zhuǎn)，積液減少，還需要觀察隨訪；（4）無效：癥狀及積液無明顯變化或加重，需行積液一腹腔分流手術(shù)，或演變成慢性硬膜下血腫需再次手術(shù)者[10]。

2結(jié)果

術(shù)后患者隨訪3～6個(gè)月。18例22次行局部外引流術(shù)，僅2例積液減少。10例行局部外引流術(shù)加腰大池引流術(shù)，3例減少。14例行積液腹腔分流術(shù)，6例積液減少，7例積液消失，有效率為92.9%。8例行開顱積液包膜切除、蛛網(wǎng)膜下腔溝通術(shù)，4例積液減少，3例積液消失，有效率為87.5%。手術(shù)總有效率83.3%（25/30）。

3討論

硬膜下積液（subdural fluid accumulation）又稱硬膜下水瘤。顱腦創(chuàng)傷后，各種原因?qū)е碌挠材は麻g隙腦脊液聚積，稱為創(chuàng)傷性硬膜下積液，據(jù)報(bào)道發(fā)病率約1.16%～10%，是顱腦損傷中的一種常見并發(fā)癥，隨著CT的普及應(yīng)用，有大量的病例被發(fā)現(xiàn)，臨床易于診斷，但缺乏特異性治療措施[6]。一般分為四型：（1）消退型：青壯年多見，一般無明顯顱內(nèi)壓增高癥狀，或僅在早期有輕度顱內(nèi)壓增高的癥狀，以后逐漸好轉(zhuǎn)，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，CT動(dòng)態(tài)觀察積液逐漸減少，臨床癥狀好轉(zhuǎn)。（2）穩(wěn)定型：以老年人占多數(shù)，一般無硬膜下積液相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，相應(yīng)的臨床癥狀無明顯變化，長(zhǎng)期觀察此型可轉(zhuǎn)變?yōu)橄诵突蜓葑冃?，CT動(dòng)態(tài)觀察積液無增多或減少。（3）進(jìn)展型：主要表現(xiàn)為進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，癥狀體征進(jìn)行性加重，可有偏癱、失語、精神異常，意識(shí)障礙和病理征，CT動(dòng)態(tài)觀察積液逐漸增多。（4）演變型：常發(fā)生在10歲以下小兒或60歲以上的老人，出現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀。CT動(dòng)態(tài)觀察積液演變?yōu)槁杂材は卵[。需根據(jù)分型采取不同的治療方案，前兩種類型保守治療即可，第四型按慢性硬膜下血腫處置，而進(jìn)展型硬膜下積液應(yīng)采取積極態(tài)度手術(shù)治療[1]。對(duì)其真正的發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，存在多種爭(zhēng)議，目前公認(rèn)的有以下幾個(gè)學(xué)說：（1）單向活瓣學(xué)說；（2）血腦屏障破壞學(xué)說；（3）高滲透壓學(xué)說；（4）顱內(nèi)壓力失衡學(xué)說；（5）腦脊液吸收障礙學(xué)說；（6）腦萎縮學(xué)說[7，8]。但每一種理論均難以完全解釋積液的發(fā)生，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為系進(jìn)展型硬膜下積液主要因頭部外傷后側(cè)裂池、腦底池或腦表面的蛛網(wǎng)膜被撕裂后形成一單向活瓣，使腦脊液隨腦博動(dòng)進(jìn)入硬膜下腔而不能回流，導(dǎo)致張力型液體積聚、進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，單純保守治療難以奏效，往往需要外科手術(shù)干預(yù)。

復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，加上作者體會(huì)治療方法總結(jié)如下：（1）保守治療：①?gòu)椓噹Ч谴斑m度加壓包扎：根據(jù)減壓窗壓力情況在減壓處覆蓋5～6層無菌紗布，外用彈力繃帶適度加壓包扎。采取下緊上松，層間重疊，密度均勻，“8”字回繞，膠布固定，以不出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高癥為度，根據(jù)患者病情隨時(shí)調(diào)整壓迫力度，持續(xù)至術(shù)后1～3個(gè)月。②頭位治療：硬膜下積液形成與重力及顱骨形態(tài)有關(guān)，積液腔往往在硬膜下腔壓力最低位置形成，通過改變頭位，臥床休息，使積液腔處于最低位置，導(dǎo)致硬膜下腔壓力高于蛛網(wǎng)膜下腔，使硬膜下積液從蛛網(wǎng)膜下腔破口反流入蛛網(wǎng)膜下腔，使兩層膜逐漸貼合在一起，封閉蛛網(wǎng)膜破口，此方法需長(zhǎng)期保持同一種體位，只適用于依從性好且無顱骨缺損的患者，臨床上很難做到。③限制甘露醇的使用：顱腦創(chuàng)傷后血腦屏障出現(xiàn)破壞，甘露醇可隨著血液中蛋白質(zhì)等成分滲至血管外腦組織間隙內(nèi)，并進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔，再通過蛛網(wǎng)膜破口進(jìn)入硬膜下。隨著應(yīng)用時(shí)間增加，局部硬膜下腔甘露醇聚集越來越多，從而使局部滲透壓升高，促使大量水分進(jìn)入局部，導(dǎo)致硬膜下積液量增加。故甘露醇的使用時(shí)間不要太長(zhǎng)，以免形成硬膜下積液，如果確實(shí)需要減輕腦水腫措施，可酌情應(yīng)用非滲透性脫水藥物，加服醋氮酰胺抑制腦脊液分泌。④高壓氧；⑤補(bǔ)充晶體；⑥給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及擴(kuò)張腦血管、改善腦微循環(huán)等藥物。（2）手術(shù)治療：①局部外引流術(shù)包括頭皮穿刺置管引流術(shù)（無顱骨）、錐（鉆）顱置管引流術(shù)（有顱骨）。②腰大池引流術(shù)。③積液-腹腔分流術(shù)。④開顱積液包膜切除、蛛網(wǎng)膜下腔溝通術(shù)。⑤聯(lián)合手術(shù)。手術(shù)目的是設(shè)法造成蛛網(wǎng)膜裂口兩側(cè)壓力顯著差異，促使蛛網(wǎng)膜裂口閉合。手術(shù)原則：消除積液的腦受壓；消除積液產(chǎn)生的原因；消除積液囊腔。只有符合上述三項(xiàng)手術(shù)原則，才能從根本上防止積液的復(fù)發(fā)，達(dá)到徹底根治的目的。既往局部外引流術(shù)主要是以引流積液減滅蛛網(wǎng)膜下腔空間為目標(biāo)，而進(jìn)展型硬膜下積液蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜下腔溝通，因腦脊液不斷產(chǎn)生，持續(xù)腦博動(dòng)的存在使蛛網(wǎng)膜破口很難封閉，故積液一次性很難引流干凈，即使引流干凈拔管后必然復(fù)發(fā)，療效極差，長(zhǎng)期反復(fù)引流易并發(fā)感染，但此法操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、易愈合、費(fèi)用低、患者易接受，易在基層醫(yī)院實(shí)施，但單純引流治標(biāo)不治本不可能達(dá)到滿意療效。

本組18例22次行局部外引流術(shù)，僅2例積液減少，其中1例患者聯(lián)合彈力繃帶包扎，1例聯(lián)合頭位治療，其余患者拔管后很快復(fù)發(fā)，改為其他術(shù)式。持續(xù)腰大池外引流可降低蛛網(wǎng)膜下腔壓力，增加硬膜下腔與蛛網(wǎng)膜下腔壓力梯度，使硬膜下積液從蛛網(wǎng)膜下腔破口反流入蛛網(wǎng)膜下腔，而進(jìn)展型硬膜下積液為單向活瓣，故單純持續(xù)腰大池外引流術(shù)難以奏效，需與外引流聯(lián)合可能有效，但操作不當(dāng)，可出現(xiàn)引流不暢、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫、張力性氣顱、神經(jīng)根刺激癥狀、穿刺處腦脊液漏等各種并發(fā)癥，腦疝是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組10例行局部外引流術(shù)加腰大池引流術(shù)，3例減少，療效甚微。2例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例出現(xiàn)引流不暢，1例出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀。腹腔分流術(shù)可將難以吸收的積液動(dòng)態(tài)引入腹腔。由于積液不斷流出，積液腔內(nèi)壓力逐漸降低，受壓腦組織膨脹，最終使臟、壁兩層緊密貼合，達(dá)到治愈的目的。為了提高手術(shù)療效，減少并發(fā)癥，最好采用可調(diào)壓分流裝置，但感染，分流過度，分流不足堵塞及腹部并發(fā)癥不容忽視，且需終身帶管，費(fèi)用高，對(duì)二次顱骨修補(bǔ)造成不便。本組14例行積液腹腔分流術(shù)，6例積液減少，7例積液消失，有效率為92.9%，療效確切。開顱積液包膜切除、蛛網(wǎng)膜下腔溝通術(shù)清除積液并剝除積液中纖維蛋白形成的包膜，顯微鏡下完全打通硬膜下腔與蛛網(wǎng)膜下腔和腦池的循環(huán)通路，既消滅病灶又從根本上解決了硬膜下積液的發(fā)病基礎(chǔ)，最符合手術(shù)原則，可達(dá)到徹底根治的目的，同時(shí)無內(nèi)置物，應(yīng)作為治療頑固性硬膜下積液的首選方法[2-5]。但費(fèi)用高，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高，操作復(fù)雜，術(shù)者壓力大，設(shè)備器材要求高，患者不易接受，不易在基層實(shí)施。8例行開顱積液包膜切除、蛛網(wǎng)膜下腔溝通術(shù)，4例積液減少，3例積液消失，有效率為87.5%。手術(shù)總有效率83.3%。由此可見進(jìn)展型硬膜下積液形成機(jī)制復(fù)雜，積液的形成原因是多方面的，術(shù)式多樣，病情反復(fù)，治療困難，如處理不當(dāng)，易引起患者病情加重，造成不良后果，引起糾紛[11]。關(guān)鍵在于盡早預(yù)防，避免其發(fā)生，需要注意以下幾點(diǎn)：（1）在去骨瓣減壓術(shù)中盡量用顳肌筋膜、骨膜或人工硬膜修補(bǔ)硬腦膜，嚴(yán)密縫合。（2）在術(shù)后腦水腫高峰期過后、顱內(nèi)高壓緩解后用彈力繃帶包扎限制腦移位，抬高床頭利用重力作用促使腦組織復(fù)位；（3）在顱內(nèi)高壓緩解后，顱腦CT檢查中線無移位，環(huán)池存在，早期行腰椎穿刺或腰大池置管引流血性腦脊液，防止腦組織長(zhǎng)期膨出減壓窗外形成嵌壓、粘連、積液包膜形成。（4）早期行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。（5）科學(xué)合理地使用甘露醇[12-15]。

綜上所述，對(duì)成人創(chuàng)傷性進(jìn)展型硬膜下積液要有清醒的認(rèn)識(shí)，應(yīng)盡早預(yù)防，避免其發(fā)生，其發(fā)生機(jī)制的復(fù)雜性決定其治療方法多樣，各有利弊，療效不盡如人意。臨床應(yīng)引起足夠重視，采用以手術(shù)為主的綜合個(gè)體化治療方案，包括保守治療與手術(shù)治療相結(jié)合以及各種術(shù)式的結(jié)合。本組結(jié)果證明積液腹腔分流術(shù)及開顱積液包膜切除、蛛網(wǎng)膜下腔溝通術(shù)是目前治療成人創(chuàng)傷性進(jìn)展型硬膜下積液較為可靠的手術(shù)方式，而單純局部外引流術(shù)幾乎無效，即使加腰大池引流術(shù)也療效甚微。故盡可能避免不必要的手術(shù)，避免不必要的治療周折，術(shù)前向家屬充分交代，同時(shí)術(shù)者要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高手術(shù)技巧，具備高超的顯微操作能力，盡量避免醫(yī)源性損傷，最大限度提高手術(shù)成功率，最終提高進(jìn)展型硬膜下積液的治愈率[16-18]。

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（收稿日期：2016-11-05）