中國、韓國以及我國臺灣地區(qū)保險反欺詐比較研究
——以車險人傷理賠為視角

李偉群 華東政法大學(xué)保險法研究所

中國、韓國以及我國臺灣地區(qū)保險反欺詐比較研究
——以車險人傷理賠為視角

李偉群 華東政法大學(xué)保險法研究所

一、引言

李偉群，現(xiàn)任華東政法大學(xué)保險法研究所所長，教授，博士生導(dǎo)師。日本名古屋大學(xué)法學(xué)博士。上海保監(jiān)局社會監(jiān)督員、上海市保險學(xué)會法律專業(yè)委員會主任、上海仲裁委員會仲裁員。

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)社會持續(xù)快速發(fā)展，普通百姓購車剛性需求旺盛，汽車消費(fèi)市場極速壯大，我國汽車保有量呈現(xiàn)快速增長。據(jù)我國公安部交管局?jǐn)?shù)據(jù)統(tǒng)計，截至2014年底,全國汽車保有量達(dá)到2.64億輛，我國近5年來機(jī)動車年均增量1500多萬輛；同期，我國小型載客汽車達(dá)1.17億輛，其中私家車達(dá)1.05億輛，占90.16%，與2013年相比增長19.89%。

根據(jù)2014年上海市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報數(shù)據(jù)顯示：至2014年末，上海市擁有各類民用汽車255.19萬輛，比上年增長8.5%；其中，私家車183.43萬輛，增長12.3%，再加上50余萬輛懸掛外省市車牌的“滬車”，上海市機(jī)動車保有量雄踞全國前列已是不爭的事實(shí)。2013年末，汽車駕駛?cè)藛T661.10萬人，同比增長5.93%。

隨著上海市機(jī)動車數(shù)量多，新手多、道路交通情況復(fù)雜、行人不遵守交通規(guī)則亂穿馬路等多種原因相互作用，導(dǎo)致交通環(huán)境惡化，引發(fā)事故增多的嚴(yán)重惡果。其中，交通事故多發(fā)、頻發(fā)，尤以上海市郊為甚。不言而明，機(jī)動車輛已成為危害人們生命及財產(chǎn)安全的外來風(fēng)險源之一，交通事故數(shù)量的不斷增多，與此對應(yīng)的是，人員傷亡的數(shù)量和案件數(shù)量也持續(xù)走高。車險人傷案件賠付成本隨之水漲船高，嚴(yán)重影響了保險公司的利益，使得廣大的車主不得不長期背負(fù)著高昂的保費(fèi)負(fù)擔(dān)，苦不堪言。

另一方面，在交通事故數(shù)量增多的同時，車險人傷理賠中的保險欺詐事件頻頻發(fā)生，這一問題非常突出。通常，保險欺詐是指以違反保險法規(guī)的不法方式騙取保險金，危害國家保險制度與金融安全的犯罪行為。其表現(xiàn)形式多為制造假象、偽造相關(guān)證明材料，夸大損失。在交通事故中，造成受害人傷亡的，保險公司需要根據(jù)受害人的傷害程度給予相應(yīng)的保險理賠。然而，一些受害人的代理人利用廣大民眾不了解保險理賠的知識之特點(diǎn)，以代理人的身份參與保險理賠全過程。通常，他們通過制造虛假書證、鑒定機(jī)構(gòu)虛高傷殘等級等不法手段，實(shí)施保險欺詐，獲取不義之財。這些欺詐行為，不僅對保險公司的財產(chǎn)和投保人權(quán)益構(gòu)成直接性侵犯，還會助長不誠信之風(fēng)，嚴(yán)重破壞正常的社會秩序。

然而，如何填補(bǔ)車險中人傷理賠管理的漏洞，堅決杜絕保險欺詐，需要保險監(jiān)管部門、保險行業(yè)協(xié)會與公安、司法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鑒定組織的通力協(xié)作，更多地還需從法律角度制定相應(yīng)的對策，妥善地解決這個困惑車險理賠多年的棘手問題，有力保障我國汽車保險業(yè)穩(wěn)健的、可持續(xù)的發(fā)展。為此，本文擬從中國、韓國以及我國臺灣地區(qū)汽車保險的現(xiàn)狀分析為抓手，通過實(shí)證手段，以根源分析和制度完善為重點(diǎn)，對規(guī)范車險人傷理賠提出解決方案和建議。

二、上海市車險理賠的現(xiàn)狀和案例解析

（一）現(xiàn)狀分析

“危險是保險產(chǎn)品的原材料?！睓C(jī)動車輛保險作為一種保護(hù)交通事故受害者分散風(fēng)險的制度安排已為廣大車主所接受。從全國車險理賠賠款構(gòu)成看，人傷理賠賠款占車險總賠款的40%，已超過車損財產(chǎn)類理賠額。其中，人身傷亡的賠款又占到人傷理賠總賠款的75%左右。截至2013年12月，上海市車險行業(yè)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入173.85億元，同比增長15.14%，8年間車險市場不斷發(fā)展壯大，2005年行業(yè)車險保費(fèi)為17.51億元，2013年為2005年的近10倍；2005年行業(yè)車險承保數(shù)量為160.74萬輛，2013年約將達(dá)到360萬輛，為2005年的2.25倍。

另外一方面，據(jù)上海保監(jiān)局統(tǒng)計，從2003年起，上海車險市場連續(xù)十年處于經(jīng)營虧損的洼地，人傷案件更是亂象叢生。車險人傷理賠案件因其自身特點(diǎn)，出現(xiàn)理賠水分高，滋養(yǎng)了一批“吃保險”的利益團(tuán)體。在車險人傷案件中，他們通過提交虛假的傷殘鑒定報告，或者偽造居住證明、工作證明等欺詐的手段，以保險金請求權(quán)人的代理人身份，向保險公司申請高額理賠，從中牟取暴利。可是，現(xiàn)行法律法規(guī)卻無法對其進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)制而成為一大遺憾。因為我國目前尚無一部專門的《反保險欺詐法》。有關(guān)保險欺詐的認(rèn)定、制裁等規(guī)定散見于《保險法》《民法通則》《民事訴訟法》等各法之中，沒有形成統(tǒng)一的反保險欺詐法律體系，更無嚴(yán)厲的制裁措施做后盾。以下，筆者介紹通過實(shí)地調(diào)研后所獲的兩個典型實(shí)例。

（二）案例法理解析

1.2010年4月17日，甲某因發(fā)生交通事故受傷住院治療。治療結(jié)束后，于2011年2月10日經(jīng)上海市某司法鑒定所鑒定，鑒定為“因車禍造成精神障礙九級傷殘”。鑒定報告上寫明檢驗所見：“家屬代述，頭痛、頭暈、記憶力下降，外出活動限于小區(qū)，計算能力差，反應(yīng)遲鈍，吃飯時需要照顧，生活自理困難等等。”

本市某保險公估公司接受B保險公司的委托，2011年12月13日前往受害人甲某住所進(jìn)行實(shí)地調(diào)查。甲某正在家里裝修房子排電線。調(diào)查人員通過談話，發(fā)現(xiàn)甲某記憶力無任何下降的表現(xiàn)，能夠明確表述交通事故發(fā)生的時間和當(dāng)時的情形，能夠清楚地回答調(diào)查人員詢問的所有問題，反應(yīng)雖慢一些，但無遲鈍跡象。

調(diào)查得出的結(jié)論是：某司法鑒定所在未經(jīng)客觀檢查的前提下，編造虛假病情，擴(kuò)大傷殘程度，違背了司法鑒定的科學(xué)、客觀、公平、公正的基本原則，其所出具的甲某九級傷殘鑒定報告不符合傷殘鑒定程序，建議申請重新鑒定。分析本案可以發(fā)現(xiàn)，該司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定報告漏洞百出。首先，除了上述調(diào)查人員了解到受害人的實(shí)際情況與鑒定報告的描述相去甚遠(yuǎn)之外，報告中有“家屬代述”部分，實(shí)際情況是受害人的家屬根本沒有陪同甲某去司法鑒定所，而是由一位代理人陪同前往的。“家屬代述”純屬杜撰。其二，由于受害人居住農(nóng)村聚居地，根本沒有小區(qū)，明顯與報告中記錄的“外出活動限于小區(qū)”相矛盾。其三，受害人接受調(diào)查時，正在安裝電線，說明其已經(jīng)恢復(fù)工作能力，并能從事復(fù)雜工作，與報告中的“吃飯時需要照顧，生活自理困難”相悖。

2.2010年6月，甲某騎助動車與涉保車輛發(fā)生碰撞，致甲某顱骨骨折住院治療，涉保車輛負(fù)事故全部責(zé)任。2011年8月，甲某家人向法院提起訴訟，提交了某鑒定機(jī)構(gòu)出具的傷殘為“腦外傷所致精神障礙，構(gòu)成七級傷殘”的鑒定意見，要求肇事方和保險人一共賠償50余萬元，其中傷殘賠償金加精神損害撫慰金近27萬元。接案后，某保險公司理賠人員查閱了甲某的病史，發(fā)現(xiàn)其多次住院治療，除腦外科手術(shù)治療等必須治療外，發(fā)現(xiàn)甲某在鑒定前還曾在某區(qū)精神衛(wèi)生中心有過住院治療。經(jīng)征詢法醫(yī)專家意見，認(rèn)為甲某的顱腦損傷不會造成其太過嚴(yán)重的傷害，其鑒定背后可能存在隱情。

為此，理賠人員經(jīng)努力，在甲某熟人的介紹下進(jìn)行了“暗訪”。2011年8月底，理賠人員以購買甲某所在壽險公司銷售的少兒保險的名義與其見面，并用視頻錄下了整個過程。整個過程中，甲某極力介紹其所在壽險公司的光榮歷史，深入介紹少兒保險的優(yōu)勢，其間更是談吐風(fēng)趣地拉家常，待人接物大方自然，而且計算保費(fèi)時完全靠自己腦力進(jìn)行、無差錯，對近期的社會新聞（如見理賠人員使用的蘋果手機(jī)，還提及喬布斯）相當(dāng)熟悉。在得到此視頻后，理賠人員結(jié)合甲某單方提供的某鑒定機(jī)構(gòu)出具的傷殘鑒定意見，認(rèn)為意見嚴(yán)重失真，故向法院申請重新鑒定。

可是，重新鑒定時，理賠人員到場時觀察到甲某由家人及代理人陪同而來。在代理人之前的“疏導(dǎo)”和“指引”下，甲某突然扮成表情呆滯、行動遲緩，一副不愿與人交流的樣子。此顯然與之前視頻中活靈活現(xiàn)的樣子判若兩人。經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)檢查，2011年12月最終鑒定意見是：腦外傷所致精神障礙，構(gòu)成十級傷殘。為此，保險人僅賠付傷殘賠償金加精神損害撫慰金近7萬元，這與甲某原來的訴請相差了20萬元之巨。

以上兩個案件中的“代理人”正是活躍于交通事故理賠過程中的“人傷黃?！?。我國《保險法》第27條將保險欺詐的主體限定為投保人、被保險人和受益人。而“人傷黃牛”是保險理賠代理人的一種，而非投保人、被保險人或受益人，不在《保險法》第27條限定的欺詐主體之列，難以定性為我國《保險法》規(guī)定的保險欺詐行為。這是其一。此外，在人傷理賠中，“人傷黃?！苯邮苁芎θ说奈写?，具有正常的代理人資格，使得保險公司的理賠人員對其束手無策。這是其二。“人傷黃?！贝蠖喑钟兴痉ㄨb定機(jī)構(gòu)的“鑒定報告”和城鎮(zhèn)居民“居住證”等相關(guān)證據(jù)，以受害人的代理人名義向保險公司提出保險理賠，表面上有理有據(jù)，使得保險公司只能被迫買單。這是其三。

但是，筆者認(rèn)為，“人傷黃?！逼湫袨榫哂衅墼p的性質(zhì)，不論從廣義上看，還是參考國際經(jīng)驗，有必要將其納入保險欺詐的范疇予以調(diào)整、規(guī)制，具體理由稍后詳述。

三、韓國車險理賠的現(xiàn)狀和案例解析及對策

（一）現(xiàn)狀分析

2005年之后，由于韓國經(jīng)濟(jì)的不景氣，導(dǎo)致國民的生活水平下降。有些人不惜鋌而走險，利用保險制度實(shí)施欺詐。2010年前后，韓國的保險欺詐問題十分嚴(yán)重，達(dá)到令人發(fā)指的程度。有多起對數(shù)百人實(shí)施保險詐騙的重大案件相繼在媒體上被曝光。韓國的保險欺詐大多發(fā)生于車險領(lǐng)域。如表1所示，在2009年至2011年這三年中，通過對保險欺詐類型以及受害的金額統(tǒng)計可知，采用偽造、夸大事故的手段進(jìn)行詐騙的金額占全體受害總額的七成以上。以下，筆者介紹三個典型的車險實(shí)例。

（二）案例法理解析

1.嫌疑人金某某（男，30歲，房地產(chǎn)公司職員），2004年8月1日，在韓國京畿道坡州市廣灘面的公路上駕駛節(jié)能型汽車，途中發(fā)生交通事故。當(dāng)時，車上就金某某一人，卻偽裝成樸某某也同車搭乘受傷的假象，并讓樸某某到首爾接受整容手術(shù)，獲取虛假的病例診斷書，從三星火災(zāi)保險公司不法騙取保險金1810萬韓元。后被告發(fā)。經(jīng)查明，金某某自2002年12月至2004年8月期間，采用同樣的手法多次行騙，共騙取保險金9370萬韓元的事實(shí)。

2.文某某是保險代理公司職員。文某某勾結(jié)某醫(yī)院相關(guān)部門的人員，開始招集保險代理公司的產(chǎn)品設(shè)計人員以及代理店的客戶32人，先后共同實(shí)施騙保行動。其方法是，讓這些參與者投保，與不同保險公司共簽立了56份傷害保險合同，故意制造交通事故13次，不法騙取保險金1.75億韓元。其中的一次，文某某在這些人為制造的交通事故中，將根本沒有同車乘坐的兩名同伙——被保險人，偽稱其為車上的受傷人員，通過與保險公司交涉達(dá)成理賠合意，分6次先后騙得保險金5000萬韓元。某醫(yī)院院長樸某某協(xié)助文某某，讓兩人假住院，制作虛假的診斷書和病歷記錄，開出虛假的住院小結(jié)等書面證明，保險金騙取之后，樸某某以診斷治療的名義，分贓獲得2500萬韓元。

3.尹某某（25歲、無業(yè)、有前科，曾12次實(shí)施不法行為被處理）是韓國暴力組織楊某某派系的一位成員，常混跡于韓國大田廣域市的網(wǎng)吧中。第一步，在網(wǎng)吧內(nèi)他糾集了一批想獲取零花錢的年輕的追隨者后，按照工作分工，分別成立了故意制造車輛事故的“車輛沖撞組”、誘導(dǎo)對方車輛故意侵入中央隔離線的“車輛誘導(dǎo)組”和“摩托車輛組”、專門從事與保險公司進(jìn)行理賠交涉或者涉刑案中的民事調(diào)解的“和解組”。第二步，尹某某要求手下人員必須做到以下幾點(diǎn)：對任何人不能暴露自己身份和透露自己在做什么事情；一發(fā)生交通事故，就將雙手扶著腰或者捂著頸部，裝成受傷的樣子；在醫(yī)生面前裝成疼痛萬分的樣子，要求住院或者提出至少接受3周時間治療的要求。

2000年12月20日，在韓國大田市，尹某某作為“車輛誘導(dǎo)組”，安某某作為“調(diào)解組”，宋某某、崔某某、韓某某充當(dāng)“搭乘組”，大家分工明確，對行動計劃十分了解之后，故意在道路的中央隔離帶上與對方受害人金某駕駛的車發(fā)生摩擦，制造假交通事故。之后，尹某某先讓宋某某等三人住進(jìn)整形外科醫(yī)院。接著，尹讓三人裝成被害人的樣子由醫(yī)院開出診斷書、支付費(fèi)用的發(fā)票，拿著書面資料以及和解協(xié)議書向保險公司要求賠付。結(jié)果，安某某以治療費(fèi)、汽車修理費(fèi)名義從保險公司獲得總計1141萬韓元的保險金。

4.根據(jù)韓國金融監(jiān)督院委托首爾大學(xué)和保險研究所所做的研究，在2010年一年中，不法分子通過保險欺詐所得的金額，推算為34105億韓元（約合人民幣172億元），相當(dāng)于2011年韓國人壽保險整個行業(yè)的同期純利潤額（33821億韓元）。進(jìn)而，以韓國總?cè)丝跒榛鶖?shù)進(jìn)行計算得知，該項保險欺詐金，相當(dāng)于詐騙了韓國每個國民69024韓元（約合人民幣357元），每戶198837韓元（約合人民幣1011元）被騙。其中，汽車保險的人傷理賠金額和汽車修理費(fèi)用的占比居高不下，成為保險業(yè)的重災(zāi)區(qū)。

?表1 2009—2011年度韓國保險欺詐類型以及受害金額

（三）韓國應(yīng)對保險欺詐的各種對策和舉措

1.政府層面的對策

2009年5月，金融監(jiān)督院與警察廳簽訂了《以杜絕金融犯罪為目的的業(yè)務(wù)協(xié)定》。該協(xié)定在以下幾方面展開合作：（1）通過定期例會、人才支援等，構(gòu)建緊密的協(xié)調(diào)機(jī)制；（2）共同推進(jìn)以金融犯罪搜查和損害預(yù)防為目的的信息交流制度；（3）制作以共同搜查為內(nèi)容的報道材料，加強(qiáng)犯罪預(yù)防宣傳力度；（4）構(gòu)建以共同履行協(xié)定為目的的實(shí)務(wù)推進(jìn)委員會。

2009年7月，政府設(shè)立了“聯(lián)合保險犯罪專門活動對策小組”，旨在通過強(qiáng)化檢察、警察、金融主管部門之間的協(xié)作，有效、持續(xù)地應(yīng)對保險犯罪。該小組成立之初只預(yù)定運(yùn)作6個月的時間，限于保險犯罪日趨增加之現(xiàn)狀，被迫3次延長時間，運(yùn)作時間延至2014年的年底。

2011年，總理府下的主管部門制定了政府層面的綜合對策，推進(jìn)官民聯(lián)合排查，舉辦反保險犯罪沙龍等活動，展開持續(xù)性的宣傳報道活動。由此，在提高搜查機(jī)構(gòu)的搜查技術(shù)和國民的關(guān)注度等方面取得了顯著成果。

2012年，金融監(jiān)督院還新設(shè)了專門的特別調(diào)查組，希望借此解決目前的調(diào)查機(jī)構(gòu)已難以有效應(yīng)對醫(yī)院、汽車修理業(yè)者利用保險制度進(jìn)行詐騙的這一疑難問題。同時，將作為下設(shè)部署的保險調(diào)查室升格為獨(dú)立部署的保險調(diào)查局，以提高調(diào)查機(jī)構(gòu)的級別和權(quán)限。

2.保險公司的對策（以三星生命為例）

第一，在公司內(nèi)部設(shè)立名為SIU（Special Investigation Unit）的保險犯罪特別調(diào)查組。在此之前，三星人壽保險公司都是由全國客戶服務(wù)點(diǎn)的負(fù)責(zé)人和醫(yī)院負(fù)責(zé)人開展詐騙預(yù)防活動，由SIU進(jìn)行后援。后改為由本公司SIU的人員直接參與，開展詐騙預(yù)防活動。為此，SIU特別配置了專業(yè)分析人員，對有問題的醫(yī)院和保險銷售人員以及客戶的反映或者舉報的案件進(jìn)行定量分析，篩選出詐騙嫌疑比率較高的地區(qū)，并對該地區(qū)加派調(diào)查人員，從而對預(yù)防保險犯罪起到了很大的抑制作用。

第二，構(gòu)建保險詐騙預(yù)防系統(tǒng)。三星公司獨(dú)立開發(fā)了一套保險詐騙預(yù)防系統(tǒng)（Insurance Fraud Detection System,IFDS）。當(dāng)客戶提出給付保險金的請求時，該系統(tǒng)會通過該公司過去的統(tǒng)計數(shù)據(jù)（包括年齡、職業(yè)、請求內(nèi)容等）進(jìn)行打分，分析和判斷保險詐騙的可能性。對于超過一定分值的保險金請求案件，將被提交到審查負(fù)責(zé)人手中。該負(fù)責(zé)人經(jīng)過綜合判斷后，認(rèn)為有必要的話，則委托其子公司三星生命服務(wù)（保險調(diào)查公司）進(jìn)行調(diào)查。

第三，強(qiáng)化保險詐騙預(yù)防教育。為加強(qiáng)公司內(nèi)部對保險詐騙預(yù)防的必要性認(rèn)識，三星公司針對擔(dān)任管理職務(wù)的人員和銷售人員開發(fā)了不同的教育課程。另外，一旦確認(rèn)他們參與保險犯罪，就會基于《保險犯罪防止方針》給予嚴(yán)厲處分。

第四，提高獎勵制度及促進(jìn)宣傳。三星公司也成立了保險犯罪舉報中心，并大幅提高獎金額以達(dá)到增加信息的提供量。另外，通過移動電話、因特網(wǎng)等接受信息的渠道也日益多樣化。在宣傳方面，除了通過智能手機(jī)的應(yīng)用程序和網(wǎng)站提供關(guān)于保險詐騙預(yù)防的信息以外，還不間斷地向銷售人員和醫(yī)院分發(fā)海報和傳單，起到了宣傳的滲透作用。

四、我國臺灣地區(qū)車險理賠的現(xiàn)狀和案例解析及對策

（一）現(xiàn)狀分析

與韓國相比較，我國臺灣地區(qū)的汽車保險欺詐的情況并不嚴(yán)重。但是，仍存在個別“黃?！崩脗邔ΡｋU公司理賠認(rèn)知的不同，介入理賠實(shí)務(wù)。一方面，他們打著“管理顧問、關(guān)懷咨詢公司、專業(yè)理賠、委托代理人”的旗號，接受傷者的委托，然后通過夸大傷勢的辦法，獲取不法利益。另一方面，他們利用交強(qiáng)險制度，弄虛作假，欺騙保險公司，以達(dá)到獲取非法利益的目的。歸納“黃牛”對受害人（傷者）進(jìn)行“忽悠”的慣用手段和伎倆有以下三種：（1）對傷者聲稱理賠手段繁瑣，獲得理賠不容易；（2）教唆傷者如何在醫(yī)生面前夸大病情的細(xì)節(jié)，提高理賠金額；（3）串通詐欺，訛詐理賠，謊稱自己各個環(huán)節(jié)能夠搞定，處理理賠環(huán)節(jié)中能夠“一路通”；等等。以下，筆者介紹兩個典型的車險實(shí)例。

（二）案例法理解析

1.有一女子在交通事故中受了輕傷。這位女子的親戚——自稱臺灣“牛埔?guī)汀保ㄅＦ沂且粋€地名）的劉姓老大，主動介入此事，要求某保險公司賠付超過50萬元新臺幣的金額。該劉姓老大先以斷指（紗布包扎的左手其實(shí)只是輕微的骨折）要挾某保險公司作出同意理賠的讓步。在某公司拒絕后就多次到保險公司總部坐等，且每次到公司的時間都是選擇下午5點(diǎn)左右，公司員工的下班時間之前，用無休止拖延時間的辦法，逼保險公司讓步。

針對這樣的案件，臺灣國泰財產(chǎn)保險公司汽車保險部理賠科的承辦人員認(rèn)真研究，采取以下舉措：針對劉某的舉動，保險公司方面絕對不能作任何讓步。否則退一步，將被這些黑社會的人員認(rèn)為該保險公司是理賠的“優(yōu)良公司”，今后會經(jīng)常來無理取鬧。與這些黑幫打交道和見面，必須選擇在公司內(nèi)，絕對不能在街上和公共場所，否則保險公司的人員有被綁架和帶走的可能，涉及到人身危險。既然在公司內(nèi)部交涉，遇到黑社會成員來胡攪蠻纏的，保險公司必須通知當(dāng)?shù)鼐?，有警察在樓下等候，萬一有什么突發(fā)事件，警察可以立即上來制服黑幫分子。對于黑幫拖延時間，故意在接待室內(nèi)背誦“三字經(jīng)”的情況，公司也會派女員工在邊上陪同，使得黑幫無法借故發(fā)作。以上措施，有效阻止了黑幫恫嚇保險公司理賠的非分的要求。臺灣國泰財產(chǎn)取得了成功的經(jīng)驗。

2.一位陳姓的空軍退役上校，因為迷戀上陪酒女，結(jié)果被騙千萬家當(dāng)。后來該陪酒女因為吸毒身亡，眼見財產(chǎn)追回?zé)o望，乃頓生邪念，意圖詐保翻身，密集投保八家保險公司，保險金額總計達(dá)九千萬元新臺幣。陳姓上校在高速公路上制造汽車翻車事故，雙腳的腳踝節(jié)骨折，造成走路跛腳，變成瘸子，要求各家保險公司理賠九千萬元新臺幣。后保險公司將傷情的報告提交多位骨科醫(yī)生診斷，發(fā)現(xiàn)陳某的腳踝節(jié)是同一順向受傷，按照物理學(xué)分析，高速公路上翻車造成這樣結(jié)果的可能性極小，懷疑有詐，認(rèn)為其上車前就先將自己弄傷的可能性極大?？墒?，陳某一直躲避與保險公司見面。

為此，八家保險公司共同委托調(diào)查公司對陳某進(jìn)行跟蹤調(diào)查。由于陳某習(xí)慣于過去的部隊有規(guī)律的生活，所以陳某每天都會按時起床，上午6：30，準(zhǔn)時到某點(diǎn)心攤位買早點(diǎn)。偵探連續(xù)三天在固定地點(diǎn)守候拍照和攝像，發(fā)現(xiàn)陳某騎著小型摩托車到點(diǎn)心攤位時候，上下車快捷，行走自如。最后一天，偵探故意走到陳某身后，輕輕拍其肩膀，稱其背后地上有一張100元新臺幣紙幣，陳迅速轉(zhuǎn)身彎腰撿起，根本沒有腿腳不便之病。由此，偵探察覺異狀，戳破其謊言。后來，檢方以欺詐罪對陳某提起公訴。在這起汽車保險欺詐案例，八家保險公司成功避免了不必要的損失。

（三）臺灣地區(qū)應(yīng)對反保險欺詐的對策

通過對兩起典型案例的分析，可以得知，積極開展保險欺詐的防范和加強(qiáng)風(fēng)險內(nèi)控尤為重要。概括國泰財險的經(jīng)驗，有以下幾點(diǎn)值得稱道：（1）完善內(nèi)部防范機(jī)制，將保險經(jīng)紀(jì)、保險代理人納入理賠服務(wù)工作之中。對于被保險人的需求，由保險公司業(yè)務(wù)員積極對應(yīng)，嚴(yán)厲防范和打擊不法黃牛和不法中介的介入。與此對應(yīng)，成立類似香港的廉政公署的“獵?！睂０附M，當(dāng)保險公司完成前置工作后可以立即接手。（2）保險公司練好“內(nèi)功”。強(qiáng)化制度訓(xùn)練,提升理賠人員素質(zhì)以及品質(zhì)。（3）加強(qiáng)復(fù)檢驗證工作。落實(shí)調(diào)查與查證，成立反欺詐小組或者保險犯罪防止中心。（4）重點(diǎn)建立醫(yī)師觀察管制,尤其是對那些經(jīng)常出問題鑒定的醫(yī)生要加強(qiáng)觀察管制。（5）建立黃牛資料庫，以便與日后保險公司開展調(diào)查或者開展刑事偵查進(jìn)行對應(yīng)。其他的配套措施還有多種。例如，建立直接給付制度。對于當(dāng)事人申請給付的，盡可能進(jìn)行直接支付，不讓黃牛有介入的機(jī)會。又例如，建立便利的理賠申請程序，給投保人、受害人提供資訊服務(wù)。

當(dāng)然“黃?！钡某霈F(xiàn)，有其深刻的社會背景，同時也是保險業(yè)發(fā)展到一定程度出現(xiàn)的一種“副產(chǎn)品”。不過，只要保險行業(yè)多做宣傳，持續(xù)加強(qiáng)服務(wù)意識和內(nèi)控，那么“黃?！爆F(xiàn)象是可控的，保險欺詐也是會逐步減少的。

五、“人傷黃?！迸c鑒定人員結(jié)為獲取非法利益的共同體

“人傷黃?！笔熘O與理賠相關(guān)的訊息，知曉保險公司理賠流程的漏洞和現(xiàn)行法律法規(guī)監(jiān)管的缺失，與部分傷殘鑒定人員結(jié)為獲取非法利益的共同體。傷殘鑒定人員利用現(xiàn)行鑒定標(biāo)準(zhǔn)的主觀判斷空間，虛高傷者的傷殘等級，“人傷黃?！币榔涑鼍叩奶摷勹b定意見，向保險公司索取高額賠償，獲取非法利益，二者再根據(jù)事先約定瓜分非法利益。

（一）關(guān)于司法鑒定機(jī)構(gòu)

司法鑒定，是指在爭議解決過程中，鑒定人運(yùn)用科學(xué)技術(shù)或者專門知識對爭議中的專門性問題進(jìn)行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動。在車險人傷理賠時，當(dāng)事人也罷，法院也罷，對于司法鑒定的權(quán)威性和科學(xué)性都有相當(dāng)?shù)囊蕾囆裕绕湓谏虾?，傷者的維權(quán)意識強(qiáng)、中介服務(wù)深入，加之“人傷黃牛”等利益集團(tuán)的介入，都拉高了司法鑒定的需求。

本市具備與車險人傷理賠傷殘司法鑒定直接相關(guān)的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定和法醫(yī)精神病學(xué)鑒定資格的鑒定機(jī)構(gòu)已逾二十家,其中，有近一半是剛成立不久、鑒定項目單一和鑒定人員較少的小型司法鑒定所。

（二）鑒定人員素質(zhì)參差不一

1.“國家隊”

如司法部鑒定研究所司法鑒定中心、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心、華東政法大學(xué)司法鑒定中心和上海市精神衛(wèi)生中心司法鑒定所。一是它們大多都已通過了質(zhì)量體系認(rèn)證，達(dá)到國家級鑒定中心評定要求；二是人員經(jīng)國家干部標(biāo)準(zhǔn)考核后錄用的，具有一定的專業(yè)知識、政治道德水準(zhǔn)。經(jīng)司法實(shí)踐證明，此類機(jī)構(gòu)出具的司法鑒定意見質(zhì)量較高，有較高的權(quán)威性，“失真”率低，社會認(rèn)可的公信度高。

2.“社會機(jī)構(gòu)”

這些鑒定所大多由醫(yī)院或公司開設(shè)，多為鑒定人掛靠或承包性質(zhì)經(jīng)營。此類機(jī)構(gòu)人員日常的鑒定業(yè)務(wù)技能操作和法律素養(yǎng)、道德操守等只能由機(jī)構(gòu)或鑒定人自行把握。因為此類機(jī)構(gòu)是完全靠市場吃飯，所有的收入（工資）高低均取決于鑒定業(yè)務(wù)的多寡，為了擴(kuò)大客源，增加業(yè)務(wù)，它們常常向委托人（傷者或“人傷黃牛”）示好，在傷殘定級的時候極易受傷者和代理中介即“人傷黃牛”的左右。更有甚者，一些鑒定所的鑒定人員為了獲取灰色利益，積極配合“人傷黃牛”造假騙保，在鑒定的時候隨意放水，從而成為專門“吃保險”的利益集團(tuán)的一員。實(shí)踐證明，這些“社會機(jī)構(gòu)”出具的司法鑒定意見“失真”率高，鑒定意見質(zhì)量低，已然淪為虛假鑒定的重災(zāi)區(qū)。

（三）鑒定人怠于出庭，申請重新鑒定困難重重

《民事訴訟法》第78條、第79條分別規(guī)定“當(dāng)事人對鑒定意見有異議或者人民法院認(rèn)為鑒定人有必要出庭的，鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭作證。經(jīng)人民法院通知，鑒定人拒不出庭作證的，鑒定意見不得作為認(rèn)定事實(shí)的根據(jù)；支付鑒定費(fèi)用的當(dāng)事人可以要求返還鑒定費(fèi)用”“當(dāng)事人可以申請人民法院通知有專門知識的人出庭，就鑒定人作出的鑒定意見或者專業(yè)問題提出意見”。但是在司法實(shí)踐中尚有如下問題：對鑒定人出庭的保障體系和未出庭的法律責(zé)任或行政處罰規(guī)定等不明確，鑒定人常以工作忙、人身安全有危險等為由，不愿意出庭參加質(zhì)證；而作為“有專門知識的人”又多數(shù)是司法鑒定“圈子”內(nèi)的人，囿于情面等因素也很少愿意出庭協(xié)助。鑒定人出庭作證或“有專門知識的人”協(xié)助出庭質(zhì)證時，除了一些鑒定程序不規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)引用差錯明顯的鑒定意見外，針對的都是科學(xué)專業(yè)性問題進(jìn)行說理質(zhì)證，這對法官的專業(yè)素質(zhì)要求很高，最終決定采信哪一方的意見還得靠法官的“自由心證”決定，法官的壓力會很大。

（四）行政監(jiān)管和自律管理的缺失

司法鑒定是運(yùn)用相應(yīng)學(xué)科的科學(xué)技術(shù)進(jìn)行的法律實(shí)證活動，作為專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域的活動，行政監(jiān)管手段對其進(jìn)行有效監(jiān)督有相當(dāng)難度，上海市司法局對于相關(guān)鑒定意見的異議投訴往往以屬于技術(shù)范圍為由，做出模糊處理或者不予處理，導(dǎo)致監(jiān)督管理往往落不到實(shí)處?！渡虾Ｊ兴痉ㄨb定違規(guī)行為懲戒辦法》為鑒定協(xié)會制定的處罰辦法，辦法第5條僅規(guī)定懲戒種類有訓(xùn)誡；通報批評；取消會員資格三種。

2014年，在上海市司法鑒定界最為轟動的一起對鑒定機(jī)構(gòu)的處罰，也僅僅是對浦東某司法鑒定所予以停業(yè)整頓三個月。顯見，這樣的處罰效果是十分有限的，不足以警示所有的司法鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人，不足以恢復(fù)公眾對司法鑒定意見的公正、權(quán)威性的信心。

六、構(gòu)建堅固的汽車保險反欺詐體系之建議

國內(nèi)車險人傷理賠中的“人傷黃牛”這股勢力曾一度十分猖獗，其觸角已經(jīng)伸到交警、醫(yī)院、傷殘鑒定機(jī)構(gòu)乃至審判機(jī)關(guān)等多個領(lǐng)域，引起社會各界的高度關(guān)注。在保險監(jiān)管部門和行業(yè)的共同努力下，市場亂象有所遏制，但“人傷黃?！比允亲璧K車險市場健康發(fā)展的毒瘤。

“人傷黃?！敝獣员ｋU公司理賠流程的漏洞和現(xiàn)行法律法規(guī)監(jiān)管的缺失，主動勾結(jié)傷殘鑒定人員結(jié)成非法利益共同體，做出違背職業(yè)準(zhǔn)則之事。因此，筆者認(rèn)為，有必要借鑒韓國、我國臺灣地區(qū)的經(jīng)驗，構(gòu)建堅固的汽車保險反欺詐體系。其內(nèi)容具體由以下五方面構(gòu)成。

第一，情節(jié)嚴(yán)重者依法追究刑責(zé)

雖然“人傷黃?！庇行问缴系拇砣速Y格，但以非法獲取保險金為目的，通過夸大損失程度騙取保險公司賠付款，資金較大而構(gòu)成保險詐騙罪，應(yīng)按照我國《刑法》第198條論處。

第二，建立鑒定人出庭制度

鑒定人出庭作證是大陸法系和英美法系國家訴訟程序規(guī)定的基本原則之一。鑒定人不出庭將剝奪對方當(dāng)事人質(zhì)疑鑒定意見的訴訟權(quán)利，無法及時、有效地發(fā)現(xiàn)鑒定意見中存在的問題，大大增加了錯判的可能性，故建立鑒定人出庭制度十分必要。

第三，建立鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人員黑名單制度

為加大對上海市傷殘鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人違法違規(guī)行為的懲戒力度，可由保險行業(yè)協(xié)會牽頭，各保險公司參與，聯(lián)合保監(jiān)局、司法局、法院和司法鑒定協(xié)會各方力量，在市內(nèi)建起全面共享的黑名單制度。對于因違法違規(guī)行為受到行政處罰的、在年度執(zhí)業(yè)考評中被評為不稱職或不合格的、被司法鑒定協(xié)會取消注冊資格的、拒不履行出庭義務(wù)的，列入“黑名單”。一旦除名，一黑到底，不得復(fù)職。

第四，力爭做到被保險人“理賠手冊”人手一冊

保險公會應(yīng)當(dāng)將賠償項目、賠償標(biāo)準(zhǔn)、賠償所需單證及相關(guān)注意事項印成統(tǒng)一的《理賠手冊》，讓各家保險公司在出險后的第一時間內(nèi)交給受害人，告知其賠付范圍，從而有效防止“人傷黃?！钡慕槿?。

第五，建立舉報獎勵制度，對于查破“人傷黃?！北ｋU欺詐案件的線索提供人，根據(jù)涉案金額大小，按比例兌現(xiàn)舉報獎金，形成群防群治局面。