胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療食管癌的療效比較研究

李 峰，唐 忠，劉 堅(jiān)

(內(nèi)江市第二人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江，641003)

胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療食管癌的療效比較研究

李 峰，唐 忠，劉 堅(jiān)

(內(nèi)江市第二人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江，641003)

目的:對(duì)比胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療食管癌的臨床效果，評(píng)價(jià)胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的臨床可行性。方法:選取2014年3月至2016年3月確診的120例食管癌患者，隨機(jī)分為觀察組(n=60)與對(duì)照組(n=60)，對(duì)照組患者行傳統(tǒng)開放手術(shù)，觀察組行胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，對(duì)比分析兩組患者術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)及并發(fā)癥情況。結(jié)果:兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時(shí)間、拔除胸管時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05);術(shù)后胸腔引流量少于對(duì)照組(P＜0．05);觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(6．67%)明顯低于對(duì)照組(20．00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論:與傳統(tǒng)開胸開腹手術(shù)相比，胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)出血量少、切口小、術(shù)后患者康復(fù)快，且并發(fā)癥少，推薦應(yīng)用于食管癌的外科治療。

食管腫瘤;胸腔鏡檢查;腹腔鏡檢查;傳統(tǒng)開放手術(shù);療效比較研究

食管癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，好發(fā)于40歲及以上的中老年人，男性多于女性［1］，其癥狀主要為進(jìn)行性加重的吞咽困難，伴有胸骨后疼痛等。處于疾病末期的患者常不能進(jìn)食，甚至吞咽口水也很困難。據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界每年因食管癌死亡的患者有30萬，其中中國有15萬［2］，我國為食管癌的高發(fā)地區(qū)。目前食管癌的治療方法主要為手術(shù)切除，輔以放、化療等。本研究旨在探討胸、腹腔鏡下行食管癌根治術(shù)治療食管癌的臨床效果，2014年3月至2016年3月我院收治120例食管癌患者，隨機(jī)行胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與傳統(tǒng)開胸開腹手術(shù)，對(duì)比兩種術(shù)式的治療效果及預(yù)后情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 隨機(jī)抽取2014年3月至2016年3月我院收治的120例食管癌患者，均已確診并明確病理分期。診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床癥狀:吞咽食物時(shí)有異物感或吞咽困難，或伴胸骨后疼痛。(2)影像學(xué)檢查:食管造影顯示食管處黏膜局限性增粗，管壁僵硬，存在明顯的充盈缺損或龕影現(xiàn)象。胸部增強(qiáng)CT明確病變周圍情況。(3)病理學(xué)檢驗(yàn):食管鏡檢發(fā)現(xiàn)食管癌細(xì)胞。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)CT顯示食管腫瘤未向外侵襲及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可通過手術(shù)根除。(2)鋇餐造影顯示食管腫瘤直徑＜5．0 cm，向腔內(nèi)生長。(3)腫瘤位置適宜手術(shù)，距胸廓頂端2～3 cm。(4)頸部淋巴結(jié)無腫大，胸腹腔淋巴結(jié)＜2．0 cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有胸腹腔手術(shù)史。(2)存在食管癌侵襲、淋巴結(jié)及血道等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，存在臟器轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的臟器功能嚴(yán)重受損。(3)心肺功能受損，存在嚴(yán)重心臟病、呼吸功能障礙等不耐受手術(shù)的情況。(4)存在胸腹腔粘連及嚴(yán)重的甲亢、高血壓、癲癇等不適合手術(shù)治療的情況。治療前詳細(xì)溝通，患者對(duì)手術(shù)方式均同意并接受。通過隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組(n=60)與對(duì)照組(n=60)。兩組患者在性別、年齡、既往腹部手術(shù)史及病理分期方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)性別(n)腫瘤部位(n)病理類型(n)男女年齡(歲)上段 中、下段 鱗癌 腺癌 腺鱗癌 未分化癌觀察組 60 32 28 52．5±2．7 18 42 57 1 0 2對(duì)照組 60 36 24 53．0±2．5 11 49 55 1 2 2 χ2/t值 0．53 1．05 2．23 0．54 P值 0．47 0．2947 0．14 0．46

1．2 手術(shù)方法 確診后安排入院，予以常規(guī)治療，包括營養(yǎng)支持治療，糾正貧血、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)準(zhǔn)備，分期較晚或腫塊巨大者術(shù)前可進(jìn)行放、化療，以縮小腫塊方便手術(shù)。均采用氣管插管全身麻醉。對(duì)照組行傳統(tǒng)開胸開腹手術(shù)，開胸行食管剝離術(shù)，開腹游離胃，保留胃網(wǎng)膜右血管，行管胃處理，將食管近端與胃底部在左頸部縫合，常規(guī)清掃淋巴結(jié)。術(shù)后常規(guī)縫合，預(yù)防性使用抗生素，防止切口感染。觀察組行胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，具體如下:(1)腹腔操作:患者取仰臥位，上身微抬30°，于臍部下方1 cm處做切口，穿刺氣腹針，建立CO2人工氣腹。穿刺Trocar，置入腹腔鏡。于腹直肌兩側(cè)臍上3 cm左右做切口，分別于左、右鎖骨中線肋緣下3 cm處做切口，穿刺Trocar，見圖1。鏡下探查腹腔臟器、大網(wǎng)膜有無腫塊及粘連，有無腹水，腹膜后有無腫大或異常的淋巴結(jié)，有無腫塊等。用超聲刀游離胃大彎、胃網(wǎng)膜，將胃向上提起后暴露胃左血管，打開血管鞘，清掃胃左血管淋巴結(jié)，見圖2。清掃后夾閉并切斷胃左血管，無活動(dòng)性出血后清點(diǎn)器械，縫合切口。(2)胸腔操作:患者取左側(cè)臥位，行右胸路單肺通氣。于右胸第7肋間腋中線做切口，穿刺Trocar后接入胸腔鏡，于左胸第5肋間腋后線做切口，穿刺Trocar，置入無痛鉗，于腋前線第5肋間做切口，置入肺拉鉤，見圖3。探查胸腔內(nèi)有無粘連、腫塊及異常、腫大的淋巴結(jié)，如果粘連嚴(yán)重或出現(xiàn)腫瘤大面積胸腔內(nèi)或臟器浸潤，則應(yīng)立即改為開胸手術(shù)。游離奇靜脈并切斷，從遠(yuǎn)離腫瘤端開始分離食管，游離出病變的一段食管，清掃縱隔、食管管旁、隆突下及左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，見圖4。切除病變食管后，將膈肌食管裂孔擴(kuò)大到5 cm左右，沿胃小彎向幽門方向形成管狀胃，將食管殘端經(jīng)頸部切口牽出后與胃部接合，在頸部吻合口處縫合。留置鼻空腸管、胃管、胸腔引流管，縫合切口。(3)術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，禁食2 d并行胃腸減壓，2 d后予以腸內(nèi)營養(yǎng)，待肛門排氣后拔除胃管，以流食為主逐漸向半流食過渡，待行走無不適后即可出院。

1．3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度及淋巴結(jié)清掃數(shù)量。(2)術(shù)后相關(guān)指標(biāo):住院時(shí)間、拔除胸管時(shí)間及術(shù)后胸腔引流量。(3)并發(fā)癥:切口感染、吻合口瘺、腹腔內(nèi)出血、心律失常及二次手術(shù)等。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，均數(shù)以(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)中相關(guān)指標(biāo) 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，切口長度明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見表2。

2．2 術(shù)后相關(guān)指標(biāo) 觀察組住院時(shí)間、拔除胸管時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)后胸腔引流量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見表2。

2．3 并發(fā)癥 術(shù)后觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=4．62，P=0．03)，見表2。

3 討論

我國為食管癌大國，發(fā)病率、病死率均較高，治療效果、預(yù)后較差，五年存活率僅為11%［3-4］。食管癌惡性程度高，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療可明顯提高治療效果與預(yù)后。目前食管癌的治療以開胸開腹手術(shù)為主，輔以放、化療等［5-6］。傳統(tǒng)開胸開腹手術(shù)可詳細(xì)探查胸、腹腔內(nèi)環(huán)境，如果患者胸腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，或有腫瘤播散，腔鏡手術(shù)不易分離粘連、進(jìn)行大面積腫塊清除，此時(shí)應(yīng)采用開胸、開腹的手術(shù)方式;但傳統(tǒng)開胸開腹手術(shù)也有一定缺陷，此術(shù)式對(duì)患者損傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，加之大部分患者存在營養(yǎng)不良，容易出現(xiàn)切口難愈合、并發(fā)嚴(yán)重感染［7-8］。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在某些方面已逐漸取代傳統(tǒng)開胸開腹手術(shù)［9］，食管癌病情較輕的患者，胸腹腔內(nèi)無粘連或粘連較少，無胸腹腔內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移較少，適合腔鏡下手術(shù)。但胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)操作要求較高，術(shù)者操作需熟練，經(jīng)驗(yàn)豐富，熟悉了解胸腹內(nèi)結(jié)構(gòu)及解剖技巧，采用腔鏡手術(shù)后會(huì)大大縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中損傷及術(shù)后并發(fā)癥，患者康復(fù)更快，且疤痕較少，符合患者美觀要求。

圖1 腹部切口

圖2 胃左血管旁淋巴結(jié)清掃

圖3 胸部切口

圖4 右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(t/min)術(shù)中出血量(V/ml)切口長度(l/cm)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(n)住院時(shí)間(t/d)拔除胸管時(shí)間(t/d)觀察組 60 305．6±38．2 162．5±23．8 5．6±2．5 11．6±2．4 12．4±2．5 4．6±1．4對(duì)照組 60 338．6±35．4 275．2±32．4 15．4±26．4 12．4±2．7 18．6±3．2 5．2±1．6 t/χ2值 4．91 21．71 42．88 1．72 11．83 2．19 P值 0．0000 0．0000 0．0000 0．0889 0．0000 0．0308

本研究選取了2014年3月至2016年3月120例食管癌患者，隨機(jī)選取60例行胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，60例行傳統(tǒng)開胸、開腹手術(shù)，對(duì)比分析兩種術(shù)式對(duì)患者的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)不影響淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃數(shù)量與傳統(tǒng)手術(shù)無顯著差異。使用胸、腹腔聯(lián)合手術(shù)的患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，與鐘惠鈴等［10］的研究結(jié)果一致;這表明對(duì)于胸、腹腔粘連不嚴(yán)重的患者，胸、腹腔鏡手術(shù)能達(dá)到開胸開腹手術(shù)的淋巴結(jié)清掃效果;此外，胸、腹腔鏡手術(shù)未暴露全部胸、腹腔，避免了開胸、開腹手術(shù)因器械牽拉損傷等造成的臟器出血，對(duì)患者損害較小，也縮短了手術(shù)時(shí)間;其次，聯(lián)合手術(shù)的切口長度明顯小于開腹手術(shù)，術(shù)后疤痕小，滿足了患者美觀方面的要求。行胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)更快，與王軍岐等的研究結(jié)果一致［11］，這表明胸、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對(duì)胸部及腹腔臟器的損傷較小，患者康復(fù)更快;此外，由于直接在切口處放置胸、腹腔引流管，無需另外做切口，既方便又減少了患者的二次損傷。由于腔鏡切口取代傳統(tǒng)開胸開腹的大切口，術(shù)后粘連少，康復(fù)更快，引流量減少，拔管時(shí)間大大縮短。本研究中觀察組術(shù)后并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組，與曾格林的研究結(jié)果一致［12］。胸、腹腔鏡手術(shù)僅經(jīng)過胸、腹部的小切口操作，最小不足3 cm，減少了胸腹腔與外界的接觸及胸腹腔內(nèi)感染、切口感染的幾率，同時(shí)由于切口小，對(duì)腹腔內(nèi)臟器的牽拉少，術(shù)后不易出現(xiàn)吻合口瘺;相較開胸手術(shù)的大面積游離、切斷血管，胸腔鏡手術(shù)中的分離切割少，腹腔內(nèi)出血較少;胸腔鏡相較開胸手術(shù)對(duì)患者的心肺刺激小，不易發(fā)生心律失常、呼吸功能異常等嚴(yán)重并發(fā)癥。

續(xù)表2

我們認(rèn)為，在胸、腹腔鏡操作過程中應(yīng)注意:首先，胸部操作時(shí)由于食管周圍有氣管、胸主動(dòng)脈及導(dǎo)管等，因此游離食管時(shí)應(yīng)緊貼食管壁，盡量避免對(duì)周圍器官的損傷;其次，喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)采用低能電刀，盡量避免接觸喉返神經(jīng);此外，腹腔操作時(shí)應(yīng)注意胃左血管的剝離，提拉胃時(shí)動(dòng)作輕柔，盡量避免觸碰脾部血管，以免造成脾損傷及腹腔內(nèi)大出血。

總之，相較傳統(tǒng)開胸、開腹手術(shù)，胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)操作簡單，損傷小，術(shù)中出血量減少，術(shù)后康復(fù)快，且并發(fā)癥發(fā)生率低，推薦應(yīng)用于食管癌的外科治療。

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Comparative effectiveness research of laparoscopic combined thoracoscopic surgery and conventional open surgery for esoph-ageal cancer

LI Feng，TANG Zhong，LIU Jian．Department of Cardiothoracic Surgery，the Second People’s Hospital of Neijiang，Neijiang 641003，China

Objective:To compare the clinical effect of laparoscopic combined thoracoscopic surgery and conventional operation in the treatment of esophageal cancer and evaluate of the clinical feasibility of laparoscopic combined thoracoscopic surgery．Methods: The study selected 120 patients with esophageal cancer from Mar．2014 to Mar．2016，patients were randomly divided into observation group(n=60)and control group(n=60)，respectively．Observation group underwent laparoscopic combined thoracoscopic surgical treatment，while control group used traditional open operation，then the various indexes during and after the operation，as well as the complications were compared between the two groups．Results:The number of lymph node removed during the surgery were basically the same without significant difference(P＞0．05)．The operative time，intraoperative blood loss，incision length，hospital stay and extubation time of chest tube in observation group were better than those in control group(P＜0．05);the amount of chest drainage was significantly less than the control group(P＜0．05)．Incidence of postoperative complications in the observation group(6．67%)was obviously less than 20．00%in the control group(P＜0．05)．Conclusions:Compared with the traditional open surgery，the laparoscopic combined thoracic surgery is obvious better with less blood loss，smaller incision，faster postoperative recovery，and fewer complications，this treatment can be recommended for surgery of esophageal cancer．

Esophageal neoplasms;Thoracoscopy;Laparoscopy;Traditional open surgery;Comparative effectiveness research

R735．1

A

1009－6612(2017)02－0086－04

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．086

2016－08－09)

(英文編輯:楊慶蕓)

李 峰(1981—)男，四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心胸外科主治醫(yī)師，主要從事心胸外科的研究。