低置胎盤和邊緣性前置胎盤不同分娩方式的探討

趙敏 郭蓓蓓

前置胎盤包括中央性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤和低置胎盤。邊緣性前置胎盤是指胎盤附著于子宮下段，邊緣達(dá)到宮頸內(nèi)口，但未超越；低置胎盤是指胎盤附著于子宮下段，邊緣距宮頸內(nèi)口的距離<20 mm[1]。目前，仍有很多地區(qū)以胎盤下緣距宮頸內(nèi)口<70 mm定義低置胎盤[2]。本文回顧性分析2012年7月1日至2016年4月30日在四川省婦幼保健院住院分娩的邊緣性前置胎盤和低置胎盤的孕婦的分娩方式和分娩結(jié)局，旨在對(duì)這部分孕婦的分娩方式選擇提出有利指導(dǎo)意見。

資料與方法

1.研究對(duì)象：2012年7月1日至2016年4月30日在四川省婦幼保健院分娩的產(chǎn)婦共24 549例，其中低置胎盤132例，發(fā)生率0.54%；邊緣性前置胎盤149例，發(fā)生率0.61%。入選標(biāo)準(zhǔn)為妊娠34周后分娩的單胎頭位孕婦(即除外胎盤因素具備陰道試產(chǎn)條件的孕婦)；分娩前末次超聲距離分娩≤2周；分娩前末次超聲提示胎盤下緣距宮頸內(nèi)口的距離小于70 mm，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。排除標(biāo)準(zhǔn)為末次超聲距離分娩時(shí)間>2周；超聲提示中央性前置胎盤(胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口)，多胎妊娠、瘢痕子宮、羊水過多、合并肝臟疾病、凝血功能障礙等可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血增多的妊娠合并癥或并發(fā)癥；臀位、橫位等異常胎位。符合低置胎盤入選標(biāo)準(zhǔn)孕婦共50例，符合邊緣性前置胎盤入選標(biāo)準(zhǔn)孕婦共57例。

2.分組：根據(jù)患者知情同意自愿選擇分娩方式的原則分為陰道試產(chǎn)組25例(邊緣性前置胎盤10例，低置胎盤15例)和選擇性剖宮產(chǎn)組82例(邊緣性前置胎盤47例，低置胎盤35例)；根據(jù)分娩前最后一次超聲提示胎盤下緣距宮頸內(nèi)口的距離，低置胎盤細(xì)分為低置胎盤I組41例(0 mm≤胎盤下緣距內(nèi)口<20 mm)、低置胎盤II組9例(20 mm≤胎盤下緣距內(nèi)口<70 mm)。

3.資料收集：檢索病案，記錄孕婦的一般情況，如孕產(chǎn)次、末次超聲情況、分娩方式、剖宮產(chǎn)記錄的手術(shù)指征、產(chǎn)后出血量(包括產(chǎn)后2 h和產(chǎn)后24 h陰道出血量)及Apgar評(píng)分等指標(biāo)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS17.0軟件,計(jì)量資料中的產(chǎn)次、新生兒Agpar評(píng)分采用秩和檢驗(yàn)，年齡、陰道出血量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料中的陰道試產(chǎn)成功率采用卡方檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.邊緣性前置胎盤和低置胎盤孕婦的一般情況：陰道試產(chǎn)組孕婦年齡為(29.5±4.0)歲，產(chǎn)次為(1.8±0.5)次；選擇性剖宮產(chǎn)組的孕婦年齡為(29.9±4.8)歲，產(chǎn)次為(1.1±0.3)次；兩組初產(chǎn)婦共計(jì)81例，經(jīng)產(chǎn)婦26例；兩組孕婦的年齡、產(chǎn)次比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按胎盤下緣距內(nèi)口的位置分組后各組病例數(shù)見表1。

表1按胎盤下緣距內(nèi)口的位置分組后各組病例數(shù)[例( %) ]

胎盤位置(mm)例數(shù)陰道試產(chǎn)組(n=25)選擇性剖宮產(chǎn)組(n=82)邊緣性前置胎盤5710(175)47(825)低置胎盤5015(30．0)35(70．0) 低置胎盤I組419(220)32(781) 低置胎盤II組96(667)3(333)

2.陰道試產(chǎn)組的試產(chǎn)結(jié)果:邊緣性前置胎盤共10例陰道試產(chǎn),其中6例(60%)產(chǎn)婦試產(chǎn)成功；低置胎盤孕婦中有15例選擇陰道試產(chǎn)，其中陰道試產(chǎn)成功11例( 73.3%)，另外4例孕婦中，1例因產(chǎn)前出血改行剖宮產(chǎn)，1例因引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)，另外2例因放棄陰道試產(chǎn)改行剖宮產(chǎn)。邊緣性前置胎盤的陰道試產(chǎn)成功率和低置胎盤I組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；低置胎盤I組和低置胎盤II組的陰道試產(chǎn)成功率比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；邊緣性前置胎盤和低置胎盤I組的陰道試產(chǎn)成功率分別和低置胎盤II組的陰道試產(chǎn)成功率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2陰道試產(chǎn)組邊緣性前置胎盤和低置胎盤各亞組陰道試產(chǎn)成功率比較[例( %) ]

胎盤位置(mm)試產(chǎn)成功產(chǎn)前出血為指征中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)邊緣性前置胎盤6(60)0低置胎盤 低置胎盤I組5(556)1(111) 低置胎盤II組6(100)0

注：不包括因胎兒窘迫、產(chǎn)前發(fā)熱等因素進(jìn)行的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)

3.陰道出血量:(1)產(chǎn)后2 h陰道出血量。邊緣性前置胎盤組和低置胎盤II組經(jīng)陰道分娩和選擇性剖宮產(chǎn)的兩種分娩方式產(chǎn)后2 h陰道出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；低置胎盤I組的兩種分娩方式產(chǎn)后2 h陰道出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(2)產(chǎn)后24 h陰道出血量。邊緣性前置胎盤組和低置胎盤I組經(jīng)陰道分娩和選擇性剖宮產(chǎn)兩種分娩方式的產(chǎn)后24 h陰道出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；低置胎盤II組兩種分娩方式產(chǎn)后24 h陰道出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

見表3。

表3 不同分娩方式產(chǎn)后平均陰道出血量(ml)

注：陰道順產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組比較，*P<0.05

4.新生兒Agpar評(píng)分：邊緣性前置胎盤組中，陰道試產(chǎn)組有1例新生兒出生，1分鐘Agpar評(píng)分8分，5分鐘Agpar評(píng)分均為10分；選擇性剖宮產(chǎn)組共有8例新生兒出生，1分鐘Agpar評(píng)分9分，5分鐘Agpar評(píng)分10分；邊緣性前置胎盤組陰道試產(chǎn)和選擇性剖宮產(chǎn)兩種分娩方式的新生兒1分鐘Agpar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低置胎盤組中，陰道試產(chǎn)組中有1例新生兒出生，1分鐘Agpar評(píng)分8分，5分鐘Agpar評(píng)分10分，該例孕婦為低置胎盤I組；選擇性剖宮產(chǎn)中有2例新生兒出生，1分鐘Agpar評(píng)分9分，5分鐘Agpar評(píng)分10分，低置胎盤I組和低置胎盤II組各1例。新生兒Agpar評(píng)分在低置胎盤陰道試產(chǎn)組和選擇性剖宮產(chǎn)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論

目前，彩色多普勒超聲檢查仍是前置胎盤最有效的輔助診斷方法[3]。如果胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口，剖宮產(chǎn)普遍被認(rèn)為是最佳的分娩方式。如果胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口大于2 cm，可以嘗試經(jīng)陰道分娩，出血的風(fēng)險(xiǎn)是可控的。如果胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口小于1 cm，出血風(fēng)險(xiǎn)較高，建議剖宮產(chǎn)分娩是恰當(dāng)?shù)腫4]。對(duì)于胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口1～2 cm的情況，目前尚無最佳治療方案的報(bào)道，一個(gè)小的隊(duì)列研究報(bào)道陰道分娩成功率是76.5%～92.9%，因此，對(duì)于邊緣性前置胎盤和低置胎盤的處理應(yīng)根據(jù)患者病情制定個(gè)體化治療方案[5]。

Wortman等[6]研究發(fā)現(xiàn)，胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口≤10 mm孕婦15%(6/41)陰道分娩成功，胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口11～20 mm陰道分娩成功率是36%(21/59)；98例低置胎盤邊緣據(jù)宮頸內(nèi)口20 mm以內(nèi)的孕婦，25%因產(chǎn)前出血緊急剖宮產(chǎn)，43%出現(xiàn)產(chǎn)后出血，而且產(chǎn)前出血發(fā)生率是44%；兩組孕婦因產(chǎn)前出血行剖宮產(chǎn)占51%；因此，Wortman等[6]認(rèn)為胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口20 mm以內(nèi)的低置胎盤要充分認(rèn)識(shí)發(fā)生產(chǎn)前出血的風(fēng)險(xiǎn)。裴錦丹等[7]統(tǒng)計(jì)分析了650例低置胎盤經(jīng)陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)總成功率為82.6%，胎盤下緣距內(nèi)口<20 mm組陰道試產(chǎn)成功率為62.5%，20 mm≤胎盤下緣距內(nèi)口<40 mm組和40 mm≤胎盤下緣距內(nèi)口<70 mm 組陰道試產(chǎn)成功率分別為82.6%和84.7%，三組低置胎盤均發(fā)生因產(chǎn)前出血而改行剖宮產(chǎn)的病例，發(fā)生率分別為31.3%、8.7%和1.5%。Matsubara等[8]研究顯示，11例胎盤下緣距宮頸內(nèi)口0～20 mm選擇陰道試產(chǎn)的低置胎盤中3例因不可控制的產(chǎn)前出血行緊急剖宮產(chǎn)。在本研究中，邊緣性前置胎盤均試產(chǎn)成功，低置胎盤I組(0 mm≤胎盤下緣距內(nèi)口<20 mm)僅1例因產(chǎn)前出血行剖宮產(chǎn)，低置胎盤II組(20 mm≤胎盤下緣距內(nèi)口<70 mm)均陰道試產(chǎn)成功，邊緣性前置胎盤和低置胎盤距宮頸內(nèi)口0～20 mm組陰道試產(chǎn)的成功率較低置胎盤距宮頸內(nèi)口20～70 mm組無顯著差異，因此，邊緣性前置胎盤和低置胎盤均可在嚴(yán)密觀察下陰道試產(chǎn)。

產(chǎn)后出血是前置胎盤和低置胎盤分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，Matsubara等[8]報(bào)道，胎盤下緣距宮頸內(nèi)口0～20 mm計(jì)劃性剖宮產(chǎn)組的分娩期出血少于陰道試產(chǎn)組。裴錦丹等[7]研究報(bào)道，陰道試產(chǎn)和選擇性剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血量在胎盤下緣距內(nèi)口<20 mm的低置胎盤組無顯著差異；而胎盤下緣距內(nèi)口≥20 mm的低置胎盤組中，選擇剖宮產(chǎn)組的產(chǎn)后出血量小于陰道試產(chǎn)組。本研究發(fā)現(xiàn)，邊緣性前置胎盤經(jīng)陰道試產(chǎn)組的產(chǎn)后出血量少于選擇性剖宮產(chǎn)，低置胎盤I組選擇性剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血量明顯少于經(jīng)陰道試產(chǎn)組，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；低置胎盤II組中6例選擇陰道試產(chǎn)，均試產(chǎn)成功；因此，對(duì)于這部分孕婦，無論經(jīng)陰道試產(chǎn)還是選擇性剖宮產(chǎn)都要注意產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。低置胎盤I組中選擇性剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后出血量少于經(jīng)陰道試產(chǎn)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，對(duì)于這部分孕婦，選擇性剖宮產(chǎn)可能會(huì)減少產(chǎn)后出血量，但產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，不能忽視。

Taga等[9]研究顯示，陰道分娩組胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口≤40 mm組的出血量多于正常對(duì)照組；陰道試產(chǎn)組中，胎盤邊緣距離宮頸內(nèi)口0～2.0 cm組陰道出血的發(fā)生率和平均出血量均明顯多于胎盤邊緣距離宮頸內(nèi)口 2.1～4.0 cm組，但兩者差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；胎盤邊緣低組更容易發(fā)生產(chǎn)前出血，需要緊急剖宮產(chǎn)；但回歸分析顯示經(jīng)陰道試產(chǎn)和剖宮產(chǎn)兩種分娩方式與總的出血量和胎盤邊緣距離的高低并沒有關(guān)系。本文結(jié)果顯示，低置胎盤II組經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)后出血量較低置胎盤I組出血量多，原因可能是由于陰道分娩的樣本數(shù)量少。

早期的研究中，圍產(chǎn)兒死亡率主要是與邊緣性前置胎盤經(jīng)陰道分娩有關(guān)[10]。本文結(jié)果顯示，邊緣性前置胎盤和低置胎盤無論經(jīng)陰道試產(chǎn)還是選擇性剖宮產(chǎn)，兩種分娩方式均無圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生。因此，產(chǎn)程中對(duì)胎兒的密切觀察，及時(shí)處理異常情況，出生后及時(shí)對(duì)新生兒窒息復(fù)蘇能顯著減少圍產(chǎn)兒不良事件的發(fā)生。

本文結(jié)果顯示，邊緣性前置胎盤和低置胎盤均可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道試產(chǎn)，無論胎盤邊緣位置如何，產(chǎn)后出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)均較大，在臨床工作中一定要加以重視。為了準(zhǔn)確分析邊緣性前置胎盤和低置胎盤不同分娩方式的可行性及產(chǎn)后出血情況，將來還需納入更多病例，以積累更多臨床數(shù)據(jù)。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.前置胎盤的臨床診斷與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2013，48：148-150.

2 嚴(yán)英榴，楊秀雄，沈理．產(chǎn)前超聲診斷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:101

3 GagnonR,Morin L，Bly S,et al.Guidelines for the management of vasaprevia.J Obstet Gynaecol Can,2009，31：748-760．

4 ailver RM,Abnormal Placentation:Placenta Previa,Vasa Previa,and Placenta Accreta.J Obstet Gynaecol.2015,126:654-668.

5 Silver RM.Abnormal Placentation：Placenta Previa,Vasa Previa,and Placenta Accreta.Obstet Gynecol，2015，126：654-668.

6 Wortman AC,Twickler DM,McIntire DD,et al．Bleeding complications in pregnancies with low-lying placenta.Matern Fetal Neonatal Med，2016，29:1367-1371.

7 裴錦丹，李婷，蘇秀娟,等．低置胎盤的分娩方式探討.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2015，24:120-122.

8 Matsubara S,Ohkuchi A,Kikkawa M,et al．Blood loss in low-lying placenta:placental edge to cervical internal os distance of less vs.more than 2 cm.J Perinat Med，2008，36:507-512.

9 Taga A,Sato Y,Satake C,et al．Planned vaginal delivery versus planned cesarean delivery in cases of low-lying placenta.J Matern Fetal Neonatal Med，2017，30:618-622.

10 Dola CP，Garite TJ，Dowling DD，et al．Placenta previa:does it type affect pregnancy outcome．Am J Perinatol，2003，20:353-360．