認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)中青年維持性血液透析患者自我管理行為的影響

任慧蓮+鄒兆華

【摘要】 目的：探討認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)中青年維持性血液透析（MHD）患者自我管理行為和治療依從性的影響。方法：選擇2015年11月-2016年3月在筆者所在醫(yī)院血液凈化中心行MHD治療患者84例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各42例。對(duì)照組給予MHD患者常規(guī)健康指導(dǎo)，試驗(yàn)組在常規(guī)健康指導(dǎo)基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為干預(yù)6周，每周2次。干預(yù)結(jié)束后均隨訪12周。于干預(yù)前、干預(yù)后6、18周采用血液透析患者自我管理行為問卷、治療依從性量表評(píng)價(jià)兩組患者自我管理行為能力和治療依從性。結(jié)果：干預(yù)后試驗(yàn)組各時(shí)間點(diǎn)自我管理行為總分、治療依從性評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；重復(fù)測(cè)量方差分析表明，兩組患者自我管理行為總分及治療依從性得分組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及兩者交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：認(rèn)知行為干預(yù)干預(yù)能提高M(jìn)HD患者自我管理行為能力，從而提高患者治療依從性，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 維持性血液透析； 認(rèn)知行為干預(yù)； 自我管理行為； 依從性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.8.015 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）08-0026-02

近年來，我國(guó)慢性腎病致終末期腎病患者的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，且年輕化。研究報(bào)道顯示，我國(guó)每年新發(fā)尿毒癥患者中80%是青年人[1]。維持性血液透析和腎移植是治療終末期腎病的主要手段，據(jù)美國(guó)一項(xiàng)系統(tǒng)報(bào)告表明，全世界80%以上終末期患者主要依靠血液透析治療維持生命[2]。中青年是社會(huì)和家庭的主要支撐者，疾病因素、經(jīng)濟(jì)因素、家庭功能、治療特點(diǎn)等導(dǎo)致患者疾病自我管理行為和治療依從性較差[3-4]。因此，本研究旨在探討認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)MHD患者自我管理行為和治療依從性的影響，為提高M(jìn)HD患者自我管理行為能力和治療依從性提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在總結(jié)相關(guān)研究基礎(chǔ)上，選擇2015年11月-2016年3月在筆者所在醫(yī)院血液凈化中心行MHD治療患者84例，男46例，女38例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：血液透析時(shí)間≥6個(gè)月，年齡18～59歲；具有良好的思維和理解能力，能熟練使用智能手機(jī)者；知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、腦血管等并發(fā)癥者；有精神疾病史者。研究過程中，有5例患者由于未完成隨訪而脫落，脫落率為5.95%。最終試驗(yàn)組完成39例，對(duì)照組完成40例，兩組患者脫落率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者年齡、性別、經(jīng)濟(jì)收入、文化程度、醫(yī)保類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)健康指導(dǎo)。重點(diǎn)加強(qiáng)心理干預(yù)，針對(duì)患者對(duì)疾病不確定感給予心理支持；根據(jù)患者飲食喜好制定合理飲食計(jì)劃；強(qiáng)調(diào)規(guī)范服藥、治療的重要性；根據(jù)個(gè)體情況合理制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃；加強(qiáng)對(duì)身體各指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，規(guī)范動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理，如有異常及時(shí)尋求醫(yī)療幫助。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為干預(yù)。具體方法如下：（1）準(zhǔn)備階段。建立認(rèn)知行為干預(yù)研究小組，由1名護(hù)士長(zhǎng)、1名腎內(nèi)病科醫(yī)師、2名護(hù)師組成。查閱國(guó)內(nèi)外維持性血液透析健康教育研究現(xiàn)狀，制定健康教育路徑；培訓(xùn)相關(guān)研究干預(yù)者，保證干預(yù)方法、過程、評(píng)價(jià)的一致性與規(guī)范性；建立微信名為“血透健康之家”的微信公眾號(hào)，并加入?yún)⑴c研究的患者。（2）認(rèn)知療法（第1周）。采用集體講座、個(gè)體交談、微信健康讀報(bào)、健康宣傳手冊(cè)相結(jié)合的認(rèn)知干預(yù)方法。幫助患者正確認(rèn)識(shí)維持性血液透析及疾病本身的病理變化知識(shí)，通過微信平臺(tái)集體探討患者對(duì)疾病的疑惑，并個(gè)體化的指導(dǎo)。（3）行為干預(yù)（第2、3周）。通過理論知識(shí)的理解，誘導(dǎo)患者認(rèn)知行為改變的重要性。結(jié)合前期干預(yù)小組制定的行為改變路徑，并根據(jù)患者個(gè)體情況，制定個(gè)體化的健康改變方案。并與每周三、六通過微信平臺(tái)上傳個(gè)體健康資料。干預(yù)小組成員通過患者的個(gè)體健康資料及時(shí)發(fā)現(xiàn)并調(diào)整存在不合理的健康措施，對(duì)于病情嚴(yán)重的及時(shí)通知患者就醫(yī)。（4）合理情緒療法（第4周）。鼓勵(lì)患者表達(dá)真實(shí)情緒，并合理利用傾聽、同理心、肯定等溝通技巧。分析患者存在的不合理情緒產(chǎn)生的根源，通過與患者討論，改變患者其不合理的認(rèn)知，建立正確的信念與情緒表達(dá)方式，增強(qiáng)患者治療的信心。（5）放松訓(xùn)練（第5周）。指導(dǎo)患者身、心放松方法。根據(jù)患者體質(zhì)辨別，選取有針對(duì)性的音樂干預(yù)。（6）心得體會(huì)交流（第6周）。集中所有試驗(yàn)組患者，以圓桌會(huì)議的形式，分享患者前期的體驗(yàn)與收獲，并深入探討患者尚存在的健康問題，以全面提高患者自我管理行為與治療依從性。

1.3 研究工具

1.3.1 血液透析患者自我管理行為量表 該量表由王愛平等[5]編制，專門針對(duì)血液透析患者研發(fā)的，具有良好的信度和效度，可用于臨床科學(xué)研究，Cronbachα系數(shù)為0.813。包括20個(gè)條目，4個(gè)維度，采用1～4級(jí)計(jì)分，總分20～80分，得分越高則表明自我管理能力越好。

1.3.2 治療依從性量表 該量表由張艷等[6]研制，專門針對(duì)維持性血液透析患者研發(fā)的，具有良好的信度和效度，可用于臨床科學(xué)研究，Cronbachα系數(shù)為0.943，CVI為0.877。包括23個(gè)條目，4個(gè)維度，采用likert 5級(jí)評(píng)分法，反向條目反向評(píng)分，得分越高則表明依從性越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分比較

維持性血液透析患者自我管理行為總分經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析顯示：時(shí)間效益、組間效益、交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)前后各時(shí)間點(diǎn)自我管理行為評(píng)分比較顯示：試驗(yàn)組得分均高于同一時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后治療依從性評(píng)分比較

維持性血液透析患者治療依從性總分經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析顯示：時(shí)間效益、組間效益、交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)前后各時(shí)間點(diǎn)治療依從性評(píng)分比較顯示：試驗(yàn)組得分均高于同一時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 認(rèn)知行為干預(yù)可提高維持性血液透析患者自我管理行為

自我管理能力是指患者面對(duì)慢性疾病過程中對(duì)癥狀、治療、生理、心理、行為等做出改變的能力[7]。中青年正處于人生的黃金階段，不僅是家庭的支柱，也是國(guó)家勞動(dòng)力的主力。終末期腎病使患者需要靠血液透析維持生命，不僅使患者承受疾病帶來的巨大痛苦，也給患者家庭帶來巨大經(jīng)濟(jì)壓力。在長(zhǎng)期的治療過程中，患者容易產(chǎn)生對(duì)治療的抵抗情緒，從而降低自我管理行為。MHD患者自我管理行為能力直接影響患者治療效果與并發(fā)癥的發(fā)生，是終末期腎病患者防治的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，認(rèn)知行為干預(yù)后，試驗(yàn)組在不同時(shí)間點(diǎn)自我管理行為總分均高于對(duì)照組（P<0.05）。重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組患者自我管理行為總分的時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)差異比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究結(jié)果表明：認(rèn)知行為干預(yù)通過集體健康教育與個(gè)體化的健康指導(dǎo)，糾正患者對(duì)疾病的不正確認(rèn)知，建立正確的行為方式；通過情緒的合理宣泄與身心的放松可提高患者疾病管理能力。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)可提高維持性血液透析患者治療依從性

治療依從性直接關(guān)乎到患者血液透析的效果及預(yù)后。相關(guān)研究顯示，國(guó)內(nèi)血液透析患者的不依從率為41%～63%[8-9]。王玉[10]研究表明，血液透析知識(shí)缺乏、護(hù)患關(guān)系一般、負(fù)性情緒、透析時(shí)間是影響患者治療依從性的主要因素。本研究結(jié)果顯示：認(rèn)知行為干預(yù)后，試驗(yàn)組個(gè)時(shí)間點(diǎn)治療依從性均高于對(duì)照組（P<0.05）。重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組患者治療依從性總分的時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)差異比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究結(jié)果表明：認(rèn)知行為干預(yù)通過改變患者不良的認(rèn)知行為，建立科學(xué)合理的健康行為方式，提高患者自我管理行為水平，可提高M(jìn)HD患者治療依從性。

總之，中青年維持性血液透析患者由于其特殊心理變化，在工作中應(yīng)加強(qiáng)溝通交流，改善護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)血液透析相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)，提高患者自我管理能力和治療依從性。

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（收稿日期：2016-11-07）