養(yǎng)血舒筋湯配合臥位平衡手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病臨床療效及對治療前后血液流變學(xué)影響

劉東錢 胡 迪 尚榮安 欒彥軍

(1 寶雞市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨病科，寶雞，721001； 2 延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，延安，716000)

養(yǎng)血舒筋湯配合臥位平衡手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病臨床療效及對治療前后血液流變學(xué)影響

劉東錢1胡 迪1尚榮安1欒彥軍2

(1 寶雞市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨病科，寶雞，721001； 2 延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，延安，716000)

目的：觀察養(yǎng)血舒筋湯配合臥位平衡手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床療效及對治療前后血液流變學(xué)變化影響。方法：將我院脊柱骨病科2014年1月至2015年6月門診就診符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的90例椎動(dòng)脈型頸椎病(Cervical Spondylosis of Vertebral Artery Type，CSA)患者，按就診序號采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組各45例；治療組給予養(yǎng)血舒筋湯配合臥位平衡手法治療；對照組給予尼莫地平配合臥位平衡手法治療，4周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后分別觀察2組患者臨床療效、癥狀積分、治療前后血液流變學(xué)變化，并進(jìn)行對比分析。結(jié)果：治療組總有效率為95.56%，對照組總有效率為86.67%，2組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.120，P=0.000<0.05)；2組癥候積分比較治療前無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.642，P=0.6212>0.05)，具有可比性；治療后組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后2組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.835，P=0.004<0.05)；血液流變學(xué)方面，治療后2組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：養(yǎng)血舒筋湯配合臥位平衡手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病臨床療效滿意，對患者全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比積、纖維蛋白原改善明顯，治療方法簡便可行，依從性高，值得臨床推廣。

椎動(dòng)脈型頸椎??；養(yǎng)血舒筋湯；臥位平衡手法；臨床療效；血液流變學(xué)

椎動(dòng)脈型頸椎病(Cervical Spondylosis of Vertebral Artery Type，CSA)是臨床中比較常見的一種疾病，主要病理為頸椎間盤退變、頸椎失穩(wěn)或局部組織損傷壓迫和刺激椎動(dòng)脈引起椎-基底動(dòng)脈供血不足，進(jìn)而導(dǎo)致腦內(nèi)后循環(huán)區(qū)域供血不足引起循環(huán)性眩暈(Posterior Circulation Ischemia Vertigo)，臨床表現(xiàn)為眩暈，嚴(yán)重者甚至猝倒，可伴有視物模糊、嘔吐、心慌、耳鳴等癥狀[1-2]。隨著人口老齡化、社會(huì)競爭壓力的增大，特別是智能手機(jī)和手提電腦普及，CSA發(fā)病率逐年上升，并且趨于年輕化[3-4]。筆者通過我科門診就診的CSA眩暈患者給予養(yǎng)血舒筋中藥內(nèi)服、外敷配合高壓氧治療，能迅速減輕患者眩暈癥狀和治療前后血流動(dòng)力學(xué)改變，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院脊柱骨病科2014年1月至2015年6月門診就診符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的90例CSA患者，其中男34例，女56例，年齡30～60歲，平均年齡(46.7±9.9)歲；病程6個(gè)月至5年，平均病程(2.6±1.4)年；合并糖尿病17例、高血壓37例、冠心病24例、血脂異常57例；按就診序號采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組各45例；2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《第三屆全國頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要》制定的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。標(biāo)準(zhǔn)如下：1)長期慢性勞損、低頭伏案工作病史；2)反復(fù)發(fā)作眩暈、偏頭痛、惡心、視物不清、甚至猝倒癥狀；3)體位改變或頸部異?；顒?dòng)上述癥狀誘發(fā)或加重；4)觸摸可感頸部肌肉僵硬、條索狀或結(jié)節(jié)狀，壓痛明顯，旋頸試驗(yàn)和叩頂試驗(yàn)(+)；5)影像學(xué)檢查X線片示：頸椎曲度異常、骨贅增生、鉤椎關(guān)節(jié)增生、項(xiàng)韌帶鈣化，經(jīng)顱多普勒示：椎基底動(dòng)脈供血不足或椎動(dòng)脈狹窄(單側(cè)或者雙側(cè))。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡30～60歲，病程≤5年；3)自愿簽署知情同意書，并且接受隨訪，患者依存性好；4)如接診前接受其他治療方案者給予10 d以上的洗脫期。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡<30歲或者>60歲，以及妊娠或哺乳期婦女；3)已接受其他保守治療方案不愿接受我科治療方案者；4)體位性、眼源性、耳源性眩暈，第四腦室占位性病變；或合并有頸椎、椎管內(nèi)及腦部占位性病變者；5)合并嚴(yán)重心、腦、血管疾病及皮膚嚴(yán)重過敏者；6)精神障礙患者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 給予養(yǎng)血舒筋湯配合臥位平衡手法治療。

1.5.1.1 養(yǎng)血舒筋湯 黃芪45 g、桂枝15 g、赤芍15 g、白芍15 g、柴胡20 g、葛根15 g、當(dāng)歸15 g、川芎15 g、蔓荊子15 g、黃柏10 g、木瓜15 g、威靈仙20 g、刺蒺藜10 g、蟬蛻10 g、升麻15 g、甘草6 g。用法：水煎服，早晚各1次，200 mL/次，連續(xù)治療2周。同時(shí)告知患者將中藥內(nèi)服藥渣收集，將藥渣用布袋子封包，重量約500 g，放入約200 mL陳醋，同時(shí)將藥包和陳醋加熱，患者自行準(zhǔn)備厚毛巾放在頸項(xiàng)部，后將藥包直接放在毛巾上外敷，2次/d，4周為1個(gè)療程。

1.5.1.2 臥位平衡手法治療 1)俯臥位舒筋通絡(luò)：患者俯臥位，雙手交叉置于額部，頸部自然放松，先根據(jù)患者臨床癥狀及頸項(xiàng)部組織張力對患者詳細(xì)定位診斷，常規(guī)按摩理筋，用一指禪推法、揉法、彈撥法等放松手法對患者頸肩部肌肉進(jìn)行充分放松，后在枕、頸部彈撥手法持續(xù)2～3 min，患者明顯感覺酸麻脹痛為宜。2)仰臥位頭面部及脊柱平衡調(diào)整手法：患者身體放松，術(shù)者坐位于患者前面圍繞頸肩頭面部進(jìn)行手法治療，主要理論依據(jù)解剖知識顱內(nèi)供血的上源為頸椎和中醫(yī)學(xué)中腦為五臟六腑十二官之主。主要手法分為開天門、推坎宮(抹雙柳)、運(yùn)氣血、拿肩頸、醒神。治療順序先從開天門開始：印堂至百會(huì)；推坎宮(抹雙柳)：攢竹至眉弓(絲竹空)；運(yùn)氣血：主要是對面部穴位太陽-耳廓-鼻部-頦部-肩頸等穴位進(jìn)行推摩撫揉和順肌調(diào)血為主，以放松精神；拿肩頸：肩頸部穴位主要以按和旋扳點(diǎn)按為主，使骨正筋柔，氣血得以運(yùn)行、充養(yǎng)血脈；醒神手法主要在枕頂部，以循經(jīng)點(diǎn)揉和空拳叩擊震蕩為主，以緩解血管痙攣，每次約15 min，后醫(yī)者雙手托住患者頭項(xiàng)進(jìn)行順勢拔伸牽引，在正常生理活動(dòng)范圍內(nèi)一手觸摸患者偏斜的棘突，另一手在可控制范圍內(nèi)進(jìn)行進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，此時(shí)可聞及“咔噠”聲，后根據(jù)脊柱平衡原理，對胸椎、腰椎、骶髂關(guān)節(jié)依次進(jìn)行調(diào)整，糾正小關(guān)節(jié)紊亂，恢復(fù)脊柱內(nèi)外平衡。3次/周，4周為1個(gè)療程。

1.5.2 對照組 給予尼莫地平配合臥位平衡手法治療。

尼莫地平：尼莫地平片(正大青春寶藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H33022285，20 mg，20片/盒)40 mg，口服，3次/d，4周為1個(gè)療程。臥位平衡手法治療同治療組。

1.6 觀察指標(biāo) 遵循盲法原則，資料采集、記錄、保存和分析均由同一人完成。血液流變學(xué)檢查：血液流變學(xué)檢測儀由北京中勤世帝生產(chǎn)(編號：10004，型號：LG-R-80F)。所有入選患者治療前3 d均禁食油膩食物，后空腹抽血檢測全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比積、纖維蛋白原等指標(biāo)。分別于治療后4周再次空腹抽血檢測全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比積、纖維蛋白原，分別記錄，統(tǒng)計(jì)分析。對2組患者在治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)如病情加重、暈厥、皮膚燙損、藥物反應(yīng)如實(shí)詳細(xì)記錄，并對出現(xiàn)的問題認(rèn)真分析。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證眩暈診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]顯效：患者眩暈癥狀明顯減輕、甚至消失；好轉(zhuǎn)：眩暈癥狀改善，時(shí)有復(fù)發(fā)；無效：癥狀無任何改善，甚至加重，嚴(yán)重影響患者工作和生活質(zhì)量。療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率為95.56%，對照組總有效率為86.67%，2組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，χ2=3.120，P=0.000<0.05，2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.2 2組癥候積分比較 治療前2組癥候積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.642，P=0.6212>0.05)，具有可比性；治療后2組均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后2組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.835，P=0.004<0.05)。見表3。

表2 2組臨床療效比較(例數(shù)，%)

表3 2組癥候積分比較(例數(shù)，

2.3 治療前后血液流變學(xué) 治療前2組血液流變學(xué)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，治療后2組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后血液流變學(xué)比較(例數(shù)，±s)

注：與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05。

3 討論

CSA為退行性變疾病，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，Barre和Lieon[7]在1926年首先提出頸部交感神經(jīng)刺激學(xué)說以來，1933年Deklegn根據(jù)肢體乏力、猝倒、眩暈等發(fā)作與椎-基底動(dòng)脈供血不足之間的關(guān)系將此病命名為“椎動(dòng)脈型頸椎病”。隨著各國學(xué)者不斷對本病的基礎(chǔ)和臨床研究，根據(jù)解剖學(xué)形態(tài)，本病發(fā)生機(jī)制主要由以下兩大方面：1)骨性因素致椎動(dòng)脈受壓、痙攣引起相應(yīng)癥狀和體征；2)非骨性因素致椎動(dòng)脈受壓、痙攣引起相應(yīng)癥狀和體征。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CSA屬于“痹癥”范疇，《素問·長刺節(jié)論》云：“病在筋，筋孿節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”，很形象的說明了筋在失去正常生理功能之后導(dǎo)致痹癥發(fā)生的重要原因。因此，我們根據(jù)中醫(yī)理論知識和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)原理給予養(yǎng)血舒筋湯配合臥位平衡手法治療CSA。

CSA發(fā)病的另一重要原因?yàn)轭i椎生理曲度的異常，大量臨床研究證實(shí)，頸項(xiàng)部肌肉的僵硬與頸椎生理曲度異常密切相關(guān)[8]。而頸椎的生理曲度的改變與頸椎穩(wěn)定性失衡有關(guān)，頸椎穩(wěn)定性主要由內(nèi)源性穩(wěn)定和外源性穩(wěn)定維持；1)外源性穩(wěn)定維持動(dòng)力性平衡，主要指頸椎椎體、椎間關(guān)節(jié)、頸椎間盤、前后縱韌帶和黃韌帶；2)內(nèi)源性穩(wěn)定維持動(dòng)力性平衡，主要指頸椎在運(yùn)動(dòng)過程中參與頸部肌肉運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)。因此，任何原因?qū)е骂i椎動(dòng)靜力平衡失調(diào)都可以引發(fā)頸椎失穩(wěn)，最終影響頸椎生理曲度。

血液流變學(xué)是一門多學(xué)科交叉的邊緣科學(xué)，屬于生物流變的重要組成部分，主要研究血液的流動(dòng)性、黏滯性、凝固性及變形性[9]。尤其是進(jìn)入21世紀(jì)以來，血液流變學(xué)廣泛運(yùn)用在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的評估中，對臨床指導(dǎo)提高新思路、新方法、新理論。研究發(fā)現(xiàn)，血液黏度增高是血流變學(xué)改變的主要原因[10]。血液黏度的增高可以使血流減慢，血液流速的減慢同樣會(huì)加重血液黏度的增高，這種惡性循環(huán)使血液處于濃、黏、聚、凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致腦血流量的顯著減少，最終引起動(dòng)脈的缺血、缺氧。CSA患者多合并血液流變學(xué)異常。因此，有效的降低血液黏滯度、改善血液流變學(xué)和改善局部微循環(huán)防治CSA形成的根本原因動(dòng)脈粥樣硬化非常重要。

臥位平衡手法是基于“骨錯(cuò)縫、筋出槽”這一理論進(jìn)行論治，遵循現(xiàn)代研究醫(yī)學(xué)人體主干脊柱，在直立行走時(shí)頸椎是“柱”，平臥位是“梁”觀點(diǎn)，從臨床中總結(jié)出CSA患者有不同程度的雙下肢不等長，而引起雙下肢不等長的解剖學(xué)因素在于雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位，通過脊柱平衡手法，總體調(diào)整胸椎、腰椎、骶髂關(guān)節(jié)的錯(cuò)位，恢復(fù)雙下肢長度，糾正頸椎失穩(wěn)的過矯正效應(yīng)，達(dá)到治療效果。并且該錯(cuò)位發(fā)生在頸椎，最終引起氣血瘀阻、筋脈不榮而導(dǎo)致頸項(xiàng)部肌肉僵硬、眩暈等癥狀。張根印等[11]在“治療以筋骨并重”理論的指導(dǎo)下，研究臥位平衡手法治療CSA臨床研究，在這項(xiàng)研究中手法遵循揉筋-正骨-筋揉的思路，采用彈撥理筋、點(diǎn)穴鎮(zhèn)痛、拔伸頓拉、正骨相結(jié)合手法，驗(yàn)證“骨正則筋柔”內(nèi)平衡的重建進(jìn)而減少對周圍組織的刺激和壓迫，恢復(fù)椎-基底動(dòng)脈的供血。使局部微循環(huán)改善，恢復(fù)脊柱的生物力學(xué)平衡，從而達(dá)到治療的目的。宋豐軍等[12]治療CSA眩暈患者時(shí)給予臥位牽伸側(cè)扳整骨手法，結(jié)果顯示總有效率93.33%，他們認(rèn)為該手法的主要機(jī)理在于巧妙的將脊柱微調(diào)正骨手法運(yùn)用在人工牽引中，將人體動(dòng)與靜的生理功能巧妙的結(jié)合起來，更好的糾正頸椎的生理曲度，并且該手法降低患者的緊張、恐懼心理，有利于手法的施展，提高手法治療CSA的安全性。該手法主要操作為：1)俯臥位調(diào)整有棘突偏歪的腰椎和胸椎，在調(diào)整兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的錯(cuò)位，主要是通過骨盆的調(diào)整；2)坐位調(diào)整寰齒間隙、頸椎棘突的歪曲；3)頸項(xiàng)部肌肉的推拿按摩。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為上氣不足是CSA眩暈發(fā)生的主要原因，氣虛則清陽不升，腦失濡養(yǎng)則出現(xiàn)頭暈、反應(yīng)遲鈍，上氣不足，氣血不能上行，無以濡養(yǎng)耳目則耳鳴、視物昏花，外感風(fēng)寒則頸部肌肉僵硬，因此，我們根據(jù)病因病機(jī)結(jié)合《東垣試校方》中益氣聰明湯化裁養(yǎng)血舒筋湯治療CSA，方中重用黃芪補(bǔ)中益氣，黃芪中的黃芪多糖具有降血糖、擴(kuò)張微血管和調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等功能；桂枝溫通筋脈、助陽化氣、散寒除痹；芍藥養(yǎng)血柔肝、斂陰止痛；柴胡疏肝解郁，現(xiàn)代社會(huì)人們壓力過大，CSA患者常合并焦慮、失眠；葛根、升麻升舉陽氣、鼓舞氣血上行頭面，同時(shí)葛根能夠明顯患者頸項(xiàng)部肌肉僵硬、痙攣；木瓜、威靈仙舒筋通絡(luò)止痛，蟬蛻、刺蒺藜疏肝平肝、促進(jìn)氣血運(yùn)行，同時(shí)現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)蟬蛻、刺蒺藜能夠顯著降低全血和血漿黏稠度、降低三酰甘油及總膽固醇水平，同時(shí)增加腦缺血部位供血，改善局部微循環(huán)、保護(hù)缺血組織、防止再灌注損傷；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，川芎行氣活血祛瘀，兩者聯(lián)合能起到補(bǔ)血、行氣之效，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：川芎嗪對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有明顯的鎮(zhèn)痛作用，當(dāng)歸中揮發(fā)油能夠降血脂及抗實(shí)驗(yàn)性動(dòng)脈粥樣硬化作用；方中配伍少量黃柏滋腎生水，黃柏在抗菌解毒作用的同時(shí)能迅速促進(jìn)血管新生；甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用能夠起到養(yǎng)血舒筋止痛之效。剩余藥渣外敷，選用醋炮的主要理論基礎(chǔ)在于[13]：1)增強(qiáng)藥物活血化瘀、止痛之效；2)消減藥物的不良反應(yīng)；3)增強(qiáng)藥物的藥效時(shí)間。通過中藥的透皮吸收、更能松解深層組織肌肉的僵硬，起到活血、散寒、止痛，從而更有利于恢復(fù)脊椎的內(nèi)外平衡，維持椎體的穩(wěn)定性，調(diào)整局部順應(yīng)性。

本文通過養(yǎng)血舒筋湯配合臥位平衡手法治療CSA，患者眩暈癥狀緩解明顯，同時(shí)發(fā)現(xiàn)血液流變學(xué)變化在CSA治療中的重要性，相信在以后臨床治療中可以找到新靶點(diǎn)，從而進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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(2015-11-26收稿 責(zé)任編輯：白樺)

Clinical Efficacy of Yangxue Shujin Decoction Combined with Horizontal Supine Balance Therapy in TreatingCervical Spondylotic Arteriopathy and Its Impact on Blood Rheology

Liu Dongqian1,Hu Di1,Shang Rongan1,Luan Yanjun2

( 1BaojiCityHospitalofTraditionalChineseMedicine,Baoji721001,China; 2DepartmentofOrthopedics,HospitalofYananUniversity,Yanan716000,China)

Objective:To observe Clinical efficacy of Yangxue Shujin Decoction (Tonifying Blood and Stretching Tendon Decoction) combined with horizontal supine balance therapy in the treatment of cervical spondylotic arteriopathy and its impact on blood rheology before and after the treatment. Methods:Ninety cases with cervical spondylotic arteriopathy who recieved treatment in Outpatient Cardiology Department of Gansu university of traditional Chinese medicine hospital from March 2014 to March 2015 and met the clinical diagnostic criteria were selected and randomly divided into the experimental group and the control group (n=45) by clinic serial random number table method. The experimental group was given Yangxue Shujin Decoction with hyperbaric oxygen,while the control group was given nimodipine with hyperbaric oxygen. Four weeks was set as one course of the treatment. Clinical symptom integral,clinical effecacy and changes in blood rheology before and after one-course treatment were compared and analyzed. Results:The total efficacy of the experimental group was 95.56% and that of the control group was 86.67%. Differences in total efficacy showed statistically significant (χ2=3.120,P=0.000<0.05). Clinical symptoms integrals of the two groups were compared before the treatment,showing no statistical significance (t=-0.642,P=0.6212>0.05),while the difference was statistically significant when compared before and after treatment group in the two groups (P<0.05). Comparison between the two groups after the treatment also showed statistically significant differences (t=-1.835,P=0.004<0.05). For changes in blood rheology,differences in both the two groups before and after the treatment showed statistically significant (P<0.05) and comparison between the experimental group and the control group after the treatment also showed statistically significant difference (P<0.05). Conclusion:The clinical curative effect is satisfied with obvious improvement on patients′ whole blood viscosity,plasma viscosity and erythrocyte fibrinogen. This treatment is simple and feasible with good dependency,which is worthy of clinical application.

Cervical spondylotic arteriopathy; Yangxue Shujin Decoction; Horizontal supine balance therapy; Clinical curative effect; Blood rheology

欒彥軍(1981—)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：主要擅長創(chuàng)傷、骨關(guān)節(jié)損傷，脊柱疾病的診斷及治療，E-mail：luanyanjun1981@126.com

劉東錢(1969.01—)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療脊柱骨傷疾病，E-mail：liudongqian1969@126.com

R274.9；R244

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.01.024