補(bǔ)腎健脾方內(nèi)服治療膝重度骨關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對(duì)照研究

王海雄 桑志成,2 溫建民 閆 立 孫永生 胡海威

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)二科，北京，100102； 2 中國中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動(dòng)站，北京，100700)

補(bǔ)腎健脾方內(nèi)服治療膝重度骨關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對(duì)照研究

王海雄1桑志成1,2溫建民1閆 立1孫永生1胡海威1

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)二科，北京，100102； 2 中國中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動(dòng)站，北京，100700)

目的：評(píng)價(jià)補(bǔ)腎健脾方內(nèi)服治療重度膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)的臨床療效。方法：將60例重度KOA患者隨機(jī)分為治療組32例對(duì)照組28例。對(duì)照組采用健康教育、功能鍛煉及藥物洛索洛芬鈉片和鹽酸氨基葡萄糖膠囊口服，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎健脾方內(nèi)服。2組均以2周為1個(gè)療程。同時(shí)采用WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表及ISOA膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度指數(shù)量表在治療前后進(jìn)行評(píng)分，并根據(jù)評(píng)分下降比例評(píng)價(jià)療效。結(jié)果：根據(jù)WOMAC量表評(píng)價(jià)療效，治療組總有效率為78.13%，對(duì)照組為53.57%，根據(jù)ISOA量表，2組有效率分別為81.25%、78.57%。2組患者癥狀及體征、最大步行距離及日常生活難度評(píng)分治療后均較治療前明顯下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療后組間比較,最大步行距離評(píng)分治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：補(bǔ)腎健脾方內(nèi)服能有效改善膝重度骨關(guān)節(jié)炎病情。

重度；膝骨關(guān)節(jié)炎；補(bǔ)腎健脾方；中藥；隨機(jī)對(duì)照

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是骨關(guān)節(jié)科多發(fā)病、常見病，患者主要為中老年人。在我國，由于對(duì)KOA缺乏相應(yīng)的健康宣教，就診時(shí)大多患者病變已發(fā)展到中期甚至晚期，慢性進(jìn)行性的關(guān)節(jié)腫痛、畸形和活動(dòng)受限表現(xiàn)突[1]。其中一部分患者采取保守療法，病情也能得到一定程度的改善。導(dǎo)師桑志成臨床使用自擬補(bǔ)腎健脾方治療重度KOA取得了一定的療效和患者的好評(píng)，為了進(jìn)一步評(píng)價(jià)其臨床療效，我們開展了補(bǔ)腎健脾方內(nèi)服治療重度KOA的隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月至2015年4月在中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)二科門診就診的重度KOA患者，女51例，男9例，共60例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組32例，對(duì)照組28例，2組患者在年齡、病程、體重、體重指數(shù)、ISOA評(píng)分、WOMAC評(píng)分方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有相似的基線水平。年齡、體重、體重指數(shù)數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；病程、ISOA量表、WOMAC量表評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)2010年膝OA分類標(biāo)準(zhǔn)[2]。臨床標(biāo)準(zhǔn)：1)近1月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛；2)有骨摩擦音；3)晨僵時(shí)間≤30分鐘；4)年齡≥38歲；5)有骨性膨大。滿足1)+2)+3)+4)條，或1)+2)+5)條或1)+4)+5)條，可診斷為KOA。臨床+放射學(xué)+實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)：1)1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛；2)X線片提示有骨贅形成；3)關(guān)節(jié)液檢查符合OA；4)年齡≥40歲；5)晨僵時(shí)間≤30 min；6)有骨摩擦音。滿足1)+2)條或1)+3)+5)+6)條或1)+4)+5)+6)條者可診斷為KOA。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡≥46歲，≤80歲；3)Kellgren-Lawrence放射診斷學(xué)分級(jí)為III級(jí)及IV級(jí)者；4)膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)(ISOA)評(píng)分≥8分者；5)自愿加入本研究并對(duì)研究人員的觀察和評(píng)價(jià)具有良好的依從性；6)簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)有炎性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或其他關(guān)節(jié)炎(無軟骨改變)、半月板撕裂、韌帶損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者；2)合并心腦血管、肝、腎以及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者，精神病、惡性腫瘤、皮膚感染患者；3)既往對(duì)本研究用藥有過敏史者；4)不能按照本研究方案接受相關(guān)治療及按期復(fù)診者；5)過去1個(gè)月內(nèi)因膝關(guān)節(jié)疼痛而行治療者；6)未填寫知情同意書者。

1.5 治療方法 2組患者均采取健康教育及功能鍛煉，針對(duì)患者具體情況，采取發(fā)放宣傳冊(cè)頁、門診教育及接受患者門診、電話咨詢等方式，并在門診就診時(shí)指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)股四頭肌肌力鍛煉方法。在此基礎(chǔ)上采用藥物治療。

1.5.1 對(duì)照組 采用關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑鹽酸氨基葡萄糖(山西中遠(yuǎn)威藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020306，商品名：葡立，規(guī)格0.24 g，30粒)口服，2粒/次，3次/d，非甾體抗炎藥洛索洛芬鈉片(第一三共制藥(上海)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20030769，商品名：樂松，規(guī)格：60 mg,3片)口服，1片/次，3次/d，于飯后服。

1.5.2 治療組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合采用補(bǔ)腎健脾方內(nèi)服，1劑/d，分2次早晚飯后溫服。藥物統(tǒng)一采用顆粒劑配方，由中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院顆粒劑藥房配制?；咎幏饺缦拢荷S芪20 g，茯苓10 g，炒白術(shù)9 g，炙甘草6 g，川芎10 g，當(dāng)歸9 g，炒白芍20 g，山茱萸10 g，牛膝10 g，桑寄生10 g，杜仲10 g，枸杞子15 g，延胡索10 g，陳皮9 g，獨(dú)活9 g。臨床隨癥加減，腰膝酸軟、下肢畏寒甚者另加益智仁、菟絲子、續(xù)斷等，舌苔白膩者選用生薏苡仁、砂仁等，神疲乏力、手足心熱及舌胖有齒痕者重用生黃芪，另選用山藥、北沙參、麥冬等，關(guān)節(jié)腫痛者選用黃柏、蒼術(shù)、萆薢等，下肢拘攣甚者選用威靈仙、路路通等藥，并視患者內(nèi)科情況酌情加減藥物及用量。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年版)[3]中骨關(guān)節(jié)炎療效標(biāo)準(zhǔn)，通過治療前后體征變化和應(yīng)用尼莫地平法計(jì)算WOMAC量表及ISOA量表評(píng)分下降百分率來評(píng)定整體療效。公式(尼莫地平法)：[(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分]×100%。痊愈：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，積分減少大于或等于95%；顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，積分減少大于或等于70%，小于95%；有效：疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，積分減少大于或等于30%，小于70%；無效：疼痛等癥狀及關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯改善，積分減少小于30%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究所得數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析處理。計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)描述采用百分?jǐn)?shù)，計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料的組內(nèi)及組間比較視是否符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P>0.05為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 WOMAC量表療效分組評(píng)價(jià)(n,%)

注：經(jīng)卡方檢驗(yàn)，2組總有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表3 ISOA量表療效分組評(píng)價(jià)(n,%)

注：經(jīng)卡方檢驗(yàn)，2組總有效率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.074>0.05)，說明治療組療效不優(yōu)于對(duì)照組。

表4 2組患者治療前后WOMAC量表評(píng)分比較

注：與治療前比較，**P<0.01，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 2組患者治療前后ISOA量表評(píng)分比較

注：與治療前比較**P<0.01，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組比較*P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

WOMAC量表療效分組評(píng)價(jià)，見表2；ISOA量表療效分組評(píng)價(jià)，見表3；2組患者治療前后WOMAC量表評(píng)分情況，見表4；2組患者治療前后ISOA量表評(píng)分情況，見表5。

3 討論

3.1 中醫(yī)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí) 膝骨關(guān)節(jié)炎以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、畸形為主要表現(xiàn)，古代醫(yī)籍中無此病名，現(xiàn)代研究多根據(jù)臨床癥狀歸于痹病范疇，以膝痹病為名論治?！稘?jì)生方·痹》認(rèn)為：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”。另《張氏醫(yī)通》亦載：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之”?！额愖C治裁·痹證》載：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！蓖鯛c《外臺(tái)秘要》中將痹病稱為白虎病，其中所說：“白虎病者，大都是風(fēng)寒濕之毒，因虛所致，袒于骨節(jié)間，或在四肢，肉色不變，其疾晝靜而夜發(fā)，發(fā)則徹髓，痛如虎之嚙，故名白虎病也”?！夺t(yī)宗必讀》曰：“有寒濕，有風(fēng)熱，有挫閃，有瘀血，有滯氣，有痰積，皆標(biāo)也；腎虛，其本也”。《古今醫(yī)鑒》曰：“痹因無精內(nèi)虛，腎陽不足，感受外邪，不能祛散，搏于經(jīng)脈，留于關(guān)節(jié)或內(nèi)注筋骨所致?！币蛑T醫(yī)籍均論證了內(nèi)因?yàn)樘?，與外因相作用發(fā)為痹病，本虛為其根本?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)本病病機(jī)亦進(jìn)行了研究，袁普衛(wèi)等[4]總結(jié)為肝腎兩虧、氣血雙虛、筋骨不堅(jiān)；惠礽華等[5]認(rèn)為虛、瘀、邪同為重要病機(jī)；謝兵等[6]指出以筋痹為主時(shí)應(yīng)該通過調(diào)理肝脾來強(qiáng)健筋肉以束骨，骨痹為主時(shí)應(yīng)該以補(bǔ)腎為主兼調(diào)理肝脾；楊仁軒[7]總結(jié)鄧晉豐教授治療膝痹病經(jīng)驗(yàn)，鄧教授亦認(rèn)為本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛瘀互結(jié)，因邪而發(fā)，先虛后痹，虛痹并存。雖然膝痹病致病因素多樣，病理改變復(fù)雜，但其為本虛標(biāo)實(shí)之證，本質(zhì)為腎虛，大多醫(yī)家均持一致意見。

3.2 補(bǔ)腎健脾方立方 依據(jù)導(dǎo)師桑志成主任醫(yī)師通過對(duì)古代文獻(xiàn)的研究，結(jié)合多年膝骨關(guān)節(jié)炎臨床治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為長期勞損是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的重要因素，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·宣明五氣篇》中有“久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”之論，人體肢體關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，肌肉的舒縮功能為其一，另外筋在肌肉、骨節(jié)之間起協(xié)同作用，故言“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，肌肉、筋、骨共同維持關(guān)節(jié)的正常功能，現(xiàn)代生活長期不當(dāng)?shù)淖患斑^量或不當(dāng)?shù)男凶摺⒄玖⒗鄯e勞損引起關(guān)節(jié)部位的疼痛，進(jìn)而出現(xiàn)功能障礙、畸形。脾主肌肉四肢，肝主筋，腎主骨。脾胃為水谷之海，氣血生化之源，脾胃健旺，化源充足，氣血充盈，則肝有所滋，肌肉、筋、骨有所濡養(yǎng)?，F(xiàn)代生活飲食結(jié)構(gòu)的改變，多肥甘厚膩，脾極易為濕所困，或素體脾胃虛弱，則氣血生化乏源，化源不足，肌肉、筋、骨失其所養(yǎng)，而致肢體關(guān)節(jié)軟弱無力，甚至廢用。氣血生化不足，運(yùn)行無力，瘀血阻滯局部，而致關(guān)節(jié)疼痛。中老年患者隨著年齡增長，伴隨著肝腎虧虛。總結(jié)出脾腎兩虛為膝重度骨關(guān)節(jié)炎的基本病機(jī)，主要特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，本虛為核心，夾以血瘀、水濕等之實(shí)，其發(fā)病過程與脾、肝、腎三臟密切相關(guān)，治則以補(bǔ)腎健脾，益氣活血為主。

3.3 補(bǔ)腎健脾方內(nèi)服療效分析

3.3.1 系統(tǒng)化保守治療能有效改善重度KOA病情《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南2010》[2]指出，本病治療目的在于緩解疼痛、阻止和延緩疾病的進(jìn)展、保護(hù)關(guān)節(jié)功能、改善生活質(zhì)量，治療原則以非藥物治療聯(lián)合藥物治療為主。就重度KOA患者而言，疼痛、關(guān)節(jié)功能下降及生活能力下降表現(xiàn)突出，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療重度KOA最有效、最成功的方法之一[8]；臨床中仍有許多重度KOA患者拒絕或因各種原因而不能采取手術(shù)治療。本研究以健康教育、功能鍛煉、心理疏導(dǎo)為基礎(chǔ)，藥物以鹽酸氨基葡萄糖膠囊及非甾體抗炎藥洛索洛芬鈉片口服，治療組同時(shí)服用補(bǔ)腎健脾中藥，無論治療組還是對(duì)照組，均有效改善了患者疼痛、僵硬癥狀及生活能力。

3.3.2 系統(tǒng)化保守治療聯(lián)合應(yīng)用中藥更能改善重度KOA患者生活能力對(duì)于重度KOA的治療，提高患者的生活能力當(dāng)為首要任務(wù)，患者生活能力受膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、局部肌肉力量、身體整體狀況、生活環(huán)境、心理狀態(tài)等多因素影響，本節(jié)對(duì)本研究所可能影響到的因素及對(duì)生活能力的改善進(jìn)行討論分析。本研究系統(tǒng)化保守治療中選擇前體型苯丙酸類非甾體抗炎藥洛索洛芬鈉片以消炎鎮(zhèn)痛，李勝光等[9]研究發(fā)現(xiàn)洛索洛芬鈉片對(duì)KOA休息時(shí)痛、活動(dòng)痛等指標(biāo)的有效率均超過70%，起效快，不良反應(yīng)率低；本研究2組治療后各量表疼痛評(píng)分均有明顯下降，疼痛得到明顯緩解，包括疼痛頻率、疼痛程度及夜間休息痛。同時(shí)，補(bǔ)腎健脾方中藥味延胡索據(jù)《本草綱目》載“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”[10]；現(xiàn)代藥理研究證實(shí)延胡索主要有效成分延胡索乙素(消旋四氫巴馬汀、四氫掌葉防己堿)、甲素(延胡索堿)、丑素和去氫延胡索甲素均有一定的鎮(zhèn)痛作用[11-12]。山茱萸中有效成分山茱萸總苷具有免疫調(diào)節(jié)及抗炎作用，白芍提取物對(duì)大鼠蛋清性急性炎性反應(yīng)有顯著抑制作用，具有明顯的抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，二者配伍作用協(xié)同，可以增強(qiáng)其免疫調(diào)節(jié)及抗炎作用[13]；另白芍甘草伍用，名曰芍藥甘草湯，現(xiàn)代研究證實(shí)，芍藥甘草湯有明顯的抗炎作用[14]。經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，補(bǔ)腎健脾方中黃芪、枸杞子具有一定的抗疲勞作用[15]；枸杞子能增強(qiáng)機(jī)體體力、迅速消除運(yùn)動(dòng)后的疲勞[16]。據(jù)臨床觀察，重度KOA患者膝痛多并見膝軟無力癥狀，本研究治療組配合服用補(bǔ)腎健脾方，方中杜仲、牛膝、山茱萸、枸杞子等藥有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、壯腰膝之功用，通過改善患者整體身體狀況和膝關(guān)節(jié)局部肌肉力量而改善患者生活能力，本研究2組患者治療后ISOA量表最大步行距離評(píng)分組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

4 采用不同量表進(jìn)行有效率統(tǒng)計(jì)結(jié)果有別

本研究同時(shí)采用WOMAC量表及ISOA量表進(jìn)行療效統(tǒng)計(jì)。WOMC量表主要由患者本人對(duì)各種情況下疼痛癥狀、僵硬及日常生活難度程度的評(píng)估，總有效率治療組療效優(yōu)于對(duì)照組；而ISOA量表由醫(yī)生填寫，在做病歷篩選的同時(shí)，主要對(duì)癥狀體征、最大步行距離、日常生活做簡單分級(jí)，療效統(tǒng)計(jì)總有效率2組相當(dāng)。分析可能原因，ISOA量表是臨床研究醫(yī)生根據(jù)患者情況填寫，評(píng)價(jià)方式為對(duì)各項(xiàng)目分級(jí)評(píng)價(jià)，而WOMAC量表是在研究醫(yī)生告知患者各項(xiàng)目代表意義和填寫方法后由患者自行填寫，為程度評(píng)價(jià)。綜上研究結(jié)果可得知，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合服用補(bǔ)腎健脾方較對(duì)照組不服用中藥更能改善患者病情程度，但對(duì)病情分級(jí)情況影響2組相當(dāng)。

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(2016-04-06收稿 責(zé)任編輯：白樺)

A Randomized Controlled Study on the Effect of Severe Knee Osteoarthritis Treated by Bushen Jianpi Prescription

Wang Haixiong1, Sang Zhicheng1,2, Wen Jianmin1, Yan Li1, Sun Yongsheng1, Hu Haiwei1

(1TheSecondDepartmentoforthopaedics,WangjingHospitalofChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100102,China; 2Post-doctoralResearchStationofChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100107,China)

Objective:To evaluate the clinical effect of Bushen Jianpi prescription in the treatment of severe osteoarthritis of the knee (KOA). Method:Sixty patients with severe KOA were randomly divided into treatment group and control group, with 32 cases in treatment group and 28 cases in control group. The control group was given health education, functional exercise, loxoprofen sodium tablets and glucosamine hydrochloride capsules orally, while the treatment group was orally given Bushen Jianpi prescription. The treatment lasted 2 weeks. The WOMAC scale and ISOA scale were used to score the disease before and after treatment, and the effect was evaluated according to the decline proportion of the score. Results:According to the WOMAC rating, the total effective rate was 78.13% in the treatment group, and that of the control group was 53.57%. According to the ISOA scale, the efficiency of the two groups was 81.25% and 78.57% respectively. The scores of symptoms and signs, maximum walking distance and the daily life were significantly decreased after treatment(P<0.01). After treatment, the maximum walking distance score in the treatment group was superior to that of the control group(P<0.05). Conclusion:Bushen Jianpi prescription can effectively improve the severe KOA symptoms.

Severe; Knee osteoarthritis; Bushenjianpi prescription; Chinese herbs; Randomized Controlled Trials

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)退行性病變研究專項(xiàng)(編號(hào)：WJYY2014-ZX-10)

王海雄(1988.09—)，男，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：骨與關(guān)節(jié)疾病的臨床研究，E-mail：whx42@163.com

桑志成(1972.07—)，男，博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，中國中醫(yī)科學(xué)院博士后，研究方向：骨與關(guān)節(jié)疾病研究，E-mail：sangzhch@126.com

R274.9；R242

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.01.009