質量與安全：醫(yī)院發(fā)展的永恒主題

編輯整理/本刊記者 李芳晨

質量與安全：醫(yī)院發(fā)展的永恒主題

編輯整理/本刊記者 李芳晨

質量與安全是醫(yī)院最基本的底線，沒有質量和安全，醫(yī)療行為無從談起。提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全，已成為醫(yī)界共同追尋的目標。如何提供安全、有效、方便的醫(yī)療服務是每位醫(yī)院管理者所面臨的問題。

韓光曙

瞿介明

侯建全

質量與安全是醫(yī)院最基本的底線，沒有質量和安全，醫(yī)療行為無從談起。提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全，已成為醫(yī)界共同追尋的目標。如何提供安全、有效、方便的醫(yī)療服務是每位醫(yī)院管理者所面臨的問題。

韓光曙：重要的是建立醫(yī)療安全文化

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院院長韓光曙說，如果沒有醫(yī)療安全，醫(yī)療質量就無從談起。在醫(yī)院的文化建設中，安全文化是醫(yī)院文化建設中最核心的內容。他強調：“對于醫(yī)療這個高風險行業(yè)而言，建立良好的患者安全文化至關重要。”

2004年鼓樓醫(yī)院提出醫(yī)院文化的概念，將安全作為醫(yī)院各項工作的邏輯起點，并提出“與行為規(guī)范相伴，和文明高雅同行”的口號。

韓光曙坦言，對于醫(yī)療過程中出現的錯誤，很多人認為是個人對自身行為缺乏足夠的警惕，在沒有確認所作所為是否正確之前就匆忙行事。而經過嚴格的培訓和有效的管理，就不可能出現失誤，為達到這一目的采用的辦法通常情況就是教育和懲罰。但事實上，懲罰個人并不能降低醫(yī)療事故的發(fā)生率。他表示，培養(yǎng)責任感是醫(yī)學教育的目的之一，同時也強化了絕對無過錯概念。年輕醫(yī)生的教師大部分是某一領域的專家、權威，權威多半被認為不會犯錯誤。要求不犯錯誤的壓力可以產生不誠實，掩蓋而不是承認失誤。承認失誤就意味著責難和更多的監(jiān)督。更糟的是領導、同事、患者會認為他不稱職。

“正確的方法是我們首先應該明確‘意外’為何會發(fā)生；其次考慮和改進我們醫(yī)院系統(tǒng)中的缺陷，而非懲罰個人，并建立相應的安全文化。我們需要認識到，任何人都可能會犯錯誤。作為醫(yī)院管理者，要為大家創(chuàng)造一個犯了錯誤可以主動報告的環(huán)境。醫(yī)院管理者應該將更多的注意力放在未遂事件上，然后分析原因，改進醫(yī)院的安全管理系統(tǒng)?！?/p>

“在醫(yī)院安全文化建設上，鼓樓醫(yī)院有一些新的進展?！表n光曙說，建立新的管理系統(tǒng)，保持良好的安全文化，是保證個人和醫(yī)院安全的最重要因素。首先鼓樓醫(yī)院對本院的安全文化水平做出評估，同時建設公正公平的安全文化制度。改變舊有習慣，規(guī)定規(guī)范新的安全行為。主動、及時報告潛在缺陷；主動報告“未遂事件”；公開討論不良事件，“根因分析”；關注系統(tǒng)，建立非懲罰文化。

態(tài)度決定行為，員工對待安全的態(tài)度、共同信仰、價值取向和行動目標至關重要，這也是患者安全文化的精髓所在。韓光曙表示，希望通過建設良好的安全文化，促進醫(yī)療安全，改進醫(yī)療的醫(yī)療質量。

喬杰

吳世政

孫樹梅

瞿介明：創(chuàng)新驅動的基礎是培養(yǎng)創(chuàng)新的人才

“醫(yī)院要發(fā)展好、建設好，首先要把控好臨床安全、醫(yī)療質量的底線，而守住底線人才培養(yǎng)是關鍵的一環(huán)。”上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院院長瞿介明這樣認為。

瞿介明表示，即將進入的“十三五”時期，是全面深化改革、加快轉變經濟發(fā)展方式的攻堅時期，也是瑞金醫(yī)院實現創(chuàng)新驅動發(fā)展、打造綜合實力不斷提升國家級區(qū)域醫(yī)療中心的關鍵時期。

“瑞金醫(yī)院以基本醫(yī)療為重點，以人才培養(yǎng)與隊伍建設為核心、以優(yōu)勢學科為砥柱、以醫(yī)學轉化和創(chuàng)新科研為動力、以提升管理為抓手、以先進文化為支撐，努力打造公益目標明確、醫(yī)療特色顯著、教學科研并舉、綜合實力不斷提升的國家級區(qū)域醫(yī)療中心。”瞿介明坦言上述這些要求就是他們今后的奮斗目標。

在構建人才培養(yǎng)梯隊的過程中，在上海市政府和衛(wèi)生局的支持下，瑞金醫(yī)院先試先行“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地”行業(yè)人招錄培訓點。首批招錄51名住院醫(yī)師與衛(wèi)生局人才交流中心簽訂勞動暨培訓合同，并提出“單位人-社會人-行業(yè)人”的概念，努力培養(yǎng)人才并向社會輸送人才。另一方面，切實推進住院醫(yī)師規(guī)培項目，打造瑞金品牌。

在人才建設中，瑞金醫(yī)院充分發(fā)揮老專家、老教授等前輩的楷模作用。充分調動中青年同志們的主觀能動性，發(fā)揮他們的積極性和創(chuàng)造性。做好青年人的培養(yǎng)，做好頂層設計，此舉已經取得了明顯的成效。

瞿介明多次強調：“人才是創(chuàng)新的根基，創(chuàng)新驅動實質上是人才驅動，擁有一流的人才，才能擁有科技創(chuàng)新的優(yōu)勢和主導權?！?/p>

侯建全：以標準化日間手術推動管理上臺階

面對當下的醫(yī)改，醫(yī)院如何利用現有的病床，在做好質量安全的前提下實現兩個效益，蘇州大學附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“蘇大附一院”）院長侯建全不可避免地就會談到日間手術。

談及日間手術問題，侯建全表示，日間手術之所以要引起醫(yī)院管理者高度重視，是因為這是在現有床位的基礎上，抓好醫(yī)療數量與質量，搞好兩個效益的事關重要的一項工作。如何利用現有的資源，醫(yī)治更多患者，這是醫(yī)院院長需要始終考慮的問題。

對患者來講，日間手術可以降低費用，縮短手術的時間，減少交叉感染，緩解對疾病的恐懼心理，所以對患者是有益的。對醫(yī)院來講，日間手術可以加快周轉，縮短平均住院日，降低醫(yī)院的感染幾率，提高醫(yī)生的臨床治療水平。對政府來講，日間手術對于緩解因床位緊張而導致的就醫(yī)難有明顯的效果。

從2015年起，蘇大附一院新院啟用，同時全院開放日間病房。日間病房建立單獨的編制，有專門的醫(yī)護人員，同時對于?？苹颊邔嵭袑？漆t(yī)生的輪轉制，可接受內外科患者。

目前蘇大附一院對日間手術建立了基礎質量安全保障體系。包括實行授權管理制，技術分類、手術分級與高風險技術都進行授權；明確手術、醫(yī)生、患者三方準入標準；對患者實行入院前、出復蘇室、出院三個環(huán)節(jié)進行評估；做到離院后隨訪。除此之外在患者住院中與出院后都做好應急預案，做好實時動態(tài)管理。

“日間手術必須嚴控醫(yī)患雙方準入標準，保證醫(yī)療安全。”侯建全強調。蘇大附一院對日間手術醫(yī)護人員有明確的要求。參與日間手術團隊中的醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士均要求中級或中級以上技術職稱，嚴格執(zhí)行對患者的篩選標準，充分做好術前的檢查和評估工作，制定嚴格的出院評估制度及嚴密的隨訪計劃，建立完整的的應急預案，為每個病種制定單獨的臨床路徑，嚴格保證醫(yī)療安全。經過多年的努力，蘇大一附院已經建立起了一系列相對標準的流程和規(guī)章制度，有穩(wěn)定的日間醫(yī)療團隊。按照流程，每位患者只要來醫(yī)院兩次就能完成手術，大大提高了效率。

日間手術是通過項目管理持續(xù)改進服務質量的模式創(chuàng)新，涉及眾多科室與人員，自然而然存在著諸多問題，如部分醫(yī)務人員對日間手術未完全接受，患者擔憂手術安全性等等。醫(yī)院通過制定相應病種路徑加強管理等措施，改進和優(yōu)化日間手術流程，逐步提高運行效率與安全性，最終實現改善患者就醫(yī)體驗，提高醫(yī)院的醫(yī)療效率和工作效率的目標。

喬杰：管理環(huán)環(huán)相扣才能擔起醫(yī)療安全的重擔

“醫(yī)療質量是我們的生命線?！北本┐髮W第三醫(yī)院院長喬杰坦言。在三級甲等醫(yī)院中疑難患者比較多、平均住院日最短的醫(yī)院，醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是北京大學第三醫(yī)院關注的重點中的重點。如何做好醫(yī)療臨床的質量控制？喬杰表示，一定要以腳踏實地為前提，一方面憑內部的合力保質量，同時順應時勢，向外部政策借東風。

為保障醫(yī)療安全，醫(yī)院從構建保障體系、過程質控與結果質控三方面加強管理與跟進。他們首先建立起院級醫(yī)療三級質控體系，并通過診療規(guī)范管理、醫(yī)療環(huán)節(jié)監(jiān)控、工作量與效率管理等方面對醫(yī)療質量管理整體構架進行持續(xù)改進，同時優(yōu)化醫(yī)療質控考核指標。

喬杰介紹道，在診療過程中的質控主要包含五個方面。第一是病案全過程質控管理，基于電子病歷系統(tǒng)提高病案質控能力，強化住院電子病歷，強化住院病案質控，提升病案水平，實施運行病歷、終末病歷的個人、科室、醫(yī)務處分級質控及監(jiān)管。增加質控項目，強化非計劃再入院、非計劃再手術、非計劃臨時加配血及死亡患者病歷院級人工質控率100%；深入挖掘病案信息內涵，為醫(yī)院管理提供依據。

第二是推廣臨床路徑、DRGs系統(tǒng)進行質量控制。通過建立臨床路徑信息化監(jiān)管系統(tǒng)進行環(huán)節(jié)監(jiān)控，實現CP全流程的閉環(huán)管理，保證了診斷、質量規(guī)范和統(tǒng)一；確保了各節(jié)點任務的執(zhí)行；加強了對變異的管理。通過診斷字典庫、手術名稱字典庫、變異字典庫等規(guī)范臨床操作，規(guī)范了各項檢查、藥物治療、輸血等工作。臨床路徑系統(tǒng)優(yōu)化方便操作，得到醫(yī)生認可；按路徑執(zhí)行，加強環(huán)節(jié)質控，嚴格按節(jié)點執(zhí)行完成診療工作，每一步盡在質控中。

第三是構建醫(yī)院合理用藥組織結構。通過醫(yī)院內用藥數據的動態(tài)監(jiān)測、處方/醫(yī)囑審核等渠道發(fā)現醫(yī)院內存在的不合理用藥情況，進行其重要性評估。對于普遍存在且重要的問題，通過建立院內的推薦意見進行規(guī)范和統(tǒng)一。

第四，成立質量控制和改進中心、多學科合作中心，統(tǒng)籌質控體系，完善制度手冊，整合平臺項目實現資源調配，完成督導檢查，落實質控工作。

最后通過建立手術部，保障手術安全。手術部主要負責加強手術相關質量管理工作，對手術醫(yī)療質量與安全進行指導、提出建議及督導落實，實行“例行檢查制”，及時發(fā)現問題并加以改進，加強對麻醉科、手術室與其他臨床科室、尤其是手術科室工作的協(xié)調和指導，制定手術相關管理制度、規(guī)范及流程，參與新手術的論證、授權、協(xié)調與實施，組織開展多科手術協(xié)作，為醫(yī)院未來發(fā)展提供政策支持和建議。

在結果質控管理方面，通過搭建院級質量監(jiān)控溝通平臺、建立醫(yī)療績效激勵機制、發(fā)揮行政醫(yī)師作用并加強醫(yī)療監(jiān)管，通過完善醫(yī)院感染安全管理體系，努力構建和諧醫(yī)患關系。

通過總結多年的管理經驗，喬杰說，我們要向管理要質量，向管理要效率，向管理要發(fā)展。而在所有的管理當中，醫(yī)療質量的管理是重中之重。

吳世政：提升供給能力 推動醫(yī)院的發(fā)展

青海省人民醫(yī)院院長吳世政指出，醫(yī)療供給側改革的關鍵在于醫(yī)療質量的良性發(fā)展，從提高供給質量出發(fā)，用改革的辦法推進結構調整，矯正要素配置扭曲，擴大有效供給，提高供給結構對需求變化的適應性和靈活性，提高全要素生產率，促進衛(wèi)生與健康事業(yè)持續(xù)發(fā)展。

吳世政表示，首先通過建立科學標準提升管理的尺度；加強質量監(jiān)管提升監(jiān)督的精度；強化內涵建設提升質量的效度；強化醫(yī)療質量，保障患者安全，有效地提升“三度”。

其次構建預警機制，完善醫(yī)療安全供給環(huán)境。建立健全投訴管理制度，以醫(yī)療風險三級預警制度和四級防控機制為依托；以改善服務態(tài)度為宗旨；以強化醫(yī)患溝通為手段；以提倡人文關懷為目標，將醫(yī)療糾紛化解在“萌芽”狀態(tài)，將缺陷討論常態(tài)化，院內聽證制度化，集中培訓重點化，以案說法，從糾紛中吸取教訓，不斷提高全院職工的法制意識和自我保護意識。

通過核心制度的建設，完善精益管理供給環(huán)境，學習借鑒國外先進管理經驗：PDCA、QCC、Balanced Scorecard及OPM和CQI等，對醫(yī)院進行管理,使醫(yī)院整體工作得到全面提升，實施科學化、精益化、制度化、規(guī)范化管理，完善管理制度，轉變管理理念，實行良性循環(huán)管理。實行責任護士包干制，建立流動護士站，貼近患者，貼近臨床；改革排班方式，再造工作流程；簡化護理病歷書寫，創(chuàng)新規(guī)范表格式標準化病歷；應用現代質量管理方法，持續(xù)改進質量。

吳世政說，在補償機制方面，政府要確保財政對于醫(yī)院的投入到位；基本建設的投入，大型儀器設備的投入以及政策性虧損的補貼；學科建設、人才培養(yǎng)經費。人事薪酬制度上，完善人事薪酬制度改革，創(chuàng)新編制管理方式；合理確定醫(yī)務人員薪酬水平；強化醫(yī)務人員績效考核。健全醫(yī)療服務體系，健全公立醫(yī)院的功能和職責，優(yōu)化布局和結構；建立醫(yī)院與社區(qū)機構的分工協(xié)作機制；建立城市醫(yī)院對口支援工作制度。取消以藥補醫(yī)、完善醫(yī)務人員的待遇；提高醫(yī)療技術服務價格標準，對特需醫(yī)療服務項目實行由醫(yī)院自主定價，上級備案，改革醫(yī)保支付途徑，確保病人就醫(yī)需要。

“供給側結構性改革的努力方向是公益回歸。我們要打好質量安全的攻堅戰(zhàn)和持久戰(zhàn)?！眳鞘勒硎荆肮┙o側結構性改革的基本路徑需以需求為導向，從供給側發(fā)力，構筑質量安全轉型發(fā)展新優(yōu)勢。”首先，努力建好醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質量控制中心，做好分級診療，根據影響青藏高原各族人民的人口分布、健康需求，以及常見病、多發(fā)病、慢性病、地方病，合理配置資源；瞄準嚴重威脅高原各族群眾的重大疾病，做好疾病分類和定性，在基礎設施、大型設備、學科建設和領軍人才上給予重點專項資源配置和政策傾斜，應建立1～2家綜合性或專科性區(qū)域性醫(yī)療中心，確保疑難病不出省，為保障患者疾病診治兜底；建立醫(yī)聯(lián)體內影像診斷中心、醫(yī)學檢驗中心、病理診斷中心、遠程心電診斷中心，確保醫(yī)療質量標準化、同質化。

其次完善薪酬制度改革，創(chuàng)新人事管理機制。合理核定公立醫(yī)院人員編制，創(chuàng)新公立醫(yī)院機構編制的管理方式，實行編制備案制，建立動態(tài)調整機制；在崗位設置、收入分配、職稱評定、管理使用等方面，對編制內外人員待遇統(tǒng)籌考慮，按規(guī)定推進養(yǎng)老保險制度改革；實行聘用制度和崗位管理制度，人員由身份管理向崗位管理轉變，定編定崗不固定人員，形成能進能出、能上能下的靈活用人機制；落實公立醫(yī)院的用人自主權，對醫(yī)院緊缺、高層次人才，由醫(yī)院采取考察的方式予以招聘；根據事業(yè)單位編制創(chuàng)新改革的方向，逐步取消公立醫(yī)院編制管理和行政級別。

孫樹梅：用好大數據 管理更高效服務更精準

大數據具有數據量大、類型繁多、價值密度低、速度快、時效強的特點。而醫(yī)療大數據主要指的是將各個層次的醫(yī)療信息和數據，利用互聯(lián)網以及大數據技術進行挖掘和分析，為醫(yī)療服務的提升提供有價值的依據，使醫(yī)療行業(yè)運行及管理更高效，服務更精準。

南方醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院感染管理科主任孫樹梅介紹，醫(yī)療質量和安全的控制，在傳統(tǒng)的醫(yī)療質量控制中已經積累了非常豐富的經驗，通過結構質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量來完善整個醫(yī)療質量的控制體系，現在各個醫(yī)院中以電子病例為核心的質量控制系統(tǒng)，包括了合理用藥控制系統(tǒng)、病例質量的實時監(jiān)控系統(tǒng)、危急值報告系統(tǒng)、感染控制系統(tǒng)等等，已經覆蓋了醫(yī)院醫(yī)療行為的各個方面，能夠確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質量。

除此之外，基于大數據的醫(yī)院管理也用于醫(yī)院感染實時監(jiān)測與干預體系。目前院感管理各種資料信息需手工輸入，效率低下，工作人員很難快速分析預測醫(yī)院感染的發(fā)生、暴發(fā)及發(fā)展趨勢，以及抗生素耐藥等醫(yī)院感染控制的綜合狀況。而通過大數據進行基礎數據采集功能，可以實現多系統(tǒng)數據的對接、系統(tǒng)間的共享與調用、異常數據的自動判別。數據智能分析功能通過模型為智能預警提供解決方案；數據挖掘功能可以從海量數據中挖掘有效數據，并在有效數據間建立邏輯關系生成報表，此外大數據還具有干預反饋功能，協(xié)助完成持續(xù)質量改進。

通過自動采集病例數據，自動統(tǒng)計分析、數據清洗，自動預警提示與干預措施，提供干預與共同控制，最終達到提到醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全的目的。