布魯桿菌病患者流行病學(xué)及臨床特征分析

王榮英，賀振銀，陳亞津，王煒杰，趙穩(wěn)穩(wěn)，王金艷，王雅依

·臨床診療提示·

布魯桿菌病患者流行病學(xué)及臨床特征分析

王榮英，賀振銀*，陳亞津，王煒杰，趙穩(wěn)穩(wěn)，王金艷，王雅依

目的 通過(guò)分析布魯桿菌病患者的流行病學(xué)及臨床特征，旨在提高臨床對(duì)布魯桿菌病的認(rèn)識(shí)，為早期診斷及防止誤診提供依據(jù)。方法 選取2014—2015年河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院住院治療的布魯桿菌病患者110例為研究對(duì)象。查閱患者病歷資料，記錄患者流行病學(xué)特征(性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病時(shí)間、感染途徑)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、就診科室、治療和轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果 110例布魯桿菌病患者中男78例，女32例；年齡10～78歲，以41～60歲(81例，73.6%)、21～30歲(22例，20.0%)為主；職業(yè)以農(nóng)民為主(66例，60.0%)。1～4季度分別有16例(14.6%)、46例(41.8%)、31例(28.2%)、17例(15.4%)；有明確羊、牛等動(dòng)物及污染產(chǎn)品接觸史30例(27.3%)。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱(100例，90.9%)、關(guān)節(jié)及肌肉痛(52例，47.3%)、乏力(31例，28.2%)、胃腸道癥狀(26例，23.6%)為主。實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)為肝功能損害(41例，37.3%)、紅細(xì)胞沉降率增快(40例，36.4%)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多或減少(37例，33.6%)、清蛋白水平降低(33例，30.0%)、C反應(yīng)蛋白水平增高(23例，20.9%)。106例布魯桿菌抗體陽(yáng)性，22例血培養(yǎng)陽(yáng)性，1例關(guān)節(jié)液培養(yǎng)陽(yáng)性。布魯桿菌病患者主要于呼吸內(nèi)科(31例，28.2%)、全科醫(yī)療科(25例，22.7%)、免疫風(fēng)濕科(17例，15.4%)、消化內(nèi)科(10例，9.1%)治療，余患者因不典型臨床特征就診于其他科室。51例(46.4%)應(yīng)用鹽酸多西環(huán)素聯(lián)合利福平，44例(40.0%)應(yīng)用鹽酸多西環(huán)素聯(lián)合鏈霉素，7例(6.4%)應(yīng)用鹽酸米諾環(huán)素聯(lián)合利福平，3例(2.7%)應(yīng)用鹽酸多西環(huán)素聯(lián)合利福噴汀，3例(2.7%)單獨(dú)應(yīng)用鹽酸米諾環(huán)素，2例(1.8%)單獨(dú)應(yīng)用鹽酸多西環(huán)素。1例患者出現(xiàn)膿毒癥、感染性休克，余患者預(yù)后良好。結(jié)論 布魯桿菌病患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，通過(guò)早期診斷和規(guī)范化治療，可迅速緩解患者癥狀，避免慢性化、降低致殘率。

布魯桿菌?。惑w征和癥狀；治療

王榮英，賀振銀，陳亞津，等.布魯桿菌病患者流行病學(xué)及臨床特征分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(8)：988-991.[www.chinagp.net]

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布魯桿菌病是布魯桿菌引起的人畜共患性傳染病[1]，為我國(guó)法定乙類(lèi)傳染病，主要傳染源為患病的羊、牛等疫畜[2]。布魯桿菌病流行廣泛，全球160多個(gè)國(guó)家有該病流行[3]。近年，我國(guó)布魯桿菌病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[4-5]。根據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)，我國(guó)2014年布魯桿菌病發(fā)病57 222例，較2013年增長(zhǎng)31.48%[6]。布魯桿菌病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，涉及多個(gè)組織和器官，不具有特異性，癥狀不典型[7-9]，診斷困難，易被忽視而發(fā)生誤診，從而影響疾病的最佳治療時(shí)機(jī)。本研究通過(guò)分析布魯桿菌病患者的流行病學(xué)、臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，為布魯桿菌病的臨床診斷、防治措施和疫情監(jiān)控提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014—2015年河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院住院治療的布魯桿菌病患者110例為研究對(duì)象。根據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，患者均符合《布魯氏菌病診療指南(試行)》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 查閱患者病歷資料，記錄患者流行病學(xué)特征(性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病時(shí)間、感染途徑)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、就診科室、治療和轉(zhuǎn)歸情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行描述性分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特征 110例布魯桿菌病患者中男78例，女32例；年齡10～78歲，平均年齡(48.8±15.0)歲，以41～60歲(81例，73.6%)、21～30歲(22例，20.0%)為主；職業(yè)：個(gè)體7例(6.4%)，工人9例(8.2%)，農(nóng)民66例(60.0%)，離退休4例(3.6%)，學(xué)生2例(1.8%)，其他22例(20.0%)。1～4季度分別有16例(14.6%)、46例(41.8%)、31例(28.2%)、17例(15.4%)；感染途徑：羊、牛接觸史23例，進(jìn)食羊、牛肉5例，喝羊奶1例，毛皮加工1例，余患者無(wú)明確羊、牛等動(dòng)物及污染產(chǎn)品接觸史。

2.2 臨床表現(xiàn) 布魯桿菌病患者臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、關(guān)節(jié)及肌肉痛、乏力、胃腸道癥狀為主；80例患者早期表現(xiàn)為波狀熱，并伴有寒戰(zhàn)，經(jīng)治療后為不規(guī)則熱型，20例患者表現(xiàn)為午后及夜間發(fā)熱；關(guān)節(jié)及肌肉痛患者以腰椎及骶髂關(guān)節(jié)疼痛多見(jiàn)(見(jiàn)表1)。

表1 110例布魯桿菌病患者臨床表現(xiàn)〔n(%)〕

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 布魯桿菌病患者實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)為肝功能損害、紅細(xì)胞沉降率增快、清蛋白水平降低、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、C反應(yīng)蛋白水平增高(見(jiàn)表2)。布魯桿菌檢測(cè)：106例患者布魯桿菌抗體(平板凝集試驗(yàn)+試管凝集試驗(yàn))陽(yáng)性，22例血培養(yǎng)陽(yáng)性；1例關(guān)節(jié)液培養(yǎng)陽(yáng)性。

表2 110例布魯桿菌病患者的實(shí)驗(yàn)室檢查〔n(%)〕

2.4 就診科室分布 布魯桿菌病患者主要于呼吸內(nèi)科(31例，28.2%)、全科醫(yī)療科(25例，22.7%)、免疫風(fēng)濕科(17例，15.4%)、消化內(nèi)科(10例，9.1%)治療，余患者因不典型臨床特征就診于疼痛科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、心血管內(nèi)科、血液內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、感染性疾病科、胃腸外科、康復(fù)科等，1例妊娠患者就診于產(chǎn)科。

2.5 治療和轉(zhuǎn)歸 肝功能正?；蜉p度損害者均予以多西環(huán)素0.1 g(2次/d)，利福平600～900 mg(1次/d)口服，療程為6～8周。治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)肝功能，如肝功能損害明顯(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶≥200 U/L)，則停用利福平。毒性癥狀嚴(yán)重者可加用第3代頭孢菌素或喹諾酮類(lèi)藥物，局灶性患者同時(shí)采取相應(yīng)的對(duì)癥治療方案，如功能恢復(fù)鍛煉、外科手術(shù)治療。臨床表現(xiàn)消失，布魯桿菌抗體滴度檢測(cè)重復(fù)2～3個(gè)療程陰性為治愈。

本組患者51例(46.4%)應(yīng)用鹽酸多西環(huán)素聯(lián)合利福平，44例(40.0%)應(yīng)用鹽酸多西環(huán)素聯(lián)合鏈霉素， 7例(6.4%)應(yīng)用鹽酸米諾環(huán)素聯(lián)合利福平，3例(2.7%)應(yīng)用鹽酸多西環(huán)素聯(lián)合利福噴汀，3例(2.7%)單獨(dú)應(yīng)用鹽酸米諾環(huán)素，2例(1.8%)單獨(dú)應(yīng)用鹽酸多西環(huán)素。

1例患者因出現(xiàn)膿毒癥、感染性休克自動(dòng)出院，余患者均預(yù)后良好，平均住院時(shí)間29 d。

3 討論

布魯桿菌病對(duì)羊、牛、豬、馬、狗、雞、鴨等均易感，曾是牧區(qū)發(fā)病率較高的人畜共患性傳染病，在我國(guó)內(nèi)蒙古、吉林、黑龍江、新疆、西藏等牧區(qū)流行。近年來(lái)由于城市流動(dòng)人口增加、畜牧業(yè)發(fā)展，導(dǎo)致布魯桿菌病在非牧區(qū)也存在較高的發(fā)病率。農(nóng)民、牧民、獸醫(yī)、與畜牧業(yè)相關(guān)的生產(chǎn)加工者是布魯桿菌病的易感人群，故羊、牛接觸史有助于此病的診斷。由于非流行區(qū)的普通人群以消化道、呼吸道、皮膚黏膜接觸生肉等不顯性的動(dòng)物接觸史，使得布魯桿菌病診斷難度增加，易被臨床忽視[10]。人感染布魯桿菌后，其神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及骨關(guān)節(jié)等多系統(tǒng)和器官會(huì)受到損害，急性期患者以發(fā)熱、乏力、多汗、關(guān)節(jié)及肌肉痛，以及肝臟、脾臟、淋巴結(jié)腫大為主要癥狀，慢性期患者以關(guān)節(jié)損害為主要表現(xiàn)[11-12]。

本組110例布魯桿菌病患者以男性為主，男女比例為2.44∶1，可能為男性與布魯桿菌病的傳染源有更多的接觸機(jī)會(huì)所致；不同年齡段均可發(fā)病，以41～60、21～30歲為主，與此年齡段人群為主要?jiǎng)趧?dòng)力有關(guān)，工作時(shí)職業(yè)暴露的機(jī)會(huì)較多；職業(yè)以農(nóng)民為主，與農(nóng)民直接參加農(nóng)牧產(chǎn)品的生產(chǎn)活動(dòng)有關(guān)，缺乏防范意識(shí)，在從事畜類(lèi)生產(chǎn)、生殖過(guò)程中沒(méi)有采取有效的防護(hù)措施，從而導(dǎo)致接觸性感染，與既往研究[13-15]一致。本組患者有明確接觸史30例，其余患者不能準(zhǔn)確回憶有無(wú)接觸史，增加了布魯桿菌病的診斷難度。布魯桿菌病患者各季度均有發(fā)病，以4—6月、7—9月份為高發(fā)月份，可能與布魯桿菌的生長(zhǎng)周期有關(guān)[16]，也與此季節(jié)牧羊產(chǎn)羔接生、奶產(chǎn)品及牛羊肉食用較多有關(guān)。

布魯桿菌病患者臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，涉及多系統(tǒng)、多臟器，無(wú)特異的臨床表現(xiàn)，誤診率較高。發(fā)熱是最常見(jiàn)癥狀，典型波狀熱是其特征性臨床表現(xiàn)，本組患者有發(fā)熱表現(xiàn)者100例(90.9%)，80例(72.7%)早期表現(xiàn)為波狀熱，后期表現(xiàn)為不規(guī)則熱型，20例(18.0%)表現(xiàn)為午后及夜間發(fā)熱。由于多數(shù)患者在早期未予醫(yī)療干預(yù)時(shí)，可表現(xiàn)布魯桿菌病的典型熱型，接受抗生素、退熱藥甚至激素治療后，布魯桿菌病臨床表現(xiàn)演化為不典型；在布魯桿菌病患者未確診并給予特定抗生素如多西環(huán)素、利福平等治療時(shí)，患者仍有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn)，可表現(xiàn)為長(zhǎng)期的發(fā)熱、關(guān)節(jié)和肌肉痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大等臨床癥狀，本組患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)及肌肉痛者52例(47.3%)，乏力者31例(28.2%)，胃腸道癥狀者26例(23.6%)。但這些癥狀也易與風(fēng)濕免疫性疾病、結(jié)核病或消化系統(tǒng)、血液疾病相混肴或同時(shí)存在。本研究110例布魯桿菌病患者中，呼吸內(nèi)科、全科醫(yī)療科、免疫風(fēng)濕科和消化內(nèi)科為主要收住科室。由于本院感染性疾病科于本研究納入患者結(jié)束時(shí)成立，故僅1例患者就診于感染性疾病科。部分患者因胸悶、氣短、脾大、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)及腰椎疼痛、關(guān)節(jié)腔積液、腹痛、頭痛、血糖水平升高、雙下肢水腫、妊娠至流產(chǎn)等非特異性癥狀入住疼痛科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、心血管內(nèi)科、血液內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、感染性疾病科、胃腸外科、康復(fù)科、產(chǎn)科。臨床醫(yī)師若經(jīng)驗(yàn)不足，極易引起漏診、誤診，延長(zhǎng)診治時(shí)間及增加治療成本。

本組患者實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)為肝功能損害、紅細(xì)胞沉降率增快、清蛋白水平降低、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、C反應(yīng)蛋白水平增高。據(jù)報(bào)道，1/4～1/3的布魯桿菌病患者存在肝功能損害，但丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平一般低于3倍的參考范圍上限[17-18]。本組41例(37.3%)患者肝功能損害，故在抗菌治療同時(shí)積極給予保肝治療，以避免肝功能的進(jìn)一步損害。診斷布魯桿菌病的特異性實(shí)驗(yàn)室檢查為布魯桿菌凝集試驗(yàn)，操作簡(jiǎn)便，靈敏度高；在發(fā)熱熱型不規(guī)則、臨床表現(xiàn)不典型的布魯桿菌病患者中，血培養(yǎng)對(duì)診斷具有重要作用，布魯桿菌生長(zhǎng)緩慢，故應(yīng)盡早進(jìn)行血培養(yǎng)。本組患者血培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為20.0%(22/110)，與患者早期應(yīng)用抗生素以及病程較長(zhǎng)有關(guān)，故需反復(fù)進(jìn)行血培養(yǎng)。

布魯桿菌主要在人體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細(xì)胞內(nèi)繁殖，較難徹底清除且易反復(fù)發(fā)作，因此需早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥，根據(jù)病情延長(zhǎng)治療時(shí)間，避免反復(fù)發(fā)作或慢性化趨勢(shì)。指南推薦，首選一線藥物多西環(huán)素聯(lián)合利福平或鏈霉素，若不能選擇一線藥物或治療效果欠佳時(shí)，可根據(jù)病情選擇喹諾酮類(lèi)、磺胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)及第3代頭孢類(lèi)藥物[1]。多數(shù)患者選用多西環(huán)素、利福平及第3代頭孢類(lèi)藥物聯(lián)合治療，癥狀控制后，多西環(huán)素與利福平維持治療6～8周，取得滿(mǎn)意的療效。3例患者單獨(dú)應(yīng)用鹽酸米諾環(huán)素，2例單獨(dú)應(yīng)用鹽酸多西環(huán)素，與指南推薦不符，該5例患者于骨科、胃腸外科、產(chǎn)科等以手術(shù)治療為主的科室，醫(yī)師對(duì)布魯桿菌病的診治缺乏認(rèn)識(shí)，抗感染治療存在不合理的情況，需進(jìn)一步提高醫(yī)師對(duì)布魯桿菌病的診治水平[19]。

綜上所述，布魯桿菌病臨床無(wú)特異性，表現(xiàn)為全身多臟器受累、臨床癥狀多變，因受累器官不同而表現(xiàn)不同。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)布魯桿菌病的認(rèn)識(shí)，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，注意全面查體，特別是肝、脾、淋巴結(jié)情況，血培養(yǎng)是布魯桿菌病確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但假陰性率高，需結(jié)合臨床重復(fù)送檢以提高陽(yáng)性率。布魯桿菌病通過(guò)早期診斷和及時(shí)有效的抗生素治療，可迅速緩解患者癥狀并避免慢性化，降低致殘率。應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，特別是對(duì)飼養(yǎng)羊、牛等人群，提高對(duì)布魯桿菌的防治，強(qiáng)化檢疫、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

作者貢獻(xiàn)：王榮英進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、實(shí)施與可行性分析、撰寫(xiě)論文；陳亞津、王煒杰、趙穩(wěn)穩(wěn)、王金艷、王雅依進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；賀振銀負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，并監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Epidemiological and Clinical Characteristics of Patients with Brucellosis

WANGRong-ying，HEZhen-yin*，CHENYa-jin，WANGWei-jie，ZHAOWen-wen，WANGJin-yan，WANGYa-yi

DepartmentofGeneralPractice，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China

*Correspondingauthor：HEZhen-yin，Chiefphysician，Professor;E-mail：hezhenyin2008@163.com

Objective To analyze the epidemiological and clinical characteristics of patients with brucellosis，so as to improve the clinical awareness of brucellosis， provide basis for early diagnosis and prevention of misdiagnosis.Methods A total of 110 brucellosis patients hospitalized in the Second Hospital of Hebei Medical University from 2014 to 2015 were selected as the research objects.Referring to the medical records of patients，epidemiological characteristics of the patients(including gender，age，professional title，disease time and route of infection)，clinical symptoms，laboratory inspection，visited department，treatment and outcome conditions were recorded.Results Among the 110 patients with，there were 78 males and 32 females;the patients were aged from 10 to 78 years old，and the majority was between 41 and 60 years old(81 patients，73.6%)，and between 21 and 30 years old(22 patients，20.0%);most of their occupations were farmers(66 patients，60.0%).Each quarter the number of patients was 16(14.6%)，46(41.8%)，31(28.2%)，and 17(15.4%) respectively;There were 30 patients(27.3%) who had clear contact history of animals such as cattle and sheep，and polluted products.Fever(100 patients，90.9%)，joint and muscle pain(52 patients，47.3%)，fatigue(31 patients，28.2%)，gastrointestinal symptoms(26 patients，23.6%) were the main clinical manifestations.Hepatic function damage(41 patients，37.3%)，increased erythrocyte sedimentation rate(40 patients，36.4%)，increased or reduced white blood cell count(37 patients，33.6%)，reduced albumin level(33 patients，30.0%)，and increased C-reactive protein level(23 patients，20.9%) were the main presentation of laboratory inspections.The brucella antibodies of 106 cases were positive，22 cases blood culture were positive，the blood culture of three cases was positive，and the joint fluid culture of one case was positive.Patients with brucellosis received treatment mainly in respiratory medicine(31 patients，28.2%)，general medical department(25 patients，22.7%)，immune rheumatology department(17 patients，15.4%) and digestive system department(10 patients，9.1%)，the others were admitted to other departments due to atypical clinical features.There were 51(46.4%) patients using doxycycline hydrochloride combined with rifampicin，44(40.0%) using doxycycline hydrochloride combined with streptomycin，seven(6.4%) receiving minocycline hydrochloride combined with rifampicin，three(2.7%) using doxycycline hydrochloride combined with rifapentini，three(2.7%) receiving minocycline hydrochloride alone，and two(1.8%) receiving doxycycline hydrochloride alone.One patient developed sepsis and septic shock，the rest had good prognosis.Conclusion The clinical manifestations of patients with brucellosis are complicated and changing.Early diagnosis and normalized therapy can quickly relieve symptoms of patients，avoid chronicity，and reduce disability rate.

Brucellosis；Signs and symptoms；Therapy

河北省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(20160562)

R 516.7

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.08.020

2016-09-12；

2017-01-10)

050000河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院全科醫(yī)療科

*通信作者：賀振銀，主任醫(yī)師，教授；E-mail：hezhenyin2008@163.com