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    原發(fā)性肝臟間質(zhì)瘤并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2017-03-29 21:30:20廖輝軍聶劍宏吳新軍
    中國普通外科雜志 2017年1期
    關(guān)鍵詞:胃腸道胃腸頸部

    廖輝軍,聶劍宏,吳新軍

    (湖南省郴州市第一人民醫(yī)院 肝膽外科,湖南 郴州 423000)

    間質(zhì)瘤多發(fā)于胃腸道,其次是腸系膜、腹腔、盆腔、卵巢,也可罕見發(fā)生于肝臟、胰腺、前列腺、膀胱和陰道等,均具有與胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)形態(tài)學(xué)、免疫表型及分子遺傳學(xué)的相同特征,稱胃腸道外間質(zhì)瘤(extra-gastrointestinal stromal tumors,EGIST)。肝臟原發(fā)性間質(zhì)瘤罕見,較少文獻(xiàn)報道,對其臨床特點(diǎn)、診斷及治療認(rèn)識較少。筆者收治1例肝臟原發(fā)性間質(zhì)瘤并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者,結(jié)合文獻(xiàn)分析報道如下。

    1 臨床資料

    患者 女,45歲。因發(fā)現(xiàn)肝臟占位6個月,介入術(shù)后4個月要求進(jìn)一步治療收住院,無家族史。體檢:上腹部壓痛,無反跳痛,左側(cè)肝肋下4橫指可捫及肝臟,脾臟肋下未觸及。肝功能正常,乙型、丙型肝炎血清標(biāo)記物均陰性。AFP及CEA均在正常范圍。2015年3月4日上腹部CT(圖1)示:肝臟左右葉占位,大小約115 mm×73 mm,77 mm×76 mm,考慮原發(fā)性肝癌。上腹部磁共振如圖2所示。2015年3月10日彩色超聲檢查提示:肝內(nèi)多發(fā)實(shí)性占位腫塊(可見血流信號),余腹部未見明顯異常。胃腸鏡檢查未見明顯異常。行復(fù)雜性肝癌切除+膽囊切除術(shù)。術(shù)中探查胃腸道及腹腔其余臟器未發(fā)現(xiàn)腫瘤。大體標(biāo)本檢查:送檢肝臟組織2塊。膽囊旁外生性肝臟腫瘤體積為5cm×5cm×6cm,包膜完整,表面光滑無破潰,未見粗細(xì)結(jié)節(jié),肝臟表面可見相連之膽囊,膽囊長6cm,最大周徑3.0cm,壁厚0.3cm。術(shù)中快速冷凍病檢提示腫瘤內(nèi)可見梭形細(xì)胞,不排除來自胃腸道間質(zhì)瘤。肝臟腫塊切面為灰白色。另一左肝腫瘤體積7.0cm×11cm,腫物中心質(zhì)脆,周邊質(zhì)地較硬。鏡下所見:左肝胃腸外間質(zhì)瘤,高危度(核分裂像約5個/50HPF)。免疫組化:瘤細(xì)胞CD117(+)、CD34(+)、DOG1(+)、Des(-)、S-100(-)、EMA小灶(+)、Ki-67約3%。PDGFRA基因12、18號外顯子序列無突變。C-Kit基因13、17號外顯子序列無突變。出院1個月后患者再次住院復(fù)查,發(fā)現(xiàn)左頸部淋巴結(jié)腫大,余未發(fā)現(xiàn)異常。B超提示:左側(cè)頸部不均回聲結(jié)節(jié),考慮腫大淋巴結(jié)。左頸部腫大淋巴結(jié)予以穿刺活檢提示:見梭形細(xì)胞,輕度異型,結(jié)合病史,傾向于胃腸間質(zhì)瘤轉(zhuǎn)移。術(shù)后予以口服伊馬替尼藥物治療后頸部淋巴結(jié)明顯縮小,目前已隨訪18個月,仍在口服伊馬替尼藥物,復(fù)查胸腹部及頭顱部CT未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

    文獻(xiàn)[1-16]報道的17例原發(fā)性肝臟間質(zhì)瘤其中男10例,女7例;年齡17~73歲;其他臨床資料如表1所示。

    圖1 術(shù)前上腹部CT “肝腫瘤介入術(shù)后”復(fù)查:肝左右葉見兩團(tuán)片狀占位,大小約115 mm×73 mm,77 mm×76 mm,內(nèi)見斑片狀低密度影及致密影灶

    圖2 術(shù)前上腹部磁共振 肝S2、3、4段見2個類圓形占位性病變并假包膜形成,增強(qiáng)后呈快進(jìn)快出強(qiáng)化特點(diǎn),考慮原發(fā)性肝癌可能性大

    表1 17例原發(fā)性肝臟間質(zhì)瘤資料

    2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并討論

    2.1 原發(fā)性肝臟間質(zhì)瘤臨床特征

    胃腸道外間質(zhì)腫瘤原發(fā)于肝臟十分罕見[17],目前文獻(xiàn)中僅見17例報告。結(jié)合文獻(xiàn)分析,此17例原發(fā)于肝臟的胃腸道外間質(zhì)瘤大多發(fā)生于中老年人,最小年齡17歲,最大年齡73歲,平均年齡48歲,男女比例為10:7。臨床表現(xiàn)往往無特異性,大多表現(xiàn)為腹脹、肝區(qū)脹痛不適、右上腹部腫塊等;腫瘤大小不等,直徑最小的5cm,最大的44cm,平均直徑17.8cm,可單發(fā)或多發(fā),左右肝腫塊發(fā)生率無差別,瘤體較大者可出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀及體征[5]。肝臟原發(fā)性間質(zhì)瘤患者大多無肝炎及肝硬化病史,腫瘤標(biāo)志物檢查常為陰性;影像學(xué)表現(xiàn)與其他類型肝癌相比無特異性表現(xiàn)。本文所報道病例為中年女性,體檢彩超首次發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊,無腹痛不適,無肝炎病史,肝功能及腫瘤標(biāo)志物均正常,胃腸鏡檢查未見腫瘤,全腹部CT考慮為原發(fā)性肝癌,術(shù)后確診為肝臟原發(fā)性間質(zhì)瘤。綜上所述,在臨床上對肝內(nèi)較大占位,無肝炎病史,AFP陰性,排除肝轉(zhuǎn)移瘤可能的中老年患者,應(yīng)該考慮肝臟原發(fā)性間質(zhì)瘤的可能。

    2.2 原發(fā)性肝臟間質(zhì)瘤診斷

    目前間質(zhì)瘤的診斷主要依靠腫瘤形態(tài)學(xué)改變及免疫組織化學(xué)染色情況。原發(fā)性肝臟間質(zhì)瘤患者術(shù)前腹部CT及MRI對肝臟間質(zhì)瘤診斷無特異性,往往與其他類型肝癌難以鑒別。但嚴(yán)京哲等[16]認(rèn)為當(dāng)腹部CT平掃可見肝臟腫瘤體積較大,單發(fā),邊界較清,多有假包膜,腫塊中央常伴有出血、鈣化、囊變等改變;增強(qiáng)CT掃描呈不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化且強(qiáng)化程度低于周圍肝組織時,往往提示間質(zhì)瘤的可能。近年來,超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查有助于間質(zhì)瘤診斷[18]。肝臟間質(zhì)瘤大體病理表現(xiàn):腫瘤呈膨脹生長,邊界較清,質(zhì)韌;切面可呈灰白色或灰紅色,腫瘤中心可有出血、壞死、囊性變等繼發(fā)性改變[19],腫瘤數(shù)目可為單個或多個。其顯微鏡鏡下病理表現(xiàn)與胃腸道間質(zhì)瘤相似:由梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞構(gòu)成,兩種細(xì)胞可同時出現(xiàn)于腫瘤中,但形態(tài)學(xué)變化范圍大。依據(jù)兩種細(xì)胞的多少可分為梭形細(xì)胞型、上皮樣細(xì)胞型以及混合型。腫瘤細(xì)胞的排列也呈多樣化,以束狀和片狀排列居多。而腫瘤免疫組化CD117和CD34呈陽性表達(dá),是確診胃腸道間質(zhì)瘤和胃腸外間質(zhì)瘤最可靠和最有診斷價值的依據(jù)。有報道[20-21]CD117和CD34在間質(zhì)瘤中陽性率分別為95%及70%。大部分間質(zhì)瘤患者腫瘤細(xì)胞免疫組化CD117及CD34表達(dá)陽性,結(jié)合SMA、S-100、HMB45和desmin表達(dá)為陰性可與平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤及血管平滑肌脂肪鑒別。楊艷麗等[10]認(rèn)為組織學(xué)表現(xiàn)符合典型GIST但CD117陰性的病例,需要應(yīng)用分子生物學(xué)手段檢測c-kit或PDGFRA基因的突變來輔助診斷[22];對組織學(xué)表現(xiàn)符合典型GIST、CD117陰性,且無基因突變者,在排除其他腫瘤(如平滑肌瘤、纖維瘤病和神經(jīng)源性腫瘤等)后也可做出GIST的診斷。綜合文獻(xiàn)報道,有13例患者行免疫組化CD117,陽性率為92.3%;12例患者行CD34,陽性率為66.7%。本文所報告病例術(shù)后病理考慮為間質(zhì)瘤,術(shù)前胃腸鏡及術(shù)中探查均排除胃腸道轉(zhuǎn)移可能,結(jié)合腫瘤免疫組化CD117、CD34及Dog-1表達(dá)陽性,且PDGFRA基因及C-KIT基因無突變,從而確診為肝臟原發(fā)性間質(zhì)瘤。術(shù)后1個月患者頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)腫大,活檢提示為間質(zhì)瘤轉(zhuǎn)移,結(jié)合病史考慮為肝臟原發(fā)間質(zhì)瘤并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

    2.3 原發(fā)性肝臟間質(zhì)瘤的治療及預(yù)后

    胃腸道外間質(zhì)瘤較原發(fā)胃腸道間質(zhì)瘤預(yù)后差[12]。肝臟原發(fā)性間質(zhì)瘤的治療原則應(yīng)以手術(shù)治療為主,輔以介入治療、放療、化療等手段[8]。對于腫瘤是單發(fā)的、瘤體較小位置表淺且無肝外轉(zhuǎn)移的患者,可通過手術(shù)切除治愈;腫瘤完全切除時患者5年生存率高于42%;腫瘤無法完全切除患者5年生存率低于10%[16]。經(jīng)過大量回顧性研究,學(xué)者們[23]制定了一個對GIST預(yù)后有重要評價意義方案,可以有效的預(yù)測GIST危險度。其依據(jù)GIST腫瘤大小[24]和核分裂相作為指標(biāo),應(yīng)用危險度代替良惡性,將GIST危險度分為4級,即極低、低、中和高度侵襲危險性。該方案認(rèn)為,危險度與下面4個因素有關(guān):⑴ GIST腫瘤大??;⑵ 核分裂像;⑶ 原發(fā)腫瘤的部位(非原發(fā)于胃的GIST較原發(fā)于胃的GIST預(yù)后差);⑷ 是否發(fā)生破裂(腫瘤破裂導(dǎo)致的腹腔內(nèi)污染是一項(xiàng)更有價值的臨床預(yù)后指標(biāo))。既往認(rèn)為胃腸道外間質(zhì)瘤對放療和化療不敏感,但隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和新藥的問世,治療效果有了較大提高。最新研究[25-26]表明,靶向治療藥物格列衛(wèi)對GIST和EGIST患者的總體生存期和客觀反應(yīng)率均有較大改善。De chiara等[2]報道術(shù)后口服伊馬替尼隨訪39個月無復(fù)發(fā),預(yù)后較好。所以,目前原發(fā)性肝臟間質(zhì)瘤首選的治療方案是手術(shù)切除,腫瘤是否完整切除是影響肝臟間質(zhì)瘤預(yù)后的重要因素。肝臟間質(zhì)瘤患者腫瘤被完整切除是獲得長期生存的前提與基礎(chǔ),臨床危險度評估分級對于預(yù)測肝臟間質(zhì)瘤生存率具有重要意義。即使晚期原發(fā)性肝臟間質(zhì)瘤患者,運(yùn)用手術(shù)治療與甲磺酸伊馬替尼(格列衛(wèi))化療相結(jié)合的綜合治療手段,也可明顯提高肝臟間質(zhì)瘤晚期生存率[16]。本例采用了手術(shù)完整切除肝內(nèi)腫瘤為主輔以甲磺酸伊馬替尼化療的治療方案,患者手術(shù)后1個月發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,根據(jù)腫瘤組織基因檢測結(jié)果予以馬磺酸伊馬替尼藥物治療,口服藥物后頸部淋巴結(jié)腫塊明顯縮小,隨訪18個月復(fù)查胸、腹、頭顱部增強(qiáng)CT未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移,目前仍在隨訪中。

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