血管腔內(nèi)裸支架成形術(shù)治療自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層

劉 歡，曾慶樂，李新玲，肖利軍，郝珂楠，龐樺進(jìn)，趙劍波，陳 勇，李彥豪，何曉峰

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院介入科，廣東 廣州 510515)

血管腔內(nèi)裸支架成形術(shù)治療自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層

劉 歡，曾慶樂，李新玲，肖利軍，郝珂楠，龐樺進(jìn)，趙劍波，陳 勇，李彥豪，何曉峰*

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院介入科，廣東 廣州 510515)

目的 探討血管腔內(nèi)裸支架成形術(shù)治療自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層(SIDSMA)的安全性及有效性。方法 回顧性分析經(jīng)CTA及DSA確診的15例SIDSMA患者的臨床資料。按照Yun分型將SIDSMA分為4型。所有患者均接受SMA腔內(nèi)裸支架成形術(shù)，術(shù)后予抗凝治療2天及抗血小板治療6個(gè)月。術(shù)后1、6、12個(gè)月及以后每年1次進(jìn)行臨床癥狀及CTA隨訪。結(jié)果 15例患者中Ⅰ型1例，Ⅱa型11例，Ⅱb型3例。技術(shù)成功率100%，共植入裸支架22枚，其中行單個(gè)裸支架植入8例，雙層裸支架重疊植入7例。隨訪時(shí)間5～51個(gè)月，平均(30.0±14.5)個(gè)月。隨訪期間未出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)及與支架植入相關(guān)并發(fā)癥；CTA提示SMA支架通暢，夾層重塑。1例患者于術(shù)后7個(gè)月死于急性心臟疾病。結(jié)論 血管腔內(nèi)裸支架成形術(shù)治療SIDSMA是一種安全、有效的方法。

腸系膜動(dòng)脈，上；動(dòng)脈瘤，夾層；支架；血管成形術(shù)；療效

自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層(spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery, SIDSMA)是指不伴有胸腹主動(dòng)脈夾層、僅發(fā)生在腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery, SMA)的夾層。該病是臨床少見病，于1947年由Bauersfeld首次報(bào)道。由于SIDSMA起病隱匿且缺乏特征性臨床表現(xiàn)，故該病誤診漏診率較高。SIDSMA進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致夾層動(dòng)脈瘤破裂出血、SMA主干閉塞或腸道缺血壞死等，嚴(yán)重危及患者生命安全[1]。近年，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，有關(guān)SIDSMA的報(bào)道明顯增多。目前對(duì)于SIDSMA的治療主要有內(nèi)科保守治療、腔內(nèi)支架成形術(shù)及外科開放手術(shù)，但臨床尚未達(dá)成共識(shí)[2-10]?，F(xiàn)將我科收治的15例SIDSMA患者的臨床及治療情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012 年5月—2016年3月在我科接受治療的SIDSMA患者15例，其中男14例、女1例。年齡42～87歲，中位年齡52歲。自發(fā)病至入院時(shí)間為1～30天，中位時(shí)間10天。15例患者均表現(xiàn)為腹部疼痛，且腹部平片、胃腸鏡及CTA檢查排除消化道出血、胃腸道穿孔、腸壞死等急腹癥。

1.2 方法

1.2.1 分型方法 所有患者經(jīng)CTA和DSA明確診斷，并按照Yun等[9]方法進(jìn)行分型：Ⅰ型，夾層假腔內(nèi)血流通暢，內(nèi)膜存在近遠(yuǎn)2個(gè)破口；Ⅱa型，夾層假腔呈囊狀，內(nèi)血流通暢，內(nèi)膜只存在1個(gè)入口，無(wú)出口；Ⅱb型，假腔內(nèi)血栓形成；Ⅲ型，SMA真假腔內(nèi)完全血栓形成(圖1)。觀察夾層破口至SMA開口距離、夾層長(zhǎng)度、SMA夾層動(dòng)脈瘤最大直徑及SMA真腔受壓比例。SMA真腔受壓比例由DSA軟件計(jì)算，公式為：SMA真腔受壓比例=(夾層近端正常SMA主干直徑-真腔直徑)/夾層近端正常SMA主干直徑。

1.2.2 治療方法 術(shù)前給予抑酸護(hù)胃、解痙、鎮(zhèn)痛、控制血壓、營(yíng)養(yǎng)支持、抗凝或抗血小板等治療。手術(shù)時(shí)選擇股動(dòng)脈或左側(cè)橈動(dòng)脈入路，經(jīng)導(dǎo)管鞘送入5 Fr豬尾巴導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈上段，正位和左前斜60°造影，了解SMA開口位置和夾層累及情況；置換5 Fr Cobra導(dǎo)管至SMA開口處，再次造影明確腸系膜上動(dòng)脈夾層(superior mesenteric artery dissection， SMAD)病變位置、累及范圍、真腔受壓程度及遠(yuǎn)端血流情況；以0.035 in導(dǎo)絲自?shī)A層近端真腔小心探尋至遠(yuǎn)端真腔并造影證實(shí)；將260 cm超硬導(dǎo)絲置于真腔盡可能遠(yuǎn)端，退出Cobra導(dǎo)管后，將Cobra導(dǎo)管和6～8 Fr導(dǎo)引導(dǎo)管組裝成同軸導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)絲引入同軸導(dǎo)管至SMA主干，撤除Cobra導(dǎo)管后經(jīng)導(dǎo)絲引入裸支架至夾層病變位置，釋放支架后再次造影明確夾層封堵情況(圖2)。植入支架的類型取決于SMAD的位置、夾層長(zhǎng)度、可使用的支架及術(shù)者習(xí)慣等。對(duì)于夾層長(zhǎng)度較長(zhǎng)且累及遠(yuǎn)端分支血管者行裸支架或雙層裸支架重疊植入；復(fù)查造影示SMA近遠(yuǎn)端血流通暢且無(wú)遠(yuǎn)端分支出血時(shí)可撤除導(dǎo)引導(dǎo)管。如為股動(dòng)脈入路則以Proglide Perclose血管縫合器縫合動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。

1.2.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后給予低分子肝素鈣(0.4 ml，2次/日)皮下注射抗凝2天，之后以阿司匹林(100 mg， 1次/日)及氯吡格雷(75 mg，1次/日)口服替代維持治療至少6個(gè)月。觀察2～3天并給予半流質(zhì)飲食，癥狀好轉(zhuǎn)后予出院。術(shù)后1、6、12個(gè)月及以后每年1次隨訪1次，隨訪內(nèi)容為有無(wú)腹痛等癥狀的復(fù)發(fā)，并常規(guī)行CTA觀察SMA支架及夾層重塑情況。

2 結(jié)果

15例患者中Ⅰ型1例，Ⅱa型11例，Ⅱb型3例，Ⅲ型0例。夾層破口至SMA開口距離為15～45 mm，中位距離20 mm；夾層長(zhǎng)度為20～76 mm，平均(44.73±14.86)mm；SMA夾層動(dòng)脈瘤最大直徑為1.16～2.10 cm，中位直徑1.34 cm；SMA真腔受壓比例為15.00%～90.40%。

15例患者中共植入裸支架22枚，其中行單個(gè)裸支架植入8例，雙層裸支架重疊植入7例。技術(shù)成功率100%。所有患者支架植入后造影見SMA主干通暢，真腔較前擴(kuò)大，假腔未見顯影或少許顯影，SMA分支顯影良好?；颊咝g(shù)后腹痛癥狀消失或緩解，進(jìn)食時(shí)間2～12天，中位時(shí)間4天。住院時(shí)間6～19天，中位時(shí)間7天。隨訪時(shí)間5～51個(gè)月，平均(30.0±14.5)個(gè)月。隨訪期間未出現(xiàn)與支架植入及夾層相關(guān)的并發(fā)癥，隨訪CTA提示SMA支架通暢，夾層假腔消失或血栓形成，夾層重塑(圖3)。1例患者術(shù)后7個(gè)月死于急性心臟疾病。SIDSMA患者影像資料、支架植入情況及轉(zhuǎn)歸見表1。

表1 SIDSMA患者影像資料、支架植入情況及轉(zhuǎn)歸

注：*:為經(jīng)內(nèi)科保守治療失敗轉(zhuǎn)入我科行腔內(nèi)支架植入治療的患者

3 討論

SIDSMA屬臨床少見病，因其癥狀不典型，臨床診斷存在困難。近年隨著影像學(xué)發(fā)展，特別是CTA及其重建技術(shù)的不斷改進(jìn)和完善，SIDSMA的確診有明顯增多趨勢(shì)[7]。SIDSMA的病因尚不完全清晰，可能的病因包括動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、囊性中膜壞死、動(dòng)脈粥樣硬化、中膜彈力纖維層病變或先天發(fā)育肌纖維結(jié)構(gòu)不良[1, 11]等。研究[4, 9-10]報(bào)道SIDSMA多發(fā)生于50歲左右的男性，與本研究15例患者中男性占14例，中位年齡52歲基本相符。 SIDSMA單發(fā)于SMA的原因從解剖學(xué)角度推測(cè)可能為：SMA主干被胰頭及鉤突包繞、活動(dòng)度固定；而其遠(yuǎn)端部分隨腸道蠕動(dòng)活動(dòng)度明顯增大，血管內(nèi)膜的撕裂可能與血管壁外部應(yīng)力及血流動(dòng)力學(xué)剪切力的急劇變化有關(guān)[1]，夾層破口位置多發(fā)生在距離SMA開口處 1.5～3.0 cm[8]。本研究顯示夾層破口至SMA開口距離為15～45 mm，中位距離20 mm。

研究[1]報(bào)道，急性突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，同時(shí)伴惡心、嘔吐、腹瀉是SIDSMA的主要癥狀。但多數(shù)患者臨床僅有輕度腹痛，且腹痛可間歇性緩解，與進(jìn)食有一定關(guān)系。究其原因可能是疾病發(fā)生后，SMA的灌注在血流動(dòng)力學(xué)上達(dá)到一定的平衡(如側(cè)支循環(huán)的建立等)，不至發(fā)生急性腸缺血或腸壞死等。Yun等[9]發(fā)現(xiàn)SIDSMA患者腹痛和腸道缺血存在弱的正相關(guān)性。本組患者均表現(xiàn)有不同程度腹痛，2例患者早期無(wú)腹痛癥狀，僅表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱，至入院前才出現(xiàn)腹痛，經(jīng)上腹部CTA確診為SIDSMA。因此，對(duì)出現(xiàn)間歇性腹痛患者，除考慮胃腸道黏膜疾病外，亦需高度重視腸系膜根部血管的異常。排除胃腸鏡檢查的陽(yáng)性結(jié)果之后，上腹部CTA應(yīng)列為為檢查方法之一。

圖1 SIDSMA的Yun分型[9]模式圖 圖2 腔內(nèi)支架植入過程 A.造影顯示SMA夾層，真腔受壓； B.引入支架并定位； C.釋放支架并再次造影示SMA主干通暢，真腔較前擴(kuò)大，假腔未見顯影，分支顯影良好 圖3 腔內(nèi)成形術(shù)前及術(shù)后隨訪CTA對(duì)比 A、B.術(shù)前CTA示SMA夾層，真腔受壓狹窄； C、D.術(shù)后51個(gè)月隨訪CTA示SMA支架通暢，分支血管顯影良好，夾層假腔消失，夾層重塑

Sakamoto等[10]將SIDSMA分為四種類型：Ⅰ型，夾層假腔內(nèi)血流通暢，內(nèi)膜存在近遠(yuǎn) 2個(gè)破口；Ⅱ型，夾層假腔呈囊狀，內(nèi)血流通暢，內(nèi)膜只存在 1個(gè)破口；Ⅲ型，假腔內(nèi)血栓形成，內(nèi)膜存在1個(gè)或多個(gè)潰瘍樣破口；Ⅳ型，假腔內(nèi)完全血栓形成，內(nèi)膜上無(wú)潰瘍樣破口。由于Sakamoto分型中未將SMA主干閉塞列入其中，遂本研究采用Yun分型，其優(yōu)點(diǎn)在于介入手術(shù)前即可據(jù)此制定治療計(jì)劃而避免動(dòng)脈造影時(shí)的被動(dòng)。Yun分型中I型由于對(duì)SMA血流動(dòng)力學(xué)影響小，破裂風(fēng)險(xiǎn)低，可先予內(nèi)科保守治療，如腹痛等癥狀加重，提示有夾層進(jìn)展可能，需轉(zhuǎn)介入治療；Ⅱa型可能因假腔的進(jìn)行性擴(kuò)大導(dǎo)致真腔受壓狹窄閉塞或假性動(dòng)脈瘤形成，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克，需要介入或手術(shù)治療；Ⅱb型由于在假腔內(nèi)血栓形成過程中，真腔受壓狹窄，有腸道缺血可能，亦需要介入治療。Ⅲ型由于SMAD并主干閉塞，患者入院時(shí)已出現(xiàn)不同程度的腸壞死等，需急診外科手術(shù)治療。本研究15例患者中6例內(nèi)科保守治療失敗，后行支架成形術(shù)，其中Ⅰ型1例，Ⅱa型4例，Ⅱb型1例。15例患者術(shù)后腹痛癥狀均消失或緩解。因此支架植入可有效改善真腔血流灌注不足所致的臨床癥狀。

SMA腔內(nèi)支架植入旨在防止夾層動(dòng)脈瘤破裂、提高SMA血流灌注量及防止腸道缺血壞死。自膨式裸支架具有良好的徑向支撐力，可有效壓迫假腔，促進(jìn)假腔內(nèi)血栓形成，恢復(fù)真腔血流灌注。SIDSMA的血管腔內(nèi)裸支架成形術(shù)是由Leung等[12]于2000年首次完成。對(duì)于夾層波及范圍廣及SMA分支受累者可考慮行雙層裸支架重疊植入。Li等[5]對(duì)23例SIDSMA患者行血管腔內(nèi)裸支架植入治療，其中單個(gè)支架植入者16例，支架重疊植入者7例，結(jié)果顯示單個(gè)支架和重疊支架植入在并發(fā)癥及夾層重塑上無(wú)顯著性差異。覆膜支架植入適用于夾層合并假性動(dòng)脈瘤者，但有覆蓋SMA分支的風(fēng)險(xiǎn)。Chu等[13]分別對(duì)1例SIDSMA合并假性動(dòng)脈瘤及1例夾層位于SMA主干處的患者采用覆膜支架植入，術(shù)后隨訪35個(gè)月及31個(gè)月未見癥狀復(fù)發(fā)，CTA提示假性動(dòng)脈瘤完全閉塞及夾層假腔重塑。裸支架和覆膜支架植入治療SIDSMA均取得良好的效果，但目前尚缺乏就兩種類型的支架治療SIDSMA的長(zhǎng)期對(duì)比研究，而單就支架價(jià)格來說，后者偏貴。也有學(xué)者[6]采用自膨式裸支架結(jié)合彈簧圈栓塞夾層假腔成功治療SIDSMA的報(bào)道。Sun等[6]采用微導(dǎo)管穿過裸支架網(wǎng)眼至SMAD假腔內(nèi)植入10枚彈簧圈對(duì)假腔行栓塞治療，目的是加速假腔內(nèi)血栓形成。但有學(xué)者[14]提出這種做法會(huì)壓迫真腔，進(jìn)而影響真腔血流。本研究15例患者共植入裸支架22枚，其中單個(gè)裸支架植入者8例，雙層裸支架重疊植入者7例。所有患者支架植入后SMA造影見主干通暢，真腔較前擴(kuò)大，假腔未見顯影或少許顯影，SMA分支顯影良好。隨訪過程中，1例患者于術(shù)后7個(gè)月死于急性心臟疾病，余患者未出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)、支架植入及夾層相關(guān)并發(fā)癥。

SIDSMA的血管腔內(nèi)支架成形術(shù)屬于難度較高的介入手術(shù),筆者認(rèn)為需要注意以下幾點(diǎn)：①SMA于腹主動(dòng)脈呈銳角發(fā)出，在下入路難以完成手術(shù)時(shí)可采用上入路(經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈)；②導(dǎo)絲自近端真腔成功進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔為技術(shù)關(guān)鍵，可仔細(xì)參考CTA明確真假腔位置關(guān)系并在左前斜60°(此時(shí)接近SMA開口切線位)進(jìn)行操作；良好的路徑圖也可提供清晰的導(dǎo)絲前進(jìn)路線；③Cobra導(dǎo)管越過狹窄段后，應(yīng)盡量向前延伸，在確保不損傷SMA分支的情況下，可將導(dǎo)絲更換成超硬導(dǎo)絲，以提供足夠支撐力保證后續(xù)的導(dǎo)引導(dǎo)管跟進(jìn)，但同時(shí)需提醒助手拉直導(dǎo)絲以防支架前行時(shí)導(dǎo)絲損傷SMA末梢分支造成大出血；④放置支架時(shí)需在SMA切線位上進(jìn)行，并反復(fù)“冒煙”證實(shí)，支架可突出腹主動(dòng)脈內(nèi)5 mm左右；⑤術(shù)中需肝素化，防止支架內(nèi)急性血栓形成。本組患者技術(shù)成功率100%，未發(fā)生支架放置位置不良、移位、SMA主干急性閉塞和遠(yuǎn)端血管栓塞等技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，血管腔內(nèi)裸支架成形術(shù)治療SIDSMA是一種安全、有效的方法，支架植入后的遠(yuǎn)期療效有待于更長(zhǎng)期的隨訪觀察研究。

[1] 蘇浩波，顧建平，樓文勝，等.裸支架腔內(nèi)血管重建術(shù)治療孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤.介入放射學(xué)雜志，2011，20(12)：948-952.

[2] Luan JY, Guan X, Li X, et al. Isolated superior mesenteric artery dissection in China. J Vasc Surg, 2016,63(2):530-536.

[3] Rong JJ, Qian AM, Sang HF, et al. Immediate and middle term outcome of symptomatic spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery. Abdom Imaging, 2015,40(1):151-158.

[4] Kim HK, Jung HK, Cho J, et al. Clinical and radiologic course of symptomatic spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery treated with conservative management. J Vasc Surg, 2014,59(2):465-472.

[5] Li N, Lu QS, Zhou J, et al. Endovascular stent placement for treatment of spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery. Ann Vasc Surg, 2014,28(2):445-451.

[6] Sun Y, Chen Z, Zhang X. Application of endovascular stent placement as a remedy for spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection. Vascular, 2014,22(5):350-355.

[7] Min SI, Yoon KC, Min SK, et al. Current strategy for the treatment of symptomatic spontaneous isolated dissection of superior mesenteric artery. J Vasc Surg, 2011,54(2):461-466.

[8] Park YJ, Park CW, Park KB, et al. Inference from clinical and fluid dynamic studies about underlying cause of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection. J Vasc Surg, 2011,53(1):80-86.

[9] Yun WS, Kim YW, Park KB, et al. Clinical and angiographic follow-up of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009,37(5):572-577.

[10] Sakamoto I, Ogawa Y, Sueyoshi E, et al. Imaging appearances and management of isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery. Eur J Radiol, 2007,64(1):103-110.

[11] 鄒佳華，鄧光銳.自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的診治進(jìn)展.中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2013，10(11)：700-703.

[12] Leung DA, Schneider E, Kubik-Huch R, et al. Acute mesenteric ischemia caused by spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery:Treatment by percutaneous stent placement. Eur Radiol, 2000,10(12):1916-1919.

[13] Chu SY, Hsu MY, Chen CM, et al. Endovascular repair of spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery. Clin Radiol, 2012,67(1):32-37.

[14] Jia Z, Zhao J, Jiang G. Comment on: Application of endovascular stent placement as a remedy for spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection. Vascular, 2014,22(5):390.

Angioplasty with endovascular bare stent placement in treatment of spontaneous isolated dissection of superior mesenteric artery

LIUHuan,ZENGQingle,LIXinling,XIAOLijun,HAOKenan,PANGHuajin,ZHAOJianbo,CHENYong,LIYanhao,HEXiaofeng*

(DepartmentofInterventionalRadiology,SouthernMedicalUniversityNanfangHospital,Guangzhou510515，China)

Objective To explore the safety and efficacy of angioplasty with endovascular bare stent placement in treatment of spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery (SIDSMA). Methods Clinical date of 15 patients with SIDSMA confirmed by CTA and DSA were retrospectively analyzed. SIDSMA was sorted into four types according to Yun's classification. And a 2-day anticoagulation and 6 months antiplatelet therapy were administered postoperatively. Clinical outcome and CTA findings at 1 month, 6 month, 12 month and thereafter per-year were recorded during follow-up. Results There were 1 case in typeⅠ, 11 cases in typeⅡa, 3 cases in type Ⅱb. All the patients were successfully treated with endovascular bare stent placement, with a total of 22 bare stents placement (single stent in 8 patients, double layer overlapping stents in 7 patients). The mean follow-up duration was (30.0±14.5) months (range 5—51 months) with in-stent patency and dissection remodeling on follow-up CTA and no stent placement related complications and symptom recurrence. One patient died of acute heart attack 7 months after operation. Conclusion It is safe and effective to administer angioplasty with endovascular bare stent placement for the treatment of spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery.

Mesenteric artery, superior; Aneurysm, dissection; Stents; Angioplasty; Efficacy

廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(201300000194)。

劉歡(1990—)，男，河南周口人，在讀碩士。研究方向：腫瘤及血管介入。E-mail: woniu12@126.com

何曉峰，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院介入科，510515。E-mail： ozonetherapy@126.com

2016-11-19

2016-12-29

R543.16; R816.2

A

1672-8475(2017)03-0134-05

10.13929/j.1672-8475.201611022