聽(tīng)障兒童雙耳雙模式配戴的聽(tīng)覺(jué)能力發(fā)展跟蹤研究

趙航 陶仁霞 孫喜斌 劉巧云

1 背景

現(xiàn)代多通道人工耳蝸植入術(shù)已被證明是最有效的聽(tīng)力重建手段。人工耳蝸植入使全世界重度和極重度聽(tīng)障患者在很多方面受益。楊影、劉娟等[1,2]對(duì)先天性聽(tīng)力損失嬰幼兒聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)能力進(jìn)行追蹤研究發(fā)現(xiàn)，隨著人工耳蝸植入術(shù)后康復(fù)時(shí)間的增加，兒童的聽(tīng)覺(jué)、言語(yǔ)、學(xué)習(xí)能力評(píng)估得分逐步提高，提高速度和幅度存在個(gè)體差異。隨著人工耳蝸植入群體對(duì)聆聽(tīng)能力的要求不斷提高，單側(cè)人工耳蝸植入者對(duì)音調(diào)感知、噪聲下言語(yǔ)識(shí)別和聲源定位等方面的不足顯露出來(lái)。對(duì)于眾多非植入耳尚有殘余聽(tīng)力的單側(cè)人工耳蝸植入者來(lái)說(shuō)，對(duì)側(cè)耳配戴助聽(tīng)器的雙耳雙模式助聽(tīng)除了能提供雙耳聽(tīng)覺(jué)外，助聽(tīng)器側(cè)還能提供語(yǔ)音的精細(xì)結(jié)構(gòu)信息，在避免遲發(fā)性聽(tīng)覺(jué)剝奪的同時(shí)，理論上還能提供更好的音調(diào)感知、噪聲下言語(yǔ)識(shí)別和聲源定位能力。目前關(guān)于雙耳雙模式與單側(cè)人工耳蝸橫向比較的研究[3,4]較多，缺少縱向跟蹤比較的研究。本文旨在比較雙耳雙模式助聽(tīng)的聽(tīng)障兒童與單側(cè)人工耳蝸植入兒童術(shù)后1年內(nèi)各項(xiàng)聽(tīng)覺(jué)能力的發(fā)展趨勢(shì)，以及不同康復(fù)階段兩者在安靜/噪聲環(huán)境下言語(yǔ)可懂度發(fā)展情況，為術(shù)后康復(fù)效果評(píng)估工作提供參考。

2 研究方法

2.1 研究對(duì)象

在6個(gè)省級(jí)聾兒康復(fù)機(jī)構(gòu)隨機(jī)選取149名人工耳蝸植入兒童作為被試（手術(shù)時(shí)平均月齡48±15月，男83例，女66例），其中71名為雙耳雙模式配戴兒童，78名為單側(cè)人工耳蝸植入兒童，所有被試均符合國(guó)家人工耳蝸?lái)?xiàng)目資助條件的術(shù)前篩查標(biāo)準(zhǔn)，兩組被試術(shù)前裸耳聽(tīng)力水平差異不顯著。被試均植入澳大利亞Cochlear人工耳蝸，植入體為Nucleus24 CA，言語(yǔ)處理器為Sprint（采用ACE編碼策略）。雙模式組的助聽(tīng)器均調(diào)試到最優(yōu)狀態(tài)。所有被試均在指定的康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練，教學(xué)進(jìn)度及訓(xùn)練內(nèi)容一致。

2.2 測(cè)試材料及方法

評(píng)估工具采用我國(guó)聽(tīng)障兒童康復(fù)系統(tǒng)指定使用的《聽(tīng)力障礙兒童聽(tīng)覺(jué)能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及方法》，內(nèi)容包括韻母識(shí)別、聲母識(shí)別、聲調(diào)識(shí)別、雙音節(jié)詞、短句、噪聲下言語(yǔ)識(shí)別（材料同雙音節(jié)詞識(shí)別，背景噪聲為街道噪聲，SNR=10 dB）。被試得分（%）=（正確回答數(shù)/單項(xiàng)測(cè)聽(tīng)內(nèi)容總數(shù)）×100%。評(píng)估在本底噪聲低于45 dB(A)的安靜房間進(jìn)行。測(cè)試時(shí)，被試坐在參考測(cè)試位置，經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的主試用口語(yǔ)聲測(cè)試法給聲，同時(shí)使用聲級(jí)計(jì)監(jiān)控，保證發(fā)音強(qiáng)度在70 dB SPL左右?？紤]到被試的語(yǔ)言能力，主試統(tǒng)一采用聽(tīng)話識(shí)圖法進(jìn)行評(píng)估。被試在人工耳蝸植入后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行3次評(píng)估。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，總體趨勢(shì)分析使用組內(nèi)變量多項(xiàng)式對(duì)比檢驗(yàn)（tests of within-subjects contrasts），通過(guò)對(duì)3次評(píng)估結(jié)果的線性特征（linear）和二次函數(shù)特征（quadratic）進(jìn)行趨勢(shì)分析。線性特征達(dá)到顯著水平，表明線性上升的快速發(fā)展趨勢(shì)；二次函數(shù)特征達(dá)到顯著水平，說(shuō)明趨勢(shì)為前期上升斜率較大，后期上升趨勢(shì)逐漸平緩，進(jìn)入平臺(tái)期。不同康復(fù)階段雙耳雙模式配戴和單側(cè)人工耳蝸植入兒童在安靜/噪聲環(huán)境下的言語(yǔ)可懂度發(fā)展情況使用方差分析檢驗(yàn)。

3 結(jié)果與分析

3.1 術(shù)后3～12個(gè)月聽(tīng)覺(jué)能力總體發(fā)展趨勢(shì)

3次評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表1所示，從評(píng)估得分上看，隨著康復(fù)時(shí)間的推移，各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果逐漸升高，到12個(gè)月時(shí)，兩組被試基本都達(dá)到或接近聽(tīng)覺(jué)能力評(píng)估康復(fù)一級(jí)水平，但每項(xiàng)評(píng)估的發(fā)展趨勢(shì)卻不一樣。從總體發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，在術(shù)后3～12個(gè)月內(nèi)，所有評(píng)估項(xiàng)目的線性特征有極大顯著性差異（P＜0.01），并且聽(tīng)障兒童雙音節(jié)詞和短句識(shí)別能力的總體發(fā)展趨勢(shì)的二次函數(shù)特征已達(dá)到極顯著水平（P＜0.01），增幅逐漸減小，說(shuō)明增長(zhǎng)速度開(kāi)始趨于平緩；而韻母、聲母、聲調(diào)和噪聲下言語(yǔ)識(shí)別能力的二次函數(shù)特征不顯著（P＞0.05），說(shuō)明仍然處于快速發(fā)展階段。雙模式組雙音節(jié)詞、短句和韻母評(píng)估結(jié)果的二次函數(shù)特征達(dá)到顯著水平(P＜0.05)；單側(cè)耳蝸組僅有雙音節(jié)詞的發(fā)展趨勢(shì)呈極顯著的二次函數(shù)特征（P＜0.01）。

3.2 不同聆聽(tīng)環(huán)境下的言語(yǔ)識(shí)別率比較

噪聲下言語(yǔ)識(shí)別是雙耳雙模式的主要優(yōu)勢(shì)之一，因此將雙音節(jié)詞和噪聲下言語(yǔ)識(shí)別評(píng)估（評(píng)估詞表同雙音節(jié)詞）結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。如圖1所示，雙耳雙模式在安靜和噪聲環(huán)境下的的言語(yǔ)識(shí)別率在術(shù)后3個(gè)月時(shí)均顯著高于單側(cè)人工耳蝸（P＜0.01）；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，安靜環(huán)境兩組被試的言語(yǔ)識(shí)別率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而噪聲環(huán)境下差異極顯著（P＜0.01）；術(shù)后12個(gè)月時(shí)，在安靜和噪聲環(huán)境下兩組被試的平均言語(yǔ)識(shí)別率已超過(guò)或接近90%，差異不顯著（P＞0.05）。

圖1 兩組被試在安靜與噪聲環(huán)境下的言語(yǔ)識(shí)別率（**P＜0.01）

4 討論

4.1 聽(tīng)障兒童術(shù)后聽(tīng)覺(jué)能力發(fā)展的總體趨勢(shì)

總體來(lái)看，兩組被試在所有評(píng)估項(xiàng)目中的發(fā)展趨勢(shì)均呈現(xiàn)出線性特征，各項(xiàng)聽(tīng)覺(jué)能力處于快速上升狀態(tài)，說(shuō)明人工耳蝸術(shù)后即開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練對(duì)聽(tīng)障兒童的聽(tīng)覺(jué)能力發(fā)展尤為重要，康復(fù)時(shí)間是影響患兒康復(fù)效果的重要因素，這與已有研究結(jié)果一致[5,6]。其中雙音節(jié)詞、短句識(shí)別能力兩項(xiàng)評(píng)估的發(fā)展趨勢(shì)呈現(xiàn)出顯著的二次函數(shù)特征，說(shuō)明其能力發(fā)展已接近或達(dá)到康復(fù)一級(jí)水平，速度開(kāi)始減緩，從線性直升向曲線緩升轉(zhuǎn)變。較韻母和聲母識(shí)別，雙音節(jié)詞和短句識(shí)別能力發(fā)展時(shí)間更早，發(fā)展速度更快，這和不同評(píng)估項(xiàng)目的難度有關(guān)，雙音節(jié)詞和短句存在多維度差異，語(yǔ)言冗余度大，而聲母和韻母識(shí)別只存在單一維度差異，難度較大。而噪聲下言語(yǔ)識(shí)別能力對(duì)于人工耳蝸植入兒童來(lái)說(shuō)難度更大。因此，在聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練過(guò)程中，應(yīng)考慮聽(tīng)覺(jué)能力發(fā)展的先后順序安排訓(xùn)練內(nèi)容。初期聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練應(yīng)該以雙音節(jié)詞、短句識(shí)別能力為主，中期以韻母與聲母識(shí)別為主，后期可把訓(xùn)練重點(diǎn)放在噪聲下言語(yǔ)識(shí)別這個(gè)難點(diǎn)上。

表1 人工耳蝸開(kāi)機(jī)3～12個(gè)月的聽(tīng)覺(jué)能力發(fā)展趨勢(shì)分析（ ±SD,n=71，78，149）

表1 人工耳蝸開(kāi)機(jī)3～12個(gè)月的聽(tīng)覺(jué)能力發(fā)展趨勢(shì)分析（ ±SD,n=71，78，149）

*顯著水平（P＜0.05）；**極顯著水平（P＜0.01）

評(píng)估項(xiàng)目 助聽(tīng)模式 評(píng)估得分（%） 趨勢(shì)分析（P值）3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月 線性特征檢驗(yàn) 二次函數(shù)特征檢驗(yàn)雙音節(jié)詞 單耳蝸組 57.39±28.29 81.62±20.65 94.92±11.33 0.00** 0.00**雙模式組 69.27±30.97 85.30±23.02 94.19±15.40 0.00** 0.02*總體 63.48±30.67 83.96±22.67 94.30±13.11 0.00** 0.00**短句 單耳蝸組 42.28±30.06 69.81±28.73 89.64±19.31 0.00** 0.08雙模式組 59.73±32.53 80.78±27.21 90.21±20.52 0.00** 0.00**總體 50.42±32.49 74.14±28.11 89.07±19.67 0.00** 0.00**韻母 單耳蝸組 62.76±25.47 78.46±18.58 91.71±13.02 0.00** 0.52雙模式組 67.38±26.92 83.42±18.31 94.33±11.41 0.00** 0.04*總體 65.52±26.06 80.05±18.97 92.88±12.49 0.00** 0.07聲母 單耳蝸組 51.72±21.55 69.40±20.10 84.03±18.10 0.00** 0.40雙模式組 57.62±22.24 73.99±21.39 87.05±15.17 0.00** 0.29總體 54.66±22.68 71.48±20.82 86.49±17.15 0.00** 0.19噪聲下言語(yǔ)識(shí)別 單耳蝸組 37.10±30.82 60.73±32.21 89.47±16.65 0.00** 0.36雙模式組 58.13±30.27 75.68±29.31 88.22±21.91 0.00** 0.24總體 47.97±32.55 67.86±31.85 89.82±18.46 0.00** 0.89

從雙耳雙模式的發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，雙音節(jié)詞評(píng)估較簡(jiǎn)單，兩組被試都呈現(xiàn)出二次函數(shù)特征；短句和韻母識(shí)別難度居中，只有雙模式組呈現(xiàn)出二次函數(shù)特征；聲母和噪聲下言語(yǔ)識(shí)別兩項(xiàng)較難，兩組被試均未呈現(xiàn)二次函數(shù)特征。這說(shuō)明雙耳雙模式組的短句和韻母識(shí)別能力比單側(cè)人工耳蝸植入兒童發(fā)展速度更快，更早進(jìn)入平緩期，兒童早期聽(tīng)覺(jué)能力的快速發(fā)展可以促進(jìn)其語(yǔ)言、認(rèn)知能力的發(fā)展。本研究結(jié)果與李玲等[7]結(jié)果一致，雙耳雙模式配戴相比單側(cè)人工耳蝸植入的言語(yǔ)識(shí)別能力更具有優(yōu)勢(shì)。因此，建議人工耳蝸術(shù)后的兒童，非植入耳如有可利用的殘余聽(tīng)力應(yīng)盡早驗(yàn)配助聽(tīng)器，促進(jìn)其聽(tīng)覺(jué)能力的發(fā)展。

4.2 噪聲下言語(yǔ)識(shí)別的雙耳雙模式配戴優(yōu)勢(shì)

由實(shí)驗(yàn)結(jié)果可知，兩組兒童的噪聲下言語(yǔ)識(shí)別率均處于較低水平，噪聲下言語(yǔ)識(shí)別是聽(tīng)障兒童的言語(yǔ)康復(fù)難點(diǎn)。術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月的評(píng)估結(jié)果顯示，雙耳雙模式配戴兒童噪聲下言語(yǔ)識(shí)別能力顯著優(yōu)于單側(cè)人工耳蝸兒童，提示雙耳雙模式配戴有助于提高人工耳蝸植入兒童的噪聲下言語(yǔ)識(shí)別能力。鐘志茹[8]的研究表明，大多數(shù)聽(tīng)障兒童使用電聲同時(shí)刺激的助聽(tīng)模式，大腦中樞處理系統(tǒng)并不拮抗，能發(fā)揮協(xié)同作用，尤其在改善噪聲環(huán)境下的言語(yǔ)識(shí)別等方面具有優(yōu)勢(shì)。當(dāng)本研究康復(fù)時(shí)間達(dá)到12個(gè)月時(shí)，兩組被試的噪聲下言語(yǔ)識(shí)別得分已無(wú)顯著差異。表面上看兩組被試的差距在縮小，但內(nèi)在原因是兩組被試經(jīng)過(guò)一年的聽(tīng)覺(jué)能力訓(xùn)練，其噪聲下（信噪比＋10 dB）言語(yǔ)識(shí)別能力已達(dá)到康復(fù)一級(jí)的聽(tīng)覺(jué)能力康復(fù)目標(biāo)，水平已經(jīng)接近本詞表的上限，因此兩組得分差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有意義，并不代表其真實(shí)能力也不存在差異，在后續(xù)康復(fù)過(guò)程中，噪聲下言語(yǔ)識(shí)別能力評(píng)估應(yīng)考慮降低信噪比，或采用其他難度更高的評(píng)估材料。

[1]楊影，王麗燕，孫喜斌，等.先天性聽(tīng)力損失嬰幼兒的聽(tīng)覺(jué)能力追蹤調(diào)查[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95(37):3027-3031.

[2]劉娟.10例人工耳蝸植入兒童術(shù)后聽(tīng)覺(jué)、言語(yǔ)及學(xué)習(xí)能力發(fā)展研究[J].中國(guó)聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)科學(xué)雜志，2013，11(1):27-30.

[3]Luo X，Chang YP，Lin CY，et al.Contribution of bimodal hearing to lexical tone normalization in Mandarin-speaking cochlear implant users[J].Hearing Research，2014，312,(3):1-8.

[4]魏興梅，拱月，陳彪，等.雙耳雙模式助聽(tīng)患者漢語(yǔ)普通話聲調(diào)識(shí)別特征[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2017，25(2):180-185.

[5]孫喜斌,劉建菊,周麗君，等.人工耳蝸植入兒童聽(tīng)覺(jué)康復(fù)效果跟蹤評(píng)估[J].中國(guó)聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)科學(xué)雜志,2011,(1):15-20.

[6]張靜，蘇娟，王銘歆，等.單側(cè)人工耳蝸植入聾兒聲電雙模式下聽(tīng)覺(jué)康復(fù)效果分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，30(22):1774-1777.

[7]李玲，葉放蕾，王樂(lè)，等.語(yǔ)前聾患兒一側(cè)人工耳蝸植入對(duì)側(cè)佩戴助聽(tīng)器聆聽(tīng)效果分析[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2016,24(3):273-276.

[8]鐘志茹，鄭億慶，鄒建華，等.聽(tīng)障兒童電聲雙模式助聽(tīng)的應(yīng)用效果[J].中國(guó)聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)科學(xué)雜志，2011,(2):17-20.