經(jīng)皮刺激足三里穴對(duì)COPD需呼吸機(jī)支持患者腸功能的影響

張圣 杜亞青 張延威 焦亞樓 高輝 趙麥良

·論著·

經(jīng)皮刺激足三里穴對(duì)COPD需呼吸機(jī)支持患者腸功能的影響

張圣 杜亞青 張延威 焦亞樓 高輝 趙麥良

目的 通過(guò)研究經(jīng)皮刺激足三里穴對(duì)慢性阻塞性肺病(COPD)需呼吸機(jī)支持患者的腸功能影響。方法 選擇住急診ICU的64例COPD患者。單純隨機(jī)抽樣分組原則分為分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,對(duì)照組采用胃管鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上電刺激雙側(cè)足三里，觀察2組24 h胃喂養(yǎng)量、潴留量，連續(xù)6 d，觀察2組在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療期間發(fā)生腹脹、嘔吐、腹瀉、消化道出血、誤吸發(fā)生率。結(jié)果 2組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥比較，試驗(yàn)組患者出現(xiàn)腹脹、嘔吐及誤吸、腹瀉、消化道出血等并發(fā)癥明顯減少，鼻飼量和胃潴留量比較 試驗(yàn)組患者在治療第1～6天鼻飼量明顯增加，胃潴留量明顯減少。治療6 d后，試驗(yàn)組較對(duì)照組患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)部分生化指標(biāo)有所改善。結(jié)論 經(jīng)皮刺激足三里穴可使COPD上呼吸機(jī)支持的患者發(fā)生惡心、嘔吐、返流及誤吸等腸功能紊亂的幾率降低，增加鼻飼量，減少胃潴留。從而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

足三里穴；肺疾病，慢性阻塞性；腸功能

慢性阻塞性肺病(COPD)是最重要的呼吸系統(tǒng)疾病之一，隨著人口老齡化，大氣污染的日益嚴(yán)重，COPD的發(fā)病率與病死率均明顯上升[1]。近年來(lái)研究證實(shí)，營(yíng)養(yǎng)狀況是COPD不依賴于肺功能獨(dú)立的預(yù)后因子，而有研究提示COPD急性發(fā)作期營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率可達(dá)半數(shù)以上[2]。COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)對(duì)其疾病進(jìn)展產(chǎn)生不利的影響，甚至?xí)?dǎo)致COPD急性加重及死亡[3]。以往對(duì)COPD患者多實(shí)施完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，但有研究發(fā)現(xiàn)完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)較腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致更多的并發(fā)癥，某些情況甚至?xí)T發(fā)腸道菌群的失調(diào)，從而引起二重感染[4]。近年多腸內(nèi)及腸外混合營(yíng)養(yǎng)。若COPD患者急性發(fā)作期伴呼吸衰竭，需上呼吸機(jī)支持者，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)又會(huì)產(chǎn)生一系列的問(wèn)題，腸蠕動(dòng)減慢，吸收差，反流、誤吸等。穴位刺激在預(yù)防和治療圍手術(shù)期惡心、嘔吐和慢性消化不良等患者中已取得良好效果[5-8]。本研究中，我們主要探討經(jīng)皮刺激足三里穴對(duì)COPD急性發(fā)作期，呼吸衰竭，需上呼吸機(jī)支持患者腸道功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014至2015年收住急診ICU的64例患者，均符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。血?dú)夥治鼋Y(jié)果符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。均需呼吸機(jī)輔助呼吸。按單純隨機(jī)抽樣分組原則分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組中，男17例，女15例；APACHEⅡ評(píng)分(12.1±2.3)分；年齡(58±7)歲。對(duì)照組中，男16例，女16例；APACHEⅡ評(píng)分(12.3±2.0)分；年齡(60±6)歲。2組患者在年齡、性別比及危重程度評(píng)分方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 均為ICU中50～ 66歲COPD伴呼吸衰竭，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，需行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者，患者或其家屬同意并簽署知情同意書。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡<40歲或>86歲；(2)長(zhǎng)期消化道潰瘍；(3)合并胰腺炎；(4)存在腸梗阻或腸穿孔；(5)近期有腹部手術(shù)史；(6)近期腹部外傷史；(7)既往行胃切除術(shù)(部分或全部)；(8)患者或其家屬不同意。

1.4 方法 2組患者均由ICU醫(yī)師經(jīng)鼻置入胃管，置管成功后，用鼻飼泵經(jīng)鼻胃管鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液(瑞素，華瑞制藥有限公司生產(chǎn))。初始給予小劑量持續(xù)泵入，之后隔日增加劑量，逐漸增加至1 200ml/d(第 1～2天為400ml，第3～4天為800ml，第5～6天為1 200ml/d)。所有患者應(yīng)用同一型號(hào)呼吸機(jī)連接氣管插管給予呼吸支持，全部仰臥位，并將床頭抬高范圍在30°～45°。試驗(yàn)組在給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)電刺激雙側(cè)足三里穴。儀器應(yīng)用康嶺G91D電針治療儀，皮膚清潔后貼一次性防磁皮膚電極，治療儀接電極扣，采用30Hz/60Hz的疏密波，電流強(qiáng)度為15～20mA，調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，以患者可耐受為適度，刺激時(shí)間為30min/次，2次/d，2次經(jīng)皮穴位電刺激時(shí)間間隔>6h。對(duì)照組僅予以經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.5 觀察指標(biāo) 每日測(cè)定2組24h胃喂養(yǎng)量及潴留量，連續(xù)6d。觀察2組在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療期間發(fā)生腹脹、嘔吐、腹瀉、消化道出血、誤吸等并發(fā)癥的情況。

2 結(jié)果

2.1 2組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥比較 試驗(yàn)組出現(xiàn)腹脹、嘔吐及誤吸、腹瀉、消化道出血等并發(fā)癥者明顯減少(P<0.05) ，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生情況 n=32,例(%)

2.2 鼻飼量和胃潴留量比較 試驗(yàn)組在治療期間鼻飼量明顯增加，而胃潴留量明顯減少，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

時(shí)間(d)試驗(yàn)組鼻飼量胃潴留量對(duì)照組鼻飼量胃潴留量1～2353±23*47±24*323±4177±403～4732±22*68±21*706±4090±395～61119±19* 81±22*897±361168±114

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 2組治療6d后部分生化指標(biāo)的比較 試驗(yàn)組低密度脂蛋白低于對(duì)照組(P<0.05)，而高密度脂蛋白、三酰甘油、總膽固醇三項(xiàng)均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

組別低密度脂蛋白高密度脂蛋白三酰甘油總膽固醇試驗(yàn)組2.85±0.151.06±0.072.23±0.224.12±0.23對(duì)照組3.16±0.160.87±0.052.45±0.273.59±0.21P值0.0010.0000.0410.001

3 討論

COPD患者處能量超高代謝狀態(tài)，絕大多數(shù)患者體質(zhì)較差，而氣道改變易導(dǎo)致二氧化碳潴留，一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，需呼吸機(jī)支持時(shí)，常常因營(yíng)養(yǎng)狀況較差而致不易脫機(jī)，所以此類患者均需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。而需呼吸機(jī)支持者常常會(huì)出現(xiàn)一系列腸功能紊亂，可能與如下因素有關(guān)：(1)炎癥刺激，導(dǎo)致腸道水腫。而低蛋白血癥，會(huì)使水腫加重。(2)腸組織會(huì)因二氧化碳潴留，致蠕動(dòng)減慢。從而在其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)，會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、反流等等一系列腸功能紊亂表現(xiàn)，不利于病情的恢復(fù)[9]。(3)COPD急性加重期患者會(huì)有不同程度胃腸道淤血水腫、藥物造成胃腸道黏膜損傷，以及腸道菌群失調(diào)等因素，會(huì)導(dǎo)致患者消化吸收功能障礙；而機(jī)械通氣治療患者多伴有膈肌運(yùn)動(dòng)異常，以及胃腸脹氣等，進(jìn)一步影響患者的消化功能[10]。針對(duì)這些不利因素，當(dāng)前臨床可采取抬高床位，鼻飼腸道蠕動(dòng)劑等來(lái)改善，而經(jīng)皮刺激足三里穴又提供了一種新的安全有效的方法。

足三里穴，是“足陽(yáng)明胃經(jīng)”的主要穴位之一，主治胃腸病證，如胃痛、嘔吐、呃逆、腹脹、腹痛、腸鳴、消化不良、泄瀉、便秘、痢疾等。研究發(fā)現(xiàn)，針刺足三里穴可提高食管下括約肌的壓力，從而減少胃內(nèi)容物的反流[11]。電針足三里穴可增加胃移行運(yùn)動(dòng)復(fù)合波，增強(qiáng)胃收縮，顯著加快胃排空，通過(guò)電針健康志愿者穴位后，血漿胃動(dòng)素、內(nèi)皮索及生長(zhǎng)抑素含量均較電刺前顯著提升，考慮血漿胃動(dòng)素、內(nèi)皮索及生長(zhǎng)抑素可能均參與了針刺穴位調(diào)整胃腸功能的過(guò)程。胃動(dòng)素作用的主要方面是調(diào)整胃腸運(yùn)動(dòng)，其與消化同期移行性肌電復(fù)合波周期性括動(dòng)關(guān)系密切。針刺足三里穴治療腸功能紊亂有明確療效，有學(xué)者通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床療效都已證實(shí)[12]，針刺改善胃電節(jié)律紊亂的機(jī)制某些方面是通過(guò)增加胃泌素及5-羥色胺在胃竇組織細(xì)胞中的儲(chǔ)存，而減少二者在血清中的釋放來(lái)實(shí)現(xiàn)。又有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，針刺足三里還能夠加強(qiáng)胃壁屏障，并且對(duì)胃酸的分泌功能有調(diào)節(jié)作用，增加胃黏膜的厚度及壁細(xì)胞的數(shù)量，減少胃壁的病理?yè)p害，還可改善胃黏膜血流，抗自由基損傷等[13，14]。但針刺足三里有一定的風(fēng)險(xiǎn)，患者全身狀態(tài)不好的情況下可能造成感染，針刺損傷等。經(jīng)皮電刺激足三里穴是在針刺穴位的基礎(chǔ)上被研究出來(lái)的。有研究證實(shí)，經(jīng)皮電刺激足三里能夠有效治療功能性消化不良，改善此類患者胃感覺(jué)功能，緩解上消化道癥狀[15]。并可通過(guò)調(diào)節(jié)胃黏膜腦腸肽的含量，增加胃黏膜的血流量，從而對(duì)NSAIDs所致胃黏膜損傷起到一定的保護(hù)作用[16]。亦能減少腹腔鏡術(shù)后患者惡心、嘔吐的發(fā)生率[17]。經(jīng)皮穴位電刺激已被有關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)具有和針刺同等的效果，而且有對(duì)機(jī)體影響小，無(wú)不良反應(yīng)及暈針等意外情況發(fā)生的優(yōu)點(diǎn)，能夠改善患者全身的營(yíng)養(yǎng)狀況[18,19]。

本研究證實(shí)，經(jīng)皮刺激足三里穴可使COPD上呼吸機(jī)支持的患者發(fā)生惡心、嘔吐、反流及誤吸等腸功能紊亂的幾率明顯降低，增加鼻飼量，減少胃潴留。增強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)狀況。較電針足三里穴，相應(yīng)不良事件發(fā)生率低。一定程度上改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，利于脫機(jī)，減少住院時(shí)間，是一種安全、有效的方法。本研究還存在一定局限性，首先病例數(shù)不多，還有待于收集大量病例進(jìn)行進(jìn)一步研究，其次足三里穴位和其他穴位的聯(lián)合經(jīng)皮電刺激治療的協(xié)同作用對(duì)COPD需呼吸機(jī)支持患者腸功能影響的研究還有待于進(jìn)一步進(jìn)行。

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