1 470 nm半導體紅激光汽化術治療晚期前列腺癌合并膀胱出口梗阻臨床分析

全超 劉紅巖 趙立民 郭莉 么安亮 高偉興

·論著·

1 470 nm半導體紅激光汽化術治療晚期前列腺癌合并膀胱出口梗阻臨床分析

全超 劉紅巖 趙立民 郭莉 么安亮 高偉興

目的 評價1 470 nm半導體紅激光汽化術治療晚期前列腺癌(Pca)合并膀胱出口梗阻的臨床療效和安全性。方法 應用1 470 nm半導體紅激光前列腺汽化術聯(lián)合雄激素全阻斷治療20例合并膀胱出口梗阻的晚期Pca患者，分別對術前及術后1、6個月患者的國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOL)、總前列腺特異性抗原(tPSA)、最大尿流率(Qmax)及殘余尿量(PVR)等指標進行統(tǒng)計學分析。結果 20例手術全部成功，無輸血病例，未出現(xiàn)電切綜合征、尿失禁等嚴重的并發(fā)癥。手術時間40～100 min，術后留置尿管2～3 d。術后1、6個月的IPSS、QOL、tPSA、Qmax、PVR與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，術后1、6個月間各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 1 470nm半導體紅激光汽化術可以有效解除前列腺癌患者膀胱出口梗阻癥狀，是一種安全有效的姑息治療方法。

1 470nm半導體紅激光；前列腺汽化術；前列腺腫瘤；膀胱出口梗阻

晚期前列腺癌(prostaticcarcinoma,Pca)往往會出現(xiàn)膀胱出口梗阻導致的排尿困難，臨床通常會采用姑息性經尿道前列腺切除術(TURP)方法解除梗阻，但可能出現(xiàn)大出血、水中毒及尿失禁等并發(fā)癥。如果患者不能耐受上述手術風險而不得不長期留置尿管或膀胱造瘺，生活質量降低。隨著激光技術的發(fā)展，各種激光療法相繼應用于臨床治療晚期Pca，其優(yōu)勢受到越來越多的泌尿外科醫(yī)生的推崇[1,2]。華北理工大學附屬醫(yī)院于2012年9月至2016年2月對20例晚期Pca合并膀胱出口梗阻患者行經尿道1 470nm半導體紅激光前列腺汽化術，并聯(lián)合雄激素全阻斷治療，取得較好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 晚期Pca合并膀胱出口梗阻患者20例，年齡68～80歲，平均年齡(70.0±5.2)歲；其中合并高血壓12例，冠心病5例，糖尿病3例，陳舊性腦梗死3例，合并2種或以上疾病者6例；長期口服抗凝藥物3例，安裝心臟起搏器1例；18例患者因尿潴留而留置尿管；同位素骨掃描檢查提示有骨轉移8例；術前經前列腺穿刺活檢證實為前列腺癌15例；術后經病理檢查明確診斷5例；臨床TNM分期：Ⅲ期13例，Ⅳ期7例。所有患者國際前列腺癥狀評分(internationalprostatesymptom，IPSS)16～28分，平均為(18.2±4.3)分，生活質量評分(qualityoflife，QOL)4～6分，平均為(4.8±0.7)分。通過彩超檢查殘余尿量(post-voidingresidualvolume，PVR)48～205ml，平均(118.4±22.7)ml，通過尿流動力學檢查最大尿流率(maximumurinaryflowrates，Qmax)0～9m/s，平均(7.4±1.2)ml/s，總前列腺特異性抗原(tPSA)20～100ng/L，平均(60.2±10.1)ng/L。

1.2 手術方法 采用1 470nm半導體激光手術治療系統(tǒng)(德國Bliolitec公司生產的)，通過側射光纖傳輸能量，激光輸出功率為100W。配套使用德國Storz公司生產的23F回流式激光鏡。手術采用腰麻或全麻，截石位，術中應用的光纖前方有紅色指示燈，以0.9%氯化鈉溶液為介質應用100W的能量接觸式汽化前列腺。首先在膀胱頸水平中間凸起的表面開始汽化，光纖在5∶00至7∶00方向持續(xù)緩慢旋轉，以光纖與前列腺組織直接接觸的運動方式汽化。深度達前列腺外科包膜，直至靠近精阜。再向兩側分別汽化兩側葉至前列腺包膜。緩慢持續(xù)運動確保止血，同時避免同一部位汽化時間過久創(chuàng)面不平。直至從精阜水平看向膀胱頸以確認形成類似TURP狀空腔。術后留置20F三腔導尿管，無需持續(xù)膀胱沖洗。在術后次日根據(jù)血尿程度拔除導尿管。5例患者同時切除雙側睪丸，術后口服比卡魯胺，余下15例患者術后采用亮丙瑞林藥物去勢加口服比卡魯胺治療。用分別在術后的1、 6個月進行隨訪，評價IPSS、QOL、tPSA、Qmax及PVR。

2 結果

2.1 手術情況 20例患者手術均成功完成。手術時間40～100min，平均( 60.2 ±14.5)min，術中平均失血量為40～80ml，平均(51.2±19.5)ml，無1例患者輸血。術后尿管留置時間為2～3d，1例患者術后1d拔除導尿管后出現(xiàn)尿潴留，再次留置導尿管3d后拔除，患者排尿順暢。沒有1例患者出現(xiàn)電切綜合征、尿失禁等嚴重的并發(fā)癥。

2.2 手術前后指標比較 術后1、6月，患者IPSS、QOL、tPSA及PVR較術前顯著降低(P<0.01)，Qmax較術前顯著升高(P<0.01)，術后1、6個月間各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

時間IPSS(分)QOL(分)tPSA(ng/L)Qmax(ml/s)PVR(ml)術前 18.2±4.34.8±0.760.2±10.37.4±1.2118.4±22.7術后1個月8.5±2.0*1.6±0.3*2.2±0.7*17.5±4.4*36.2±8.1*術后6個月7.1±2.1*1.4±0.2*1.5±0.4*18.8±5.1*26.4±6.7*

注：與術前比較,*P<0.01

3 討論

前列腺癌的發(fā)病隱匿，很多患者出現(xiàn)排尿困難或骨轉移癥狀時才被發(fā)現(xiàn)，此時患者已經失去行前列腺癌根治的手術機會，內分泌治療或放療對解除膀胱出口梗阻起效慢，效果不佳，臨床通常采用TURP治療，但TURP不但并發(fā)癥較多[3]，還可以增加腫瘤進展的風險[4,5]。我科采用1 470nm半導體紅激光汽化術治療了大量前列腺增生患者，取得較好的療效[6]，在此基礎上選擇性地應用于伴有膀胱頸口梗阻的晚期Pca患者治療上，通過隨訪，獲得了一定的臨床經驗。

1 470nm半導體激光是一種波長為1 470nm紅外激光，輸出功率范圍可設置30～150W，具有“側向輸出”及“直向輸出”兩種輸出模式，側向輸出光纖與光纖軸成70°斜角，手術時可以對組織進行切割、凝固與汽化。當溫度到達150℃后探頭表面自動生成碳化膜，此時被探頭吸收的激光能量和透出功能達到最佳比例分配，取得快速汽化、切割凝固效應使其產生了非常好的組織消融和止血能力[7,8]。與傳統(tǒng)的姑息性TURP治療前列腺癌相比，1 470nm紅激光前列腺汽化術具有以下優(yōu)勢：(1)TURP凝血效果不佳，術中需要較長時間進行止血，大大延長了手術時間，1 470nm紅激光可在前列腺組織表面形成凝固帶，出血量顯著減少。(2)前列腺癌多為老年男性，很多合并心腦血管疾病需要抗凝治療，為了減少術中術后出血，需要術前停用抗凝藥物，因為1 470nm紅激光凝血效果好，患者在術前不必停止抗凝治療，減少了發(fā)生心腦血管疾病的風險。(3)TURP的導電性決定了沖洗液多數(shù)為5%的甘露醇，增加了發(fā)生電切綜合征(TURS)的風險，并且電刀的導電性干擾了心臟起搏器的信號，使安裝心臟起搏器的患者成為了手術禁忌。激光的非電導性對心臟起搏器信號無影響，而且可減少術中閉孔神經反射。使用0.9%氯化鈉溶液為沖洗液，幾乎杜絕了TURS發(fā)生的風險，(4)前列腺癌組織疏松，層次不清，TURP容易引起前列腺包膜穿孔，由于1 470nm紅激光止血好，視野清晰，能切除更多的前列腺癌組織，解除膀胱出口梗阻的效果更好[9]。(5)TURP術后的性功能障礙發(fā)生率為13.6%[10]，1 470nm半導體激光與傳統(tǒng)激光相比更容易被血紅蛋白和水吸收，具有高選擇性特點[11]。表現(xiàn)在激光光纖發(fā)射出的能量集中在前列腺組織局部，組織被汽化區(qū)域未達到基礎結構，避免損傷神經血管束及尿道外括約肌，使勃起功能障礙和尿失禁等并發(fā)癥避免發(fā)生，提高老年人術后的生活質量。

通過本組資料表明，1 470nm紅激光前列腺汽化術治療前列腺癌，明顯改善患者梗阻癥狀，術后1、6個月隨訪，患者IPSS、QOL、及PVR較術前顯著降低(P<0.01)，Qmax較術前顯著升高(P<0.01)。但是此手術不具備根治效果，術后腫瘤仍能繼續(xù)生長，故術后應聯(lián)合內分泌治療，不但能抑制腫瘤的進展，還可以減緩膀胱出口梗阻的再次發(fā)生[12]。本組5例患者在前列腺汽化術后切除了雙側睪丸，術后口服比卡魯胺，15例患者不同意手術去勢，術后采用每月皮下注射亮丙瑞林藥物去勢加以口服比卡魯胺治療，取得了相似的治療效果，術后1、6個月檢測tPSA分別下降為(2.2±0.7)ng/L及(1.5±0.4)ng/L，與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

綜上所述，1 470nm半導體激光汽化術聯(lián)合內分泌治療晚期PCa，能夠快速解除下尿路梗阻，抑制腫瘤的進展，提高患者的生活質量，是一種安全有效的治療方法。

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065201 河北省三河市燕郊人民醫(yī)院外科(全超、劉紅巖、趙立民、郭莉)；華北理工大學附屬醫(yī)院泌尿外科(么安亮、高偉興)

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1002-7386(2017)02-0236-03

2016-08-15)