三術(shù)式聯(lián)合治療出口梗阻型便秘臨床分析

李衛(wèi) 王園園 趙小萌 趙春林 肖迎春 王勝杰 代擁軍 向江滔

·論著·

三術(shù)式聯(lián)合治療出口梗阻型便秘臨床分析

李衛(wèi) 王園園 趙小萌 趙春林 肖迎春 王勝杰 代擁軍 向江滔

目的 觀察直腸陰道隔無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)吻合器直腸黏膜環(huán)切及恥骨直腸肌離斷(部分切除)術(shù)三種術(shù)式聯(lián)合治療出口梗阻型便秘的臨床療效。方法 對(duì)42例出口梗阻型便秘患者行三種術(shù)式聯(lián)合治療觀察治療前后“四重排糞造影”(直腸前突程度、RI程度、會(huì)陰下降程度、靜息像肛門(mén)直角、力排像肛門(mén)直角、力排時(shí)肛直角開(kāi)大角度)、肛管直腸下段壓力[最小松弛容積(MRV)、肛管靜息壓、最大收縮壓、初始排便閾值、最大排便閾值I及便秘癥狀評(píng)分(排便頻率、排便時(shí)間、排便用力度、便不盡感、手肋排便)]。結(jié)果 本組的42例中治愈36例、好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效1例。治愈率為85.7%，有效率為98%。術(shù)后隨訪(fǎng)至少6 個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。便秘癥狀改善情況 術(shù)后患者排便困難癥狀有明顯的好轉(zhuǎn)，對(duì)所有患者治療后6 個(gè)月的排便癥狀進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者的排便時(shí)間、排便的用力程度、排便頻次、便不盡感、手助排便情況的評(píng)分較治療前均明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)。治療后隨訪(fǎng)6 個(gè)月檢測(cè)直腸肛門(mén)抑制反射的最小松弛容積(minimumrelaxationvolume，MRV)、肛管靜息壓、初始排便閾值、最大排便閾值較術(shù)前均有明顯下降，直腸最大收縮壓較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前行排糞造影檢查，發(fā)現(xiàn)有62%的直腸前突患者合并有直腸內(nèi)套疊，有48%的患者合并有直腸黏膜脫垂。術(shù)后6個(gè)月行“四重排糞造影”顯示，直腸前突、直腸黏膜脫垂及直腸黏膜內(nèi)套疊相對(duì)術(shù)前有明顯緩解(P<0.05)。與術(shù)前相比靜息相肛直角、力排相肛直角及力排時(shí)肛直角無(wú)明顯變化(P>0.05)。結(jié)論 應(yīng)用三種術(shù)式聯(lián)合治療出口梗阻型便秘安全有效。

便秘;出口梗阻性;三術(shù)式聯(lián)合

便秘對(duì)現(xiàn)代人的生活質(zhì)量有很大影響，調(diào)查顯示我國(guó)大城市(北京、天津等地)便秘的發(fā)病率高達(dá)16%，發(fā)達(dá)國(guó)家便秘的發(fā)病率更是高達(dá)20%[1]。功能性便秘(functionalconstipation，F(xiàn)C)是臨床上常見(jiàn)的一類(lèi)系統(tǒng)動(dòng)力障礙性疾病，按發(fā)病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)功能性便秘又分為慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘及混合型便秘。羅馬Ⅲ便秘診治標(biāo)準(zhǔn)將出口梗阻型便秘稱(chēng)為功能性排便障礙[2]。出口梗阻型便秘主要病因是排便出口周?chē)M織出現(xiàn)器質(zhì)性功能異常，進(jìn)而導(dǎo)致排便困難[3,4]。原因包括盆底、直腸松弛性改變，如直腸內(nèi)套疊、直腸內(nèi)脫垂、直腸前突、盆底和會(huì)陰下降等，以及肛管痙攣性病變，如恥骨直腸肌肥厚、恥骨直腸肌或盆底肌痙攣綜合征等[5]。正是由于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，且臨床癥狀個(gè)體差異大，患者無(wú)明顯的客觀體征，所以對(duì)出口梗阻型便秘病因的診斷一直十分困難。結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、盆底肌電圖、多重排糞造影[6]及盆底動(dòng)態(tài)磁共振成像(MRI)等輔助檢查能提供清晰、直觀的圖像，有助于了解盆底解剖、功能狀態(tài)，能幫助臨床醫(yī)師除外結(jié)腸慢傳輸功能障礙型便秘，提高了出口梗阻型便秘診斷的準(zhǔn)確性。肛管直腸壓力測(cè)定是診斷出口梗阻型便秘動(dòng)力障礙類(lèi)型的最有效的方法[7]。通過(guò)直腸肛管測(cè)壓可以明確出口梗阻型便秘的病因，如盆底痙攣綜合征、直腸前突、直腸內(nèi)脫垂、盆底疝及恥骨直腸肌肥厚等[1]。以往由于多種原因，對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，多被認(rèn)為“習(xí)慣性便秘”，給患者服用潤(rùn)腸和導(dǎo)瀉劑，雖能暫時(shí)緩解癥狀，但不能從根本上解除痛苦。出口梗阻型便秘的外科手術(shù)治療國(guó)內(nèi)外已開(kāi)展了數(shù)十年的時(shí)間，但由于出口梗阻型便秘的病因復(fù)雜多樣，所以手術(shù)方式也多種多樣，并無(wú)統(tǒng)一的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)手術(shù)只是針對(duì)單一病因應(yīng)用一種手術(shù)方式進(jìn)行治療，療效不確定且術(shù)后復(fù)發(fā)率高，甚至需要再次手術(shù)[8]。河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院將直腸陰道隔無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)吻合器直腸黏膜環(huán)切及恥骨直腸肌離斷(部分切除)術(shù)有機(jī)結(jié)合治療出口梗阻型便秘，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2013年8月至2015年10月期間經(jīng)確診符合條件的42例出口梗阻型便秘患者，均為女性患者，年齡23～70 歲，平均年齡(43.4±9.6)歲；病程2～33年，病程中位數(shù)3．5年。所有患者均行“四重排糞造影”及直腸肛管測(cè)壓明確存在直腸前突及恥骨直腸肌肥厚，其中輕度10例，中度18例，重度14例。主要癥狀為排便困難，經(jīng)常需服瀉劑或灌腸，每次排便均在20min以上，常有便意卻排便不凈，患者需用手按壓會(huì)陰部或陰道后壁才能排出大便。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：必須符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上癥狀：①排便困難；②排便不盡感；③肛門(mén)梗阻感；④手助排便；⑤每周排便少于3 次；⑥便條變細(xì)?；颊咧辽?個(gè)月前出現(xiàn)癥狀，持續(xù)時(shí)間累積3個(gè)月以上。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Pionnersgroup2008年推薦標(biāo)準(zhǔn)[9]手術(shù)絕對(duì)禁忌證：①會(huì)陰部感染性疾病(如肛周膿腫)；②直腸脫垂(完全型)；③肛門(mén)狹窄導(dǎo)致吻合器不能插入；④腸疝形成；⑤婦科或泌尿系盆底異常及盆底疝需要聯(lián)合治療；⑥沒(méi)有與出口梗阻相關(guān)的解剖或生理學(xué)異常；⑦合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病無(wú)法耐受手術(shù)；⑧直腸或直腸周?chē)杏不瘎┳⑸?；⑨既往行直腸吻合術(shù)者；⑩精神病患者及有手術(shù)期禁忌證者。

1.3 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉生效后，患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒手術(shù)視野及肛管，于尾骨尖下沿肛尾縫作正中切口，長(zhǎng)約2cm。鈍性分離皮下組織，深筋膜，暴露尾骨尖，將左手食指伸入直腸，向后頂起恥骨直腸肌，用中彎血管鉗橫行、縱行分離并找到恥骨直腸肌，將之分離出3cm，在該肌兩側(cè)各夾一把中彎血管鉗，兩血管鉗相距2cm，切除恥骨直腸肌1cm，兩斷端結(jié)扎止血，左手食指直腸內(nèi)引導(dǎo)，防止損傷直腸壁，查無(wú)活動(dòng)性出血，置橡皮片引流一根，間斷縫合深筋膜，垂直縫合皮下、皮膚并固定引流條，無(wú)菌敷料包扎?；颊吒臑榻厥?，再次消毒術(shù)區(qū)、陰道及直腸，鋪無(wú)菌巾，雙手交替擴(kuò)肛，扇形打開(kāi)陰道后壁長(zhǎng)約4cm，食指于肛門(mén)內(nèi)指引下分離直腸陰道間肌間隙，置入疝修補(bǔ)補(bǔ)片，3-0可吸收線(xiàn)固定補(bǔ)片，置橡皮引流條于皮下，用3-0可吸收線(xiàn)關(guān)閉，油紗填塞陰道，塔紗壓迫。雙手交替擴(kuò)肛，將與博康吻合器配套的肛門(mén)鏡置入肛管內(nèi)，取出內(nèi)栓，在距齒狀線(xiàn)2、3cm處分別用3-0 可吸收線(xiàn)行荷包縫合，深度為肌層為宜，置入博康吻合器釘艙，收緊荷包，經(jīng)2 個(gè)側(cè)孔將荷包線(xiàn)分別從兩側(cè)牽出，適當(dāng)用力向手柄方向牽引，收緊吻合器，探查陰道后壁確定無(wú)損傷后，激發(fā)并夾畢30s后旋松吻合器，取出吻合器，觀察有吻合口無(wú)出血并給予止血處理，術(shù)畢。術(shù)后給予禁食1d，給予患者抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持治療，1d后給予全流食，囑患者多進(jìn)食富含纖維素食物，預(yù)防便干，必要時(shí)給予患者緩瀉治療。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月行“四重排糞造影”觀察直腸前突程度、直腸內(nèi)套疊(RI)程度、會(huì)陰下降程度、靜息像肛門(mén)直角、力排像肛門(mén)直角、力排時(shí)肛直角開(kāi)大角度。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)手術(shù)前后肛管直腸下段壓力測(cè)定評(píng)估肛門(mén)功能[最小松弛容積(MRV)、肛管靜息壓、最大收縮壓、初始排便閾值、最大排便閾值]。(2)采用便秘癥狀評(píng)分[10]對(duì)手術(shù)前后進(jìn)行比較，評(píng)分包括排便頻率、排便時(shí)間、排便用力度、便不盡感、手助排便等。見(jiàn)表1。

表1 便秘癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

注：按Bristol(表中以“B”表示)標(biāo)準(zhǔn)分型

2 結(jié)果

2.1 療效 本組的42例中治愈36例、好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效1例。治愈率為85.7%，有效率為98%。術(shù)后隨訪(fǎng)至少6 個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 便秘癥狀改善情況 術(shù)后患者排便困難癥狀有明顯的好轉(zhuǎn)，對(duì)所有患者治療后6 個(gè)月的排便癥狀進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者的排便時(shí)間、排便的用力程度、排便頻次、便不盡感、手助排便情況的評(píng)分較治療前均明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 肛門(mén)直腸壓力測(cè)定結(jié)果 治療后隨訪(fǎng)6個(gè)月檢測(cè)直腸肛門(mén)抑制反射的最小松弛容積(minimumrelaxationvolume，MRV)、肛管靜息壓、初始排便閾值、最大排便閾值較術(shù)前均有明顯下降，直腸最大收縮壓較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 手術(shù)前后便秘癥狀評(píng)分 n=42,分

2.4 排糞造影檢查結(jié)果 術(shù)前行排糞造影檢查，發(fā)現(xiàn)有26例(62%)直腸前突患者合并有直腸內(nèi)套疊，有20例(48%)患者合并有直腸黏膜脫垂。術(shù)后6個(gè)月行“四重排糞造影”顯示，直腸前突程度、直腸黏膜脫垂及直腸黏膜內(nèi)套疊相對(duì)術(shù)前有明顯緩解(P<0.05)。與術(shù)前相比靜息相肛直角、力排相肛直角及力排時(shí)肛直角開(kāi)大角度無(wú)明顯變化(P>0.05)。見(jiàn)表4。

時(shí)間MRV肛管靜息壓(mmHg)最大收縮壓(mmHg)初始排便閾值(ml)最大排便閾值(ml)治療前23.87±7.8964.67±15.79107.56±32.8978.63±21.97152.87±23.96術(shù)后6個(gè)月18.97±7.5246.32±13.21125.87±33.6158.68±16.74132.89±18.45 P值<0.01<0.01<0.05<0.01<0.05

檢查時(shí)間直腸前突程度(mm)直腸黏膜內(nèi)套疊程度(cm)直腸黏膜脫垂(cm)靜息像肛門(mén)直角(°)力排相肛門(mén)直角(°)力排時(shí)肛直角開(kāi)大角度(°)術(shù)前34.1±0.61.3±0.24.7±0.698.0±10.6136.4±11.234.2±6.4術(shù)后6個(gè)月2.6±0.4*0.6±0.3*4.3±0.3*100.3±7.2119.7±9.235.5±7.0

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

3 討論

糞便進(jìn)入直腸后，刺激直腸壁內(nèi)的感受器，沖動(dòng)經(jīng)盆神經(jīng)和腹下神經(jīng)傳至脊髓腰骶段的低級(jí)排便中樞，同時(shí)上傳到大腦皮質(zhì)，引起便意和排便反射。上述神經(jīng)支配的肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)或直腸感覺(jué)異常，均會(huì)發(fā)生排便障礙。出口梗阻型便秘是以出口梗阻為主要臨床表現(xiàn)的頑固性便秘，包括直腸前突、直腸內(nèi)套疊、恥骨直腸肌痙攣等。

直腸前突即直腸前壁突出，典型征象為“鵝頭征”。排便困難是直腸前突的主要癥狀，部分患者已依靠手助排便，其次是排便不盡感。本研究中采用直腸陰道隔無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，打開(kāi)陰道后壁，分離直腸陰道間肌間隙，置入疝修補(bǔ)補(bǔ)片，重建直腸陰道隔，使直腸前壁張力增加，縮小擴(kuò)大的肛直角，使直腸黏膜對(duì)排便時(shí)壓力的反應(yīng)性提高，增強(qiáng)容積性排便反射，有利于促進(jìn)便秘患者排便癥狀的緩解，同時(shí)防止術(shù)后的復(fù)發(fā)。

直腸黏膜內(nèi)套疊又稱(chēng)直腸黏膜內(nèi)脫垂、隱性直腸脫垂，黏膜堆積呈漏斗狀是排糞造影檢查的典型征象。經(jīng)吻合器痔上直腸黏膜環(huán)切術(shù)是在齒線(xiàn)上方環(huán)形切除腸壁的黏膜和黏膜下組織，同時(shí)對(duì)遠(yuǎn)近端黏膜進(jìn)行吻合，將脫垂、多余的直腸黏膜環(huán)形切除，可以提拉松弛的直腸黏膜。由于吻合釘為金屬異物，可刺激直腸黏膜組織產(chǎn)生炎性反應(yīng)，使直腸黏膜組織產(chǎn)生瘢痕增生，可加強(qiáng)直腸前壁的力量。通過(guò)上述機(jī)制使直腸前突、內(nèi)套疊等引起的癥狀得以減輕，因此臨床療效明確。Regadas等[11]報(bào)道8例因直腸前突合并黏膜脫垂而致便秘的女性患者利用直腸黏膜環(huán)切術(shù)治療，術(shù)后所有患者出口梗阻的癥狀明顯消失。Petersen等[12]用直腸黏膜環(huán)切術(shù)治療41例直腸前突患者也取得了很好的療效。

出口梗阻型便秘的另一常見(jiàn)病因?yàn)閻u骨直腸肌肥厚，恥骨直腸肌長(zhǎng)期處于痙攣狀態(tài)導(dǎo)致肌纖維增生，直腸指檢可觸及增生肥厚的恥骨直腸肌，同時(shí)感到直腸尾骨角度加深，肛管張力增高。指檢讓患者做排便動(dòng)作，肛門(mén)直腸環(huán)的肌肉不能松弛下來(lái)，反而呈收縮狀態(tài)。恥骨直腸肌離斷術(shù)改善了恥骨直腸肌的反常運(yùn)動(dòng)，減輕了肛管的壓力，恢復(fù)了肛管的正常壓力狀態(tài)和排便時(shí)的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，從而改善排便困難癥狀。

排糞造影檢查相對(duì)簡(jiǎn)單，且廉價(jià)，尤其是“四重排糞造影”對(duì)盆底功能障礙及解剖異常有很高的診斷價(jià)值[13]，因此被廣泛用于對(duì)出口梗阻型便秘的診斷及術(shù)后療效的評(píng)估。術(shù)后6個(gè)月行“四重排糞造影”與術(shù)前相比，直腸前突、直腸黏膜脫垂及直腸黏膜內(nèi)套疊相對(duì)術(shù)前有明顯緩解。從而證明聯(lián)合手術(shù)對(duì)患者的治療是有效的。

我們用直腸陰道隔無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)消除了直腸前突的囊袋結(jié)構(gòu)，重建了直腸陰道隔，使直腸前壁張力增加，縮小擴(kuò)大的肛直角，使直腸黏膜對(duì)排便時(shí)壓力的反應(yīng)性提高，提高了直腸最大收縮壓。直腸黏膜環(huán)切術(shù)切除了脫垂、多余的直腸黏膜，對(duì)松弛的直腸黏膜起到了提拉作用，降低了初始排便閾值和最大排便閾值，改善了直腸下段的順應(yīng)性。恥骨直腸肌離斷術(shù)減弱了肛門(mén)括約肌的張力，降低了肛管高壓帶的壓力，減輕了盆底肌的反向運(yùn)動(dòng)，使排便時(shí)肛門(mén)括約肌的運(yùn)動(dòng)更加協(xié)調(diào)，從而改善了排便困難癥狀。術(shù)后6個(gè)月行肛管直腸壓力檢測(cè)提示直腸肛門(mén)抑制反射的最小松弛容積、肛管靜息壓、初始排便閾值、最大排便閾值較術(shù)前均有明顯下降，直腸最大收縮壓較術(shù)前明顯提高。

目前，出口梗阻型便秘患者的發(fā)病率逐年上升，其治療方法包括：改善飲食、應(yīng)用藥物、反饋調(diào)節(jié)、手術(shù)治療等方法，但目前以手術(shù)治療效果最為確切。恥骨直腸肌肥厚和肛門(mén)外括約肌的反常收縮導(dǎo)致肛管的壓力異常，直腸前突使排便路徑和排便角度發(fā)生改變，直腸黏膜脫垂及直腸黏膜內(nèi)套疊，上述幾個(gè)因素共同導(dǎo)致了便秘癥狀的出現(xiàn)。在本次研究中采用直腸陰道隔無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)吻合器直腸黏膜環(huán)切及恥骨直腸肌離斷，三術(shù)式聯(lián)合治療出口梗阻性便秘，針對(duì)出口梗阻性便秘的根本原因行手術(shù)治療，取得了滿(mǎn)意的療效，術(shù)后患者排便困難癥狀都有明顯緩解，生活質(zhì)量得到了大幅度提升。

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項(xiàng)目來(lái)源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號(hào)：20150632)；河北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)重點(diǎn)課題計(jì)劃(編號(hào)：20160675)；河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(編號(hào)：152777177)

050031 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院普外科(李衛(wèi)、王園園、趙春林、肖迎春、王勝杰、代擁軍)；石家莊心腦血管醫(yī)院婦產(chǎn)科(趙小萌)；武警后勤學(xué)院學(xué)員二旅七營(yíng)(向江滔)

王園園，050031 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院普外科；

E-mail：35906326@qq.com

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1002-7386(2017)02-0221-04

2016-09-21)