慢加急性肝衰竭病因、臨床特點與預(yù)后關(guān)系分析

寧更獻(xiàn) 李力 侯軍良 孫梅花 戎君 鄭歡偉

·論著·

慢加急性肝衰竭病因、臨床特點與預(yù)后關(guān)系分析

寧更獻(xiàn) 李力 侯軍良 孫梅花 戎君 鄭歡偉

目的 探討慢加急性肝衰竭的病因、臨床特點與預(yù)后之間關(guān)系。方法 回顧性分析收治的120例慢加急性肝衰竭患者的臨床資料，從誘因、病因、性別、年齡、生化學(xué)指標(biāo)、凝血指標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行分析。結(jié)果 120例慢加急性肝衰竭患者中病因為乙肝相關(guān)84例 (70%)；發(fā)病有明確誘因109例(90.83%)；死亡組與存活組間的凝血酶原活動度、總膽紅素、血清鈉、白蛋白差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。死亡組的肝性腦病、肝腎綜合征、上消化道出血及2個以上并發(fā)癥的發(fā)病率明顯高于存活組(P<0.01)。結(jié)論 慢加急性肝衰竭病因以乙肝病毒感染為主，發(fā)病前多有明確的誘因，對于乙肝相關(guān)慢加急性肝衰竭規(guī)律服用抗病毒藥物有重要意義，并且慢加急性肝衰竭的預(yù)后與實驗室指標(biāo)、并發(fā)癥明顯相關(guān)。

慢加急性肝衰竭；病因；臨床特點

肝功能衰竭是臨床常見的嚴(yán)重肝病綜合征，2012年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)會重型肝病與人工肝學(xué)組根據(jù)國內(nèi)外最新的研究成果，對我國《肝衰竭診療指南》再次進(jìn)行了更新[1]。慢加急性肝衰竭是指在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)(≤4周)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床綜合征[1]。而目前國內(nèi)外對于慢加急性肝衰竭的內(nèi)科治療尚無特效辦法。慢加急性肝衰竭的病死率仍然很高，預(yù)后很差。因此對于如何早期發(fā)現(xiàn)慢加急性肝衰竭，并避免誘發(fā)因素，以降低其發(fā)生率和死亡率顯得尤為重要。我們對住院并確診為慢加急性肝衰竭的患者從臨床特點、實驗室檢查、預(yù)后等方面進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月至2015年5月我院收治的慢加急性肝衰竭患者共120例進(jìn)行回顧性分析，其中男93例，女27例；年齡22～76歲，平均年齡(47．15±12.89)歲；住院天數(shù)8～124d，平均(32．87±18.90)d。記錄每份病歷中性別、年齡、住院天數(shù)、肝衰竭分期，原發(fā)病因、誘因、凝血酶原活動度(PTA)、總膽紅素、白蛋白、血清鈉濃度、治療方案、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸等情況。其中，凝血酶原活動度等化驗指標(biāo)結(jié)果以入院期間最低結(jié)果記錄。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)為：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1mmol/L;③出血傾向，PTA≤40%(或INR≥1.5)、并排除其他原因者；④失代償性腹水；⑤伴或不伴有肝性腦病。排除有下列情況者：有原發(fā)性心、腎及血液系統(tǒng)疾病，伴有彌漫性血管內(nèi)凝血；妊娠期；由于其他疾病而需要長期抗凝藥物治療的患者；肝癌或其他惡性腫瘤有肝臟轉(zhuǎn)移者[1]。

1.2.2 預(yù)后判斷:以在院死亡或出院后7d內(nèi)死亡為終點入組死亡組，其他歸為存活組。

1.3 方法 將所有患者資料在excel中錄入后，按照臨床轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行分組，分為存活組、死亡組。并對各組情況進(jìn)行匯總分析。

1.3.1 慢加急性肝衰竭患者的誘發(fā)因素統(tǒng)計:統(tǒng)計引起此次發(fā)病的誘發(fā)因素，主要包括有：乙肝患者自行停用抗病毒藥、消化道出血、細(xì)菌感染、藥物應(yīng)用、情緒變化、飲酒等。

1.3.2 慢加急性肝衰竭患者的原發(fā)病統(tǒng)計:統(tǒng)計引起慢加急性肝衰竭的原發(fā)病情況，主要包括慢性乙型肝炎、乙肝肝硬化、酒精性肝炎、乙肝合并酒精性肝硬化、藥物性肝損傷，不明原因肝損傷，HCV感染、自身免疫性肝病、EB病毒感染歸為其他類。

1.3.3 慢加急性肝衰竭患者的治療方案統(tǒng)計:對于慢加急性肝衰竭的治療方案按照內(nèi)科藥物治療、內(nèi)科藥物+人工肝治療進(jìn)行分類。

1.3.4 慢加急性肝衰竭患者的并發(fā)癥統(tǒng)計:對2組患者住院期間并發(fā)癥出現(xiàn)情況進(jìn)行統(tǒng)計。并發(fā)癥主要包括肝性腦病、肝腎綜合征、原發(fā)性腹膜炎、上消化道出血及合并各部位感染等。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特點 120例慢加急性肝衰竭其中男93例(77.5%)，女27例(22.5%)，男∶女為3.4∶1；年齡22～76歲，平均年齡(47.15±12.89)歲；住院天數(shù)3～112s，平均(23.75±18.90)d；存活組78例中男56例(71.8%)，女22例(28.2%)；年齡22～71歲，平均年齡(46.83±12.29)歲；住院時間(30.06±19.37)d；死亡組42例中男35例(83.3%)，女7例(16.7%)；年齡24～76歲，平均年齡(48.45±13.04)歲；住院時間(12.14±10.93)d。2組患者在性別比、年齡方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組在年齡、性別比、住院時間比較

2.2 慢加急性肝衰竭發(fā)病誘因分析 在120例慢加急性肝衰竭患者中，有明確誘因者109例(90.83%)，其中有一種誘因63例，有兩種或兩種以上誘因46例。最常見的誘發(fā)因素為肝炎病毒活動，共87例(72.5%)：其中病毒變異6例，自行停用抗病毒藥物36例，未規(guī)律應(yīng)用抗病毒治療45例；上呼吸道感染1例；勞累或情緒激動8例；病前大量飲酒7例；服用肝毒性藥物6例。

2.3 2組原發(fā)病比較 120例慢加急性肝衰竭病因：慢性乙型肝炎38例，占31.67%；乙肝肝硬化46例，占38.33%，酒精性肝病3例，占2.5%，乙肝肝硬化合并酒精性肝硬化16例，占13.33%，EB病毒感染 1例，占0.8%；自身免疫性肝病1例，占0.8%；藥物性肝損傷5例，占4.17%，病因不明6例，占5%，其他原因4例，占3.34%。通過分析發(fā)現(xiàn)存活組病因引起的慢加急性肝衰竭存活組與死亡組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但引起慢加急性肝衰竭最多的病因仍是乙型病毒感染，占70%。見表2。

表2 慢加急性肝衰竭的病因構(gòu)成比

2.4 2組凝血酶原活動度等指標(biāo)比較 2組間PTA、總膽紅素、白蛋白、血清鈉濃度的水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．01)。見表3。

項目存活組(n=78)死亡組(n=42)t值P值PTA(%)30.41±10.1921.66±11.114.35<0.01總膽紅素(mmol/L)491.36±201.36398.21±178.232.51<0.01白蛋白(g/L)31.5±7.322.8±6.56.46<0.01血清鈉(mmol/L)131.8±3.9121.6±4.213.30<0.01

2.5 2組并發(fā)癥分析 慢加急性肝衰竭的主要并發(fā)癥是腹水、肝性腦病、各部位感染、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂、上消化道出血等，這些并發(fā)癥與預(yù)后的關(guān)系分析發(fā)現(xiàn)，慢加急性肝衰竭主要并發(fā)癥與住院轉(zhuǎn)歸關(guān)系發(fā)現(xiàn)，死亡組肝性腦病、肝腎綜合征、上消化道出血、及2種或2種以上并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥比較 例(%)

2.6 2組治療方案比較 存活組人工肝治療率低于死亡組，內(nèi)科藥物治療率高于死亡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療方案比較 例(%)

3 討論

肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝功能損害，是臨床常見的嚴(yán)重肝病綜合征，病死率極高[1]。肝衰竭根據(jù)病理學(xué)組織特征和病情發(fā)展速度可分為四類：急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭[1]。我國大部分肝衰竭為慢性或慢加急性肝衰竭，慢加急性肝衰竭是我國肝衰竭中最常見的類型之一[2]，而且慢加急性肝衰竭是臨床常見的危重癥之一，慢加急性肝衰竭是一個日益公認(rèn)的潛在慢性肝臟疾病[3]，病死率高，預(yù)后差，因此早期全面評估病情、合理判斷預(yù)后、及時調(diào)整治療方案是臨床工作的重要部分[4]。

影響慢加急性肝衰竭預(yù)后的因素很多，存活組和死亡組在年齡構(gòu)成和性別構(gòu)成上無明顯差異，男性患者發(fā)病率較高，男∶女為3.4∶1。而在住院時間上存活組與死亡組有顯著差異，這可能與死亡組患者病情發(fā)展較快，病情在短時間內(nèi)惡化有關(guān)。大部分肝衰竭患者發(fā)病前均有明顯誘因[5]。通過本研究發(fā)現(xiàn)在120例慢加急性肝衰竭患者中，有明確誘因者109例(90.83%)，其中有一種誘因63例(52.5%)，有兩種或兩種以上誘因46例(38.3%)。最常見的誘發(fā)因素為肝炎病毒活動，其中因自行停用抗病毒藥物36例(30%)，未規(guī)律應(yīng)用抗病毒治療45例(37.5%)，因此對于慢性乙型肝炎患者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下規(guī)律用應(yīng)抗病毒藥物，防止因自行停藥或不規(guī)律應(yīng)用抗病毒藥物導(dǎo)致的病毒耐藥，引起肝功能衰竭發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)在慢加急性肝衰竭病因方面，乙肝病毒感染的慢加急性肝衰竭占絕對主導(dǎo)地位，占70%，發(fā)病率遠(yuǎn)高于其他病因，這與我國是乙肝病毒感染的高發(fā)地區(qū)有關(guān)[6]，這與趙翠萍等[5]的報道相近。慢性乙肝引起的慢加急性肝衰竭在臨床上最常見[7-9]。

肝臟是膽紅素代謝的惟一場所，并且?guī)缀跛械哪蜃佣荚诟闻K合成[10]，而肝功能衰竭患者出現(xiàn)肝細(xì)胞大量壞死，導(dǎo)致膽紅素代謝障礙，凝血因子合成障礙，出現(xiàn)膽紅素升高，凝血時間延長，總膽紅素的水平是反映肝臟儲備功能的指標(biāo)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)死亡組慢加急性肝衰竭患者總膽紅素水平明顯高于存活組，凝血酶原活動度明顯低于存活組，提示總膽紅素水平對于慢加急性肝衰竭患者預(yù)后的判斷具有一定意義。而白蛋白的水平主要反映肝臟的合成功能，有研究發(fā)現(xiàn)，死亡組患者血清白蛋白下降的程度明顯高于生存組[12]。本研究發(fā)現(xiàn)血清總膽紅素、白蛋白、凝血酶原活動度、血清鈉的變化與患者預(yù)后密切相關(guān)，上述指標(biāo)的變化有助于慢加急性肝衰竭患者轉(zhuǎn)歸的評估。

肝衰竭患者極易發(fā)生感染、出血、肝性腦病、肝腎綜合征，甚至多臟器功能衰竭等并發(fā)癥，且并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病死率密切相關(guān)[13]。通過本組研究發(fā)現(xiàn)，肝性腦病、肝腎綜合征、上消化道出血發(fā)病率在死亡組明顯高于存活組，并且同時發(fā)生2種或2種以上合并癥時病死率明顯升高。而電解質(zhì)紊亂、各部位感染、腹水2組間差異不大，這與鄔麗娜等[14]的研究報道基本一致，本研究也說明肝性腦病、肝腎綜合征、上消化道出血的發(fā)生是判斷轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)。

目前，對肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段[15]，目前治療仍以內(nèi)科藥物治療聯(lián)合人工肝治療的綜合支持治療為主，并強調(diào)維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，病情允許時可采取肝移植治療，肝移植仍是慢加急性肝衰竭惟一有效的治療手段[16]，5年生存率達(dá)74%～90%[17]，但是，由于肝移植發(fā)展受到供體缺乏、手術(shù)復(fù)雜加之術(shù)后需長期使用免疫抑制劑的限制[18]。

總之，慢加急性肝衰竭患者病情進(jìn)展快，短期內(nèi)可出現(xiàn)多臟器功能衰竭，病死率高[19]。慢加急肝衰竭的預(yù)后影響因素較多，而并發(fā)癥的發(fā)生是影響慢加急性肝衰竭預(yù)后的重要因素，因此，積極預(yù)防及治療并發(fā)癥是十分重要的[20]。慢加急性肝衰竭患者需盡早干預(yù)，對重要的臨床指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)檢測[21]，早期評估預(yù)后可對慢加急性肝衰竭患者盡早進(jìn)行治療，從而提高慢加急性肝衰竭患者的生存率。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.02.014

項目來源:河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(編號：ZD20120175)

050021 河北省石家莊市第五醫(yī)院

李力，050021 河北省石家莊市第五醫(yī)院；

E-mail：lilisjz120@163.com

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1002-7386(2017)02-0214-03

2016-09-13)