兩種修復方法重建腰疝的對比研究

蔡哲臻 潘梓榮 紀程宏 廖偉家 陳亞陽

兩種修復方法重建腰疝的對比研究

蔡哲臻 潘梓榮 紀程宏 廖偉家 陳亞陽

目的 通過對比傳統(tǒng)修補術及人工合成材料修補術，分析人工合成材料修補術對腰疝患者進行腹壁重建的臨床療效。方法 對2000年1月—2016年1月收治的40例腰疝患者進行回顧分析，其中傳統(tǒng)修補術18例（傳統(tǒng)修補術組），人工合成材料修補術22例（人工合成材料修補術組）。通過對比兩組樣本中手術時間、術中出血量、術后血清腫、術后血腫、術后早期切口疼痛、術后遠期切口麻木及疼痛、術后復發(fā)的差異性，了解兩種手術方式的療效。結果 人工合成材料修補術組手術時間為（95．1±20．1）min，大于傳統(tǒng)修補術組的（61．5±15．6）min（P＜0．05），人工合成材料修補術組術后早期血清腫5例，發(fā)生率約22．7%，傳統(tǒng)修補術組未發(fā)生，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0．05，術中出血量、術后血腫、術后早期切口疼痛比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。傳統(tǒng)修補術組均獲隨訪，隨訪時間1～10年，平均（4．0±1．1）年，術后復發(fā)4例，發(fā)生率為22．2%，術后出現(xiàn)切口周圍皮膚麻木或痛覺過敏2例，發(fā)生率為11．1%。人工合成材料修補術組均獲隨訪，隨訪時間1～6年，平均（3．5±1．2）年，術后無復發(fā)，術后出現(xiàn)切口周圍皮膚麻木或痛覺過敏2例，發(fā)生率為13．6%，術后復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），術后切口周圍麻木及感覺過敏比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。結論 腰疝人工合成材料修補術治療是可靠方法之一，較傳統(tǒng)修補術可降低術后遠期復發(fā)、局部皮膚麻木或感覺過敏等并發(fā)癥。但手術較傳統(tǒng)修補術耗時，早期血清腫并發(fā)癥更容易發(fā)生。

腰疝；人工合成材料修補術；腹壁重建

腰疝是一種臨床少見的腹后外側壁疝，Arca MJ[l]等人提到腰疝由Sebly于1906年首次報道，作為腹部疝中一個特殊而少見的類型，大樣本的文獻報道相對較少?，F(xiàn)對我院2000年1月—2016年1月診治的40例腰疝患者回顧分析，對腰疝的臨床流行病學特點、治療及預后進行探討，旨在對比兩組手術方式的優(yōu)劣性。

1 病例資料

1.1 納入標準

（1）初發(fā)疝；（2）伴有前列腺增生、慢性咳嗽、便秘等引起腹壓增高的疾病患者，術前希望經(jīng)過治療并獲得控制；（3）不伴有糖尿??；（4）不伴有需應用類固醇激素治療的代謝性疾病；（5）疝囊需位于上腰三角或小腰三角。

1.2 一般資料

人工合成材料修補術組：男13例，女9例，年齡43～83歲，平均年齡（57.5±9.9）歲，繼發(fā)于外傷及手術后15例，病灶位于上三角19例，位于下三角3例?；颊呔虬l(fā)現(xiàn)腰部腫物入院，均伴有患側腰部酸脹感，其中1例伴有劇烈腹痛，查體：患側上腰三角區(qū)可捫及一大小不等的腫塊，腫塊最大約10 cm×10 cm，最小約為5 cm×5 cm。健側臥位時腫塊變小或消失，直立位或增加腹壓時突出明顯，腫塊還納后咳嗽可及沖擊感。經(jīng)過CT檢查可確診患側腰背部肌肉缺損，并見疝囊突出，內(nèi)見脂肪密度的腫塊或腸管（見圖1、2、3）。病程1個月～10年，平均（5.0±1.5）年。7例為非外傷因素（慢性咳嗽、前列腺增生或便秘），術前經(jīng)治療已獲良好控制。

傳統(tǒng)修補術組：男10例，女8例，年齡47～78歲，平均年齡（56.5±9.2）歲，繼發(fā)于外傷及手術后15例，病灶位于上三角16例，位于下三角2例。其臨床表現(xiàn)與無張力修補術組相似。病程6個月～9年，平均（4.5±1.8）年。5例為非外傷因素（慢性咳嗽、前列腺增生或便秘），術前經(jīng)治療已獲良好控制。

兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 手術方法

人工合成材料修補術組：連續(xù)硬膜外麻醉下，取健側臥位，腰部墊高，髂脊與肋緣盡量拉開，便于顯露疝囊。切口選擇第12肋下緣2 cm，順肋骨弧形切口。依次切開皮膚、皮下脂肪組織，疝囊較大時，疝內(nèi)容物常為腸管，可突出至皮下，避免損傷疝內(nèi)容物。拉開背闊肌及腹外斜肌，暴露疝囊（見圖4），疝囊由腹橫筋膜構成，沿疝囊頸部切開疝囊，注意保護肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)；還納疝內(nèi)容物（見圖5），如疝內(nèi)容物為小腸或結腸，應仔細檢查有無絞窄；腹橫筋膜缺損區(qū)聚丙烯補片無張力修補（錐形網(wǎng)塞或Modify-kugel網(wǎng)片）（見圖6），補片位于腹橫筋膜下，邊緣與腹橫筋膜固定；外面加用平片，平片超過缺損區(qū)2 cm，并與豎脊肌、下后鋸肌、腹內(nèi)斜肌縫合固定（見圖7）；留置切口下負壓引流管，降低血清腫發(fā)生率，并縫合拉攏背闊肌及腹外斜肌加強腰疝外壁，徹底止血，縫合關閉切口。

傳統(tǒng)修補術組：麻醉方式、體位、切口入路同無張力修補組，切開皮下，拉開背闊肌及腹外斜肌，暴露疝囊，疝囊為腹橫筋膜，橫斷疝囊，還納疝內(nèi)容物，荷包關閉疝囊，將腰背筋膜或腰背肌肉作疊瓦狀縫合加強腰疝外壁，徹底止血，縫合關閉切口。

1.4 術后處理

術后兩組患者均常規(guī)腰帶加壓包扎3個月，均未應用抗生素，均無切口感染，術后3～4 d常規(guī)B超探查排除皮下積液，人工合成材料修補術組在負壓瓶量＜20 ml/24 h后拔除。觀察術后2周內(nèi)（早期）及術后2周后（晚期）的并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

兩組患者均順利完成手術，人工合成材料修補術組手術時間為（95.1±20.1）min，傳統(tǒng)修補術組（61.5±15.6）min，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=5.801，P＜0.05）。

人工合成材料修補術組：22例均獲隨訪，隨訪時間1～6年，平均（3.5±1.2）年。術后2周內(nèi)均未發(fā)生切口下血腫，發(fā)生率為0%；出現(xiàn)血清腫5例，發(fā)生率約22.7%，給予腹帶加壓包扎，延長負壓吸引管留置時間；出現(xiàn)切口劇烈疼痛1例，發(fā)生率約4.5%，給予口服非甾體止痛藥，術后1周內(nèi)好轉；術后2周后出現(xiàn)切口周圍皮膚麻木或痛覺過敏2例，發(fā)生率為13.6%，給予營養(yǎng)神經(jīng)治療后緩慢改善；隨訪期間內(nèi)未見復發(fā)，遠期復發(fā)率為0%。

傳統(tǒng)修補術組：18例均獲隨訪，隨訪時間1～10年，平均（4.0±1.1）年。術后2周內(nèi)均未發(fā)生切口下血腫及血清腫，發(fā)生率為0；出現(xiàn)切口劇烈疼痛1例，發(fā)生率約5.5%，給予口服非甾體止痛藥，術后1周內(nèi)好轉。術后2周后出現(xiàn)切口周圍皮膚麻木或痛覺過敏2例，發(fā)生率為11.1%，給予營養(yǎng)神經(jīng)治療后緩慢改善。術后復發(fā)4例，復發(fā)率約為22.2%，復發(fā)患者均再次行人工合成材料修補術。

兩組早期并發(fā)癥中切口下血腫比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0，P＞0.05）；早期切口疼痛比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.02，P＞0.05）；血清腫比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.68，P＜0.05）。兩組晚期并發(fā)癥中切口周圍麻木及感覺過敏比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.10，P＞0.05）；術后復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.43，P＜0.05）。

3 討論

腰疝是一種臨床少見的腹后外側壁疝，Sebly于1906年首次報道，發(fā)病率低，肖乾虎[2]提出該病少見的原因跟臨床醫(yī)師對其認識不足，易造成誤診或漏診有關。腰疝分上、下腰疝，上腰三角為背闊肌和后下鋸肌覆蓋，上方為第12肋和下后鋸肌下緣，外界為腹內(nèi)斜肌后緣，內(nèi)界為骶棘肌前緣，基底為腹橫肌腱膜。此三角區(qū)最大的薄弱點在它的上方（12肋的下方）。下腰三角內(nèi)界為背闊肌前緣，外界為腹外斜肌后緣，下界為髂脊[3]。

腰疝病因分為先天性和后天性兩種，后天性又可分為外傷性和非外傷性。一般情況下青壯年不容易發(fā)生腰疝，但當腰背肌或其筋膜出現(xiàn)病變或損傷可出現(xiàn)，如外傷、手術引起肌肉受損、斷裂或缺損所致[4]，本文顯示外傷或手術病史30例，占所有患者比率75.0%，此為主要病因。腰疝一般基底較寬，嵌頓絞窄者不多，文中僅1例伴結腸嵌頓（見圖1），發(fā)生率約2.5%。詳細詢問病史及體征是診斷腰疝的重要依據(jù)，其中CT或MRI對輔助診斷腰疝有極大的價值，不僅能顯示腰背肌缺損的部位、范圍，還能明確疝內(nèi)容物的性質[5]，

有文獻指出[6]，該疾病臨床癥狀較為明顯，診斷并不困難，但值得說明的是，這種疾病較為少見，臨床醫(yī)師對其認識程度不深，經(jīng)常會出現(xiàn)誤診或漏診，該疾病應當和腰部脂肪瘤加以鑒別。

對于腰疝疾病，多數(shù)學者主張使用手術法治療[7]，手術方式通常分為兩大類別，其一，使用自體修補，其二，使用人工合成材料修補，補片法比較適合疝囊大，臨近腹橫肌筋膜或者腰背部肌肉薄弱的患者，前者適用于疝囊小的患者。周學魯[8]報道提出根據(jù)疝環(huán)的直徑大小對腰疝的分型。分為3型，Ⅰ型疝環(huán)直徑為4 cm以下，4～6 cm為Ⅱ型，疝環(huán)大于7 cm為Ⅲ型，Ⅰ型可采用腰背筋膜或腰背肌肉作疊瓦狀縫合；Ⅱ、Ⅲ型可根據(jù)腰背筋膜，可用網(wǎng)塞充填+平片Onlay修補、改良kugel、善釋D10或聚丙烯平片行腹膜外修補法（Sublay）。Sakarya等[9]用腹腔鏡進行腰疝修補術獲得成功，李基業(yè)[10]提出隨著腹腔鏡技術在各類腹壁疝修補中的廣泛應用，這類邊緣疝應用腹腔鏡修補可獲得更好的治療效果。

3.1 人工合材料修補術治療腰疝優(yōu)缺點

回顧分析我院近16年腰疝患者，共40例，相對傳統(tǒng)自體疊瓦式修補術，人工合成材料修補術優(yōu)勢在于：（1）腰疝發(fā)生的主要原因為外傷或手術，因該原因導致神經(jīng)損傷間接引起肌萎縮或直接導致肌肉破壞，原有的結構薄弱，傳統(tǒng)自體疊瓦式修復，不能有效的加強缺損的腹壁，易復發(fā)，而人工材料修補，利用聚丙烯等材料的堅韌性有效的加強腹外壁，可減少復發(fā)率。（2）降低二次手術率。其劣勢在于：（1）延長了手術時間。（2）增加患者治療費用。（3）聚丙烯等人工合成材料對人體有一定刺激性，增加血清腫發(fā)生率。

3.2 人工合成材料修補術注意事項

因人工合成材料修補術增加了手術步驟，延遲手術時間，可通過不同學習，熟悉周圍解剖結構，熟練手術步驟來縮短手術時間。人工合成材料修補術雖然增加患者治療費用，但復發(fā)率降低，從復發(fā)患者二次手術費用角度方面考慮，反而降低治療費用。另外該術式因材料引起的血清腫，可通過留置負壓吸引管來預防血清腫帶來的補片融合不良。此外人工合成材料修補術早期疼痛及遠期周圍皮膚麻木、疼痛，考慮與該區(qū)域神經(jīng)損傷或卡壓有關，術中解剖結構的辨認，保護肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，至關重要，切口及縫合固定補片方向，應盡量平行神經(jīng)走向。對于嵌頓疝切口尋找疝囊時因逐層進入，避免誤傷疝內(nèi)容物，導致切口污染而無法行人工材料修補及出現(xiàn)術后切口感染，增加復發(fā)率。

綜上所述，人工合成材料修補術治療腰疝是可靠方法之一，較傳統(tǒng)修補術可降低術后遠期復發(fā)率及二次手術率。但較傳統(tǒng)修補術耗時，可通過增加手術熟練度縮短時間，血清腫并發(fā)癥更容易發(fā)生，可負壓引流改善。

圖1 結腸疝出

圖2 腎周脂肪囊疝出

圖3 腎周脂肪囊疝出

圖4 游離疝囊，顯露疝囊頸部

圖5 還納疝內(nèi)容物，顯露缺損疝環(huán)

圖6 錐形網(wǎng)塞修補于腹橫筋膜下

圖7 平片加固

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Comparison of Two Repairing Procedures for Abdominal Wall Reconstruction in Patients With Flank Hernia

CAI Zhezhen PAN Zirong JI Chenghong LIAO Weijia CHEN Yayang
General Surgery Department, Xiamen Haicang Hospital, Xiamen Fujian 361026, China

Objective Objective to compare the clinical eff i cacy of artif i cial material repair for abdominal wall reconstruction in patients with lumbar hernia by comparing the traditional repair and artificial material repair. Methods Retrospective analysis of 40 cases of lumbar hernia patients from January 2000 to January 2016 were treated, including 18 cases of traditional repair surgery (conventional repair group), 22 cases of artif i cial synthetic material repair (synthetic material repair group).By comparing the two groups of samples in the operation time, intraoperative bleeding volume, postoperative seroma, postoperative hematoma, early postoperative incision pain, long-term postoperative incision pain, numbness and postoperative recurrence of differences, understand the curative effect of two operation methods. Results The operation time was ( 95.1±20.1 )min in the group of artificial synthetic materials, which was more than that of the traditional repair group ( 61.5±15.6 )min (P＜ 0.05). There were 5 cases of early postoperative serum swelling in the artificial synthetic material repair group, the incidence rate was about 22.7%, the traditional repair group did not occur, the difference was statistically significant (P＜ 0.05). There was no significant difference in blood loss, postoperative hematoma and postoperative incision pain (P＞ 0.05 ). All traditional repair group were followed up, the average follow-up time was ( 4.0±1.1 )years (1～10 years), the incidence was about 4 cases, and the recurrence rate was 22.2% in all cases, and the incidence of skin numbness or hyperalgesia was around the incision in all the patients ( 2 cases ). The incidence was about 11.1%. All synthetic material repair group were followed up for 1～6 years, with an average of ( 3.5±1.2 )years. No recurrence occurred after operation. There were 2 cases of numbness or hyperalgesia around the incision, the incidence was about 13.6%. The postoperative recurrence rate was statistically signif i cant (P＜ 0.05 ), and there was no signif i cant difference between postoperative numbness and sensory hypersensitivity (P＞ 0.05). Conclusion One of the reliable methods for the treatment of fl ank hernia with artif i cial material repair. It can reduce the complications of long term recurrence, local skin numbness or hypersensitivity. But the operation is time-consuming, and the serum edema are more likely to occur.

lumbar hernia; repair of artif i cial synthetic material; abdominal wall reconstruction

R574

A

1674-9316（2017）04-0065-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．04．039

廈門市海滄醫(yī)院普外科，福建 廈門 361026

潘梓榮，E-mail: 9153760@qq．com