非傳統(tǒng)臥位對足月頭先露胎膜早破母兒影響的Meta分析

吳麗蝦 邱瑜 章素琴

非傳統(tǒng)臥位對足月頭先露胎膜早破母兒影響的Meta分析

吳麗蝦 邱瑜 章素琴

目的 探討足月頭先露胎膜早破患者采取自由體位或手膝臥位的安全性。方法 以“胎膜早破（PROM）”、“臍帶脫垂”等關(guān)鍵詞檢索2017年1月前Pubmed，Web of Science，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，中國知識資源總庫、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫，按照Cochrane系統(tǒng)評價方法，用RevMan 5．3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 納入10篇隨機(jī)對照試驗，共1 528例患者，觀察組采用自由體位或手膝臥位，對照組采用傳統(tǒng)臥位，Meta分析表明：自由體位或手膝臥位不增加臍帶脫垂發(fā)生率（OR=0．33，95%CI：0．03～3．20，P=0．34），且能減少尿潴留（OR=0．12，95%CI：0．07～0．20，P＜0．000 01；），降低剖宮產(chǎn)率（OR=0．30，95%CI：0．22～0．42，P＜0．000 1）。結(jié)論 現(xiàn)有研究表明足月頭先露的胎膜早破患者采用自由體位或手膝臥位是安全可行的。

胎膜早破；臍帶脫垂；分娩結(jié)局；自由體位

胎膜早破是產(chǎn)科常見病，據(jù)報道足月胎膜早破發(fā)病率占15.8%，未足月孕婦中發(fā)病率占49%[1]。臍帶脫垂為胎膜早破最危急的并發(fā)癥，可導(dǎo)致死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息、腦癱等嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)國外報道新生兒窒息率及死亡率分別達(dá)31%和10%[2]。為預(yù)防臍帶脫垂，目前在國內(nèi)的教科書中，胎膜早破診療及護(hù)理常規(guī)均要求絕對臥床。絕對臥位除了引起孕婦胸悶、緊張、頭暈等不舒適外，還常有尿潴留、產(chǎn)程停滯等并發(fā)癥。多數(shù)孕婦一旦發(fā)生陰道流水就匆忙呼叫120急救中心，造成醫(yī)療資源和費(fèi)用的浪費(fèi)。現(xiàn)探討足月頭先露胎膜早破采取非傳統(tǒng)臥位（自由體位或手膝臥位）對分娩結(jié)局的影響，尤其是臍帶脫垂發(fā)生率是否增加。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

通過計算機(jī)檢索The Cochrane library，Pubmed，Web of Science，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫CBM，中國知識資源總庫（CNKI）、維普期刊資源整合服務(wù)平臺、萬方數(shù)字資源系統(tǒng)，查找截至2017年1月發(fā)表的含“胎膜早破”、“臍帶脫垂”或“分娩結(jié)局”、“體位”的中文文獻(xiàn)，含“premature rupture of the membrane”and“umbilical cord prolapse”or“maternal or neonatal outcome”and“position or posture”字段的英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象為足月頭先露胎膜早破人群；（2）隨機(jī)對照試驗；（3）自由體位或手膝臥位為觀察組，傳統(tǒng)平臥或臀高臥位為對照組；（4）結(jié)局指標(biāo)：主要含臍帶脫垂發(fā)生率。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）綜述、評論、個案報告及會議記錄；（2）數(shù)據(jù)不全；（3）數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表。

1.3 數(shù)據(jù)提取及評價

由兩個評價員獨立篩查合格文獻(xiàn)，提取數(shù)據(jù)和評價，遇到不同意見通過討論解決，用Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具進(jìn)行質(zhì)量評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用RevMan 5.3分析軟件包進(jìn)行Meta分析。采用χ2檢驗對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，P＞0.10表明無異質(zhì)性，定量分析，I2＜25%表明異質(zhì)性小，可采用固定效應(yīng)模式合并，當(dāng)I2在25%～50%表明異質(zhì)性在可接受范圍，可采用隨機(jī)效應(yīng)模式分析。當(dāng)I2＞50%有異質(zhì)性，不適合直接合并，分析結(jié)果的效應(yīng)量為二分類數(shù)據(jù)，故采用OR值和95%CI表達(dá)，對不能合并的數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)描述。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

共檢索到文獻(xiàn)227篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要、全文，剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)及包含重復(fù)、不全、不可靠數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)后，最終納入文獻(xiàn)10篇。

2.2 納入研究的特征描述及質(zhì)量評價

10篇研究發(fā)表于2010—2016年，納入的總病例數(shù)1 528例（觀察組756例，對照組772例），9篇研究[3-11]觀察組患者采用自由體位，1篇[12]采用手膝臥位；10篇研究對照組患者均為絕對臥位（8篇平臥，2篇[4，11]臀高臥位）。Cochrane風(fēng)險偏倚評估表明多數(shù)研究在隨機(jī)號和隨訪退出偏倚方面屬于低風(fēng)險，多數(shù)研究隨機(jī)分配隱藏和盲法方面存在偏倚風(fēng)險。

2.3 結(jié)局指標(biāo)的Meta分析

2.3.1 臍帶脫垂發(fā)生率 10個研究異質(zhì)性檢驗結(jié)果：P=1.00，I2=0%，表明異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果提示：與傳統(tǒng)臥位相比，自由體位或手膝臥位臍帶脫垂的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.33，95%CI：0.03～3.20，P=0.34），結(jié)果見圖1。

2.3.2 尿潴留發(fā)生率 10個研究均對尿潴留的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計，異質(zhì)性檢驗結(jié)果：P=0.92，I2=0%，表明異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果提示：與絕對臥位相比，自由體位或手膝臥位尿潴留的發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.12，95%CI：0.07～0.20，P＜0.000 01），結(jié)果見圖2。

2.3.3 剖宮產(chǎn)發(fā)生率 8個研究對剖宮產(chǎn)發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計，異質(zhì)性檢驗結(jié)果：P=0.61，I2=0%，表明異質(zhì)性極小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果提示：與絕對平臥位相比，自由體位或手膝臥位可降低剖宮產(chǎn)率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.31，95%CI：0.23～0.42，P＜0.000 1），結(jié)果見圖3。

2.3.4 新生兒窒息發(fā)生率 5個研究對新生兒窒息發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計，異質(zhì)性檢驗結(jié)果：P=0.85，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果提示：與絕對平臥位相比，自由體位或手膝臥位對新生兒窒息是保護(hù)因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.33，95%CI：0.12～0.88，P=0.03），結(jié)果見圖4。

2.3.5 其他結(jié)局指標(biāo) 7個研究[4-6，8-11]比較了產(chǎn)程進(jìn)展情況，因采用潛伏期，第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間及胎頭下降等不同指標(biāo)，故無法進(jìn)行數(shù)據(jù)的合并，綜合指標(biāo)提示：與傳統(tǒng)臥位相比，自由體位有利于產(chǎn)程進(jìn)展。5個研究[4，6-7，10-11]比較了分娩前羊水流出量，自由體位的羊水流出量反而少于絕對臥位。

3 討論

臍帶脫垂是指胎膜破裂臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道內(nèi)甚至露于外陰部，常見病因有胎位異常、頭盆不稱、羊水過多、臍帶過長、臍帶異常附著[13]，其總發(fā)病率為0.14%～0.62%，胎位異常是主要病因，臀先露時每1 000例中有43例發(fā)生，肩先露發(fā)生率更高，占4.4%[14]。本研究10篇文獻(xiàn)合并1 528例足月頭位胎膜早破，臍帶脫垂發(fā)生2例，發(fā)生率0.131%，低于總發(fā)病率，考慮與選取的病例是頭先露有關(guān)。

圖1 臍帶脫垂發(fā)生率的Meta分析森林圖

圖2 尿潴留發(fā)生率的Meta分析森林圖

Meta分析表明：對于足月頭先露的胎膜早破采用自由體位或手膝臥位并不增加臍帶脫垂的發(fā)生率，還可減少尿潴留、剖宮產(chǎn)及新生兒窒息率的發(fā)生。自由體位可增加孕婦的舒適度，還能借助重力優(yōu)勢促進(jìn)胎頭俯屈，子宮收縮及胎兒在產(chǎn)道中的轉(zhuǎn)動，并可減少尿潴留所致的胎頭下降停滯，進(jìn)而加速產(chǎn)程進(jìn)展。臥位尤其是平臥位時增大的子宮對孕婦主動脈及骼動脈產(chǎn)生壓迫，易導(dǎo)致仰臥位低血壓，并減少正常子宮動脈血液量，使胎盤胎兒循環(huán)受阻，易造成胎兒窘迫和出生窒息。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為絕對臥位甚至臀高臥位可減少羊水流出量，現(xiàn)研究得出結(jié)論與之相反，可能是由于自由體位促進(jìn)胎頭俯屈及下降，能更好的與骨盆銜接，阻擋了羊水的進(jìn)一步外流。

研究局限性：由于納入的研究數(shù)量及病例數(shù)不多，多數(shù)研究未交代隨機(jī)序列號產(chǎn)生方法、分配隱藏及盲法實施情況，因此得出的結(jié)論還有待探討。10篇研究中8篇入選患者均為胎頭已銜接，1篇胎頭未銜接，1篇未對胎頭銜接情況進(jìn)行評估，可能存在研究方法的偏倚?；诂F(xiàn)有的臨床研究進(jìn)行Meta分析，足月頭先露已銜接的胎膜早破患者采用自由體位是安全可行的，未來可以設(shè)計更為可靠的研究方案，進(jìn)行多中心臨床隨機(jī)對照試驗來進(jìn)一步驗證此結(jié)論，并為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供更優(yōu)化的胎膜早破臨床診療及護(hù)理常規(guī)。

圖3 剖宮產(chǎn)發(fā)生率的Meta分析森林圖

圖4 新生兒窒息發(fā)生率的Meta分析森林圖

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Perinatal Outcomes for PROM in Term Pregnancies With Cephalic Presentation Taking Non-conventional Supine Position: A Systematic Review and Meta-analysis

WU Lixia QIU Yu ZHANG Suqin Department of Obstetrics,Xiamen Maternal and Child Hospital,Xiamen Fujian 361003, China

Objective To assess the security of different pre-labor position in term pregnancies with cephalic presentation following premature rupture of membranes (PROM). Methods Date bases such as The Cochrane library, Pubmed, Web of Science, Chinese sinomed, CNKI ,VIP and Wanfang database were searched with the keywords “premature rupture of the membrane”and“umbilical cord prolapse”or “maternal or neonatal outcome”. Meta analysis were done by RevMan 5.3 softwere. Results 10 randomized controlled trials and 1 528 patients were included. The experimental group take a liberal or handsupine knee position, while the control group take a conventional supine position. Compared to conventional group, the occurrence of umbilical cord prolapse in the liberal group were fair (OR=0.33, 95%CI: 0.03～3.20,P=0.34), with a lower incidence of urinary retention and cesarean section (OR=0.12, 95%CI: 0.07～0.20,P＜ 0.000 01;OR=0.30, 95%CI: 0.22～0.42,P＜ 0.000 1). Conclusion For PROM in term pregnancies with cephalic presentation, liberal or handsupine knee position is safe and feasible.

premature rupture of membrane (PROM); umbilical cord prolapse; maternal or neonatal outcomes; free position

R714

A

1674-9316（2017）04-0045-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．04．026

福建省廈門市婦幼保健院產(chǎn)科，福建 廈門 361003

吳麗蝦，E-mail：512132613@qq．com