活血化瘀法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期2例體會(huì)

王念源

【摘要】 血瘀是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期的主要病機(jī)環(huán)節(jié)， 也是常見(jiàn)兼證， 在治療中容易被忽略， 本文淺談應(yīng)用活血化瘀法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期2例的體會(huì)， 為活血化瘀法的應(yīng)用提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 活血化瘀；丹參飲；慢性阻塞性肺疾病急性加重期

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.05.075

1 病例資料

病例1：患者女， 82歲， 主因“喘息， 伴咳嗽、咳痰間斷發(fā)作12年， 加重3 d”入院?；颊?2年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白粘痰， 喘息， 此后患者常于感冒及天氣變涼后發(fā)作上述癥狀， 曾行肺功能檢查， 確診為“慢性阻塞性肺疾病”， 平素規(guī)律應(yīng)用吸入性藥物治療。3 d前患者感冒受涼后再次發(fā)作上述癥狀， 自服抗生素、化痰平喘藥物治療后效果不佳， 故來(lái)本院門(mén)診并收住院。入院時(shí)癥見(jiàn)：喘息， 動(dòng)后尤甚， 咳嗽， 咳黃痰， 痰黏不易出， 喉間痰鳴， 胸部彭滿， 胸悶、氣短， 發(fā)熱。查體：體溫（T）38.0℃， 脈搏（P）95次/min， 呼吸（R）20次/min， 血壓（BP）140/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。精神倦怠， 呼吸略促， 口唇紫紺， 頸靜脈充盈， 桶狀胸， 雙肺叩診過(guò)清音， 聽(tīng)診雙肺干、濕性啰音， 心率98次/min， 無(wú)雜音， 雙下肢無(wú)水腫。舌質(zhì)暗紅， 苔黃膩， 脈滑數(shù)。西醫(yī)治療以抗炎、平喘、化痰為則， 給予甲強(qiáng)龍、多索茶堿、氨溴索及抗生素等治療。中醫(yī)治療考慮為痰熱壅肺證， 給予清氣化痰湯加減（半夏9 g、陳皮9 g、茯苓12 g、甘草9 g、桔梗9 g、杏仁9 g、瓜蔞12 g、枳實(shí)9 g、蘇子12 g、炙枇杷葉12 g、黃芩9 g）。治療5 d后患者喘息、咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn)， 但仍覺(jué)胸悶、憋氣， 偶感心前區(qū)針刺樣疼痛， 口唇發(fā)紺， 理化檢查無(wú)明顯異常變化?？紤]合并血瘀證， 予原方加丹參飲（丹參15 g、檀香12 g、砂仁6 g）治療3 d， 患者上述癥狀均明顯改善。

病例2：患者男， 75歲， 主因“喘息， 伴咳嗽、咳痰間斷發(fā)作7年， 加重1周”入院?；颊?年前感冒受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰， 喘息， 此后患者常于感冒后發(fā)作上述癥狀， 曾行肺功能檢查， 確診為“慢性阻塞性肺疾病”， 平素規(guī)律吸入舒利迭控制癥狀。1周前患者感冒后出現(xiàn)喘息， 咳嗽、咳痰， 痰白量多， 胃脘部脹滿， 納呆， 頭暈， 于門(mén)診治療4 d， 給予氫化可的松、氨溴索及抗生素等治療。經(jīng)治療患者癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)， 收入院治療， 入院時(shí)癥見(jiàn)：喘息， 咳嗽， 咳白黏痰， 胸部彭滿， 胸悶、心悸， 胃脘部脹滿， 納呆， 頭暈， 雙下肢麻木感， 無(wú)發(fā)熱。查體：T 36.0℃， P 100次/min， R 20次/min， BP 150/80 mm Hg。精神倦怠， 面色呼吸略促， 口唇發(fā)紺， 頸靜脈充盈， 桶狀胸， 雙肺叩診過(guò)清音， 聽(tīng)診雙肺干、濕性啰音， 心率100次/min， 無(wú)雜音， 雙下肢水腫。舌質(zhì)暗紅， 苔白膩， 脈弦滑。西醫(yī)治療繼續(xù)以抗炎、平喘、化痰為則， 給予甲強(qiáng)龍、多索茶堿、氨溴索及抗生素等治療， 與門(mén)診治療無(wú)明顯差異。中醫(yī)治療考慮為痰濕瘀阻證， 加用中藥湯劑， 予二陳湯合丹參飲加減（半夏9 g、陳皮9 g、茯苓15 g、甘草9 g、蘇子12 g、萊菔子12 g、厚樸6 g、地龍6 g、桔梗12 g、杏仁9 g、炙麻黃6 g、白芥子6 g、丹參15 g、檀香12 g、砂仁6 g）。治療3 d后患者自覺(jué)咳嗽、喘息明顯好轉(zhuǎn)， 無(wú)胸悶、心悸， 食欲增加， 無(wú)頭暈， 雙下肢麻木感好轉(zhuǎn)。

2 討論

以上2例病例雖證型不同， 經(jīng)臨床四診合參， 考慮均兼血瘀證， 加用丹參飲以活血化瘀治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。中醫(yī)“血瘀”， 是指血液循行遲緩， 或郁滯流行不暢， 甚則血液瘀結(jié)停滯成積的病理狀態(tài)[1-5]。瘀血內(nèi)阻是慢性阻塞性肺疾病的主要病機(jī)之一， 產(chǎn)生的原因主要有氣虛、痰阻、久病入絡(luò)等， 血行不暢， 瘀阻內(nèi)生， 則形成慢性阻塞性肺疾病血瘀證[6-9]。肺主氣司呼吸， 肺氣宣發(fā)， 體內(nèi)濁氣得以呼出， 肺氣肅降， 清氣得以吸入。而且肺朝百脈， 肺氣受損， 不能助血行， 導(dǎo)致心血運(yùn)行不暢， 致血脈瘀滯， 形成血瘀?；颊叽蠖嗑貌?， 正氣不足， 且疾病經(jīng)常反復(fù)發(fā)作， 遷延不愈， 傷及正氣， 正氣虧耗而無(wú)力推動(dòng)血行， 則血運(yùn)不暢而致瘀滯， 造成氣虛血瘀。痰濁阻滯， 氣機(jī)不利， 血行不暢， 導(dǎo)致瘀血內(nèi)生， 《丹溪心法·咳嗽篇》云：“肺脹而咳， 或左或右不得眠， 此痰夾瘀血礙氣而得病”。故可看出痰濁與血瘀互為因果的關(guān)系， 痰濁、血瘀互為因果、相互轉(zhuǎn)化， 在慢性阻塞性肺疾病中起著至關(guān)重要的作用。對(duì)于久病入絡(luò)， 中醫(yī)理論認(rèn)為“久病多瘀”， 隨著病史的延長(zhǎng)， 慢性阻塞性肺疾病患者的血瘀表象亦有加重的趨勢(shì)， 發(fā)生慢性阻塞性肺疾病急性加重時(shí)血瘀證候愈加明顯?！端貑?wèn)·痹論》云：“病久入深， 榮衛(wèi)之行澀， 經(jīng)絡(luò)時(shí)疏”， 指出久病可入深， 導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)功能失調(diào)；《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“病在血， 調(diào)之絡(luò)”， 說(shuō)明氣行血， 經(jīng)氣乃絡(luò)氣之源， 經(jīng)氣不足或瘀滯， 可影響血分致絡(luò)脈瘀阻， 而慢性阻塞性肺疾病大多病史較長(zhǎng)， 故血瘀形成不能忽視。由此可見(jiàn)血瘀貫穿慢性阻塞性肺疾病始終， 是慢性阻塞性肺疾病病程中的必然病理結(jié)果。2011年版慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南慢性阻塞性肺疾病的主要病機(jī)環(huán)節(jié)， 也是常見(jiàn)兼證， 常兼于其他證候中， 如兼于痰濕阻肺證則為痰濕瘀肺證， 兼于痰熱壅肺證則為痰熱瘀肺證[1]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明， 慢性阻塞性肺疾病是氣道慢性炎癥性疾病， 由于慢性炎癥， 常伴隨多種全身性合并癥[10-13]。慢性阻塞性肺疾病存在顯著凝血纖溶功能失衡狀態(tài)， 易發(fā)生血脂異常， 血清膽固醇（TC）與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）呈顯著正相關(guān)， 可促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生等， 心腦血管疾病的發(fā)病率和病死率明顯高于普通人群[14， 15]。李襯等[2]研究表明， 慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者體內(nèi)存在較高的D-二聚體、纖維蛋白原水平及抗凝血酶Ⅲ水平降低。許堅(jiān)等[3]研究表明， 隨著慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺功能檢查分級(jí)的升高， 其出現(xiàn)呼吸衰竭的幾率越大， 血小板消耗越大， 血黏度越高， 血小板聚集性越強(qiáng)， 凝血功能增高越明顯， 越易形成高凝狀態(tài)導(dǎo)致血栓的形成。此與中醫(yī)血瘀證相吻合， 提早應(yīng)用活血化瘀治療， 不僅盡快改善癥狀， 更加有利于預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。

由此可見(jiàn)， 病例1患者入院時(shí)出現(xiàn)胸悶、憋氣， 舌質(zhì)暗紅之證候， 已說(shuō)明存在血瘀兼證， 但未引起重視并及時(shí)加用相應(yīng)藥物， 導(dǎo)致患者胸悶、憋氣未見(jiàn)緩解， 伴有心前區(qū)針刺樣疼痛， 口唇發(fā)紺， 此時(shí)考慮痰熱壅滯， 日久血行不暢加劇， 癥狀更加突出， 故合用丹參飲治療以行氣活血化瘀， 治療后癥狀緩解。病例2患者于門(mén)診治療后癥狀好轉(zhuǎn)不明顯， 且出現(xiàn)胸悶、心悸， 頭暈， 雙下肢麻木感， 口唇發(fā)紺等證候， 辯證考慮痰濁阻滯， 氣機(jī)不利， 血行不暢， 瘀血內(nèi)生， 心脈痹阻， 四肢百骸失于濡養(yǎng)， 故入院后合用丹參飲治療行氣活血化瘀， 治療后效果顯著。病例中應(yīng)用丹參飲治療兼夾血瘀證， 丹參飲出自《時(shí)方歌括》， 方由丹參、檀香、砂仁組成， 具有活血化瘀、行氣止痛之效， 主治心痛、胃脘諸痛， 臨床用于治療心血管疾病， 如心律失常、冠心病、心力衰竭、慢性肺源性心臟病等， 取得了確切的療效。方中重用丹參活血祛瘀， 檀香、砂仁理氣溫中、疏通氣滯， 三藥相協(xié)， 能調(diào)和氣血， 使氣血運(yùn)行通暢。現(xiàn)代研究認(rèn)為， 丹參飲具有抗心肌纖維化， 保護(hù)心肌細(xì)胞， 保護(hù)心臟超微結(jié)構(gòu)， 保護(hù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞， 影響冠脈血流量及阻力等作用[4]。

在治療慢性阻塞性肺疾病急性加重時(shí)， 往往易忽略血瘀兼證， 使得治療不順利， 病情遷延難愈。因此密切觀察患者癥候， 適當(dāng)使用活血化瘀法是十分必要的。

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