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    基于HIS4000份病歷探討從脾論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的配伍規(guī)律*

    2017-03-27 08:05:42郭錦晨
    關(guān)鍵詞:利水滲濕劉健置信度

    郭錦晨,劉 健,忻 凌,黃 旦,周 巧,宋 倩

    (1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 合肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥 230031)

    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊?。以慢性、對稱性、多關(guān)節(jié)滑膜炎及關(guān)節(jié)外癥狀為主要表現(xiàn)[1]。如患者不在早期進行積極治療會反復(fù)發(fā)作,病情逐漸進展而導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、功能喪失。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”的范疇,“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”,后世醫(yī)家稱之為“頑痹”“尪痹”,臨床多以祛風(fēng)、散寒、除濕為治療大法。安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科是以劉健教授為學(xué)科帶頭人,立足于新安特色醫(yī)學(xué)的科研團隊和國家中醫(yī)藥臨床重點專科。在新安醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下,結(jié)合多年理論研究、臨床實踐和動物實驗,劉教授總結(jié)RA的病機為脾虛濕盛、氣血虧虛、痰瘀互結(jié),脾虛為本,濕濁痰瘀為標(biāo),脾胃虛弱,氣血不足,營衛(wèi)失調(diào),經(jīng)脈失養(yǎng),或脾胃虛弱,運化失常,濕濁內(nèi)生,痹阻經(jīng)絡(luò),或濕盛郁久,痰瘀互結(jié),脈絡(luò)阻滯,在臨床上多呈現(xiàn)虛實夾雜、痰瘀互結(jié)的特征[2,3]。針對RA的病因病機特點,劉健教授提出了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎從脾論治的觀點,采用益氣健脾化濕通絡(luò)法治療取得了良好效果[4]。

    醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)記錄的電子醫(yī)療數(shù)據(jù)(electrical medical records,EMRs)是臨床用藥規(guī)律的最基礎(chǔ)、最可靠、最樸素、最原始的載體,具有采集信息全面、真實、準(zhǔn)確,數(shù)據(jù)量巨大等優(yōu)勢,是真實世界臨床實際用藥特征的直接數(shù)據(jù)源,具有很好的學(xué)術(shù)價值,可以從信息架構(gòu)上支持開展以解析臨床用藥特征為目標(biāo)的歷史前瞻性研究[5]。本文采用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、關(guān)聯(lián)規(guī)則回顧性分析安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科RA住院患者的病歷資料,旨在探討真實世界從脾論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的配伍模式或規(guī)律。

    1 資料與方法

    1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    依據(jù)2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)提出的最新RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng)[6]。根據(jù)評分系統(tǒng)評分,總得分6分以上可診斷RA。RA的病情活動標(biāo)準(zhǔn):采用歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟制定的改良疾病活動性標(biāo)準(zhǔn)(3變量),簡稱DAS28-3[7]。

    1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18-75歲;②符合RA診斷標(biāo)準(zhǔn);③患者均為活動期,DAS28評分>2.6;④治療前后均有實驗室生化檢查。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合RA診斷標(biāo)準(zhǔn);②合并心血管、腦、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病或近期有嚴(yán)重感染以及嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)需要使用糖皮質(zhì)激素的患者;③妊娠期或哺乳期女性患者;④治療前或治療后無實驗室生化檢查單;⑤精神病患者;⑥晚期患者,關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形,完全喪失關(guān)節(jié)功能者;⑦研究者認為不宜納入者。

    1.3 病歷來源

    4 000 例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者均來自2012年5月到2016年12月于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科住院病人,符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)。本次研究方案經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實施。將沒有使用中藥內(nèi)服患者的設(shè)為對照組,使用中藥內(nèi)服患者的設(shè)為實驗組,實驗組3 643例,對照組357例。實驗組男425例,女3 218例,男:女(1:7.57),年齡19-73歲,平均年齡(52.18±13.52)歲。對照組男45例,女312例,男:女(1:6.93),年齡18-75歲,平均年齡(52.86±12.41)歲。兩組的性別、年齡、病程等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。選取下列生化指標(biāo):血沉(ESR)、超敏-C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP-AB)、補體C3、補體C4、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)。所涉及生化指標(biāo)均在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院實驗中心檢測,ESR采用魏氏法,RF、hs-CRP、CCP-AB、C3、C4、IgA、IgG采用日立7060型全自動生化分析儀進行測定。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

    1.4.1 數(shù)據(jù)挖掘的數(shù)據(jù)預(yù)處理

    用藥后ESR、RF、Hs-CRP、IgA、IgG、C3下降或者不變?nèi)≈刀?,上升定為0(注:治療指標(biāo)變化有利于減輕疾病時取值為1,反之,不利于疾病發(fā)展取值為0)。治療中藥“有”取值定為1,“無”取值定為0。

    1.4.2 數(shù)據(jù)分析

    1.4.2 .1 描述性分析

    將資料按以上數(shù)據(jù)處理規(guī)定輸入Excel 2010表中,建立數(shù)據(jù)庫,分析藥物使用頻率,并根據(jù)高頻藥物性味歸經(jīng),歸納總結(jié)治療法則與規(guī)律。

    1.4.2 .2 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)

    兩組患者核心處方情況采用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù),根據(jù)處方配伍網(wǎng)絡(luò)中的節(jié)點度以及節(jié)點配伍的權(quán)重分布,可發(fā)現(xiàn)處方配伍網(wǎng)絡(luò)的核心節(jié)點及其配伍。

    1.4.2 .3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

    采用IBM SPSS Modeler14.2中的Apriori模塊為挖掘工具來探討所用健脾類中藥與其他類型中藥之間的關(guān)聯(lián)以及健脾類中藥組合與免疫炎癥指標(biāo)間的關(guān)系。關(guān)聯(lián)規(guī)則置信度設(shè)為80%,支持度設(shè)為20%。

    1.4.2 .4 實驗指標(biāo)分析

    采用基于入院時實驗室指標(biāo)1:1匹配的方法,驗證對照組與實驗組的療效差異。

    2 結(jié)果

    2.1 免疫、炎癥等實驗室指標(biāo)變化

    兩組治療前后指標(biāo)差值比較,實驗組Hs-CRP、RF、ESR、IgA、IgG、C3較對照組治療后降低明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)(表1);兩組CCPAB、C4差異無統(tǒng)計學(xué)意義,故進行藥物與指標(biāo)關(guān)聯(lián)時選擇Hs-CRP、RF、ESR、IgA、IgG、C3等六個指標(biāo)。

    表1 免疫、炎癥等實驗室指標(biāo)變化

    表2基于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者3 643張?zhí)幏角?0味藥物頻數(shù)的分布

    2.2 藥物頻數(shù)分析

    共有355味藥物3 643張?zhí)幏郊{入研究,使用最為頻繁前20味藥物如表2所示,大致包括健脾類中藥、活血化瘀藥、祛風(fēng)濕藥、清熱藥四大類,健脾類(健脾化濕藥)中藥包括利水滲濕藥、補虛藥、理氣藥、消食藥、化痰藥。排名前三的是茯苓、甘草、陳皮,頻次在60%以上的有茯苓、甘草、陳皮、丹參、薏苡仁、紅花、山藥、威靈仙、桃仁等,核心處方為:茯苓、甘草、陳皮、丹參、薏苡仁、紅花、山藥、威靈仙、桃仁、蒲公英。

    圖1 基于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者3 643張?zhí)幏胶诵奶幏綀D

    2.3 健脾化濕藥與其他類中藥的關(guān)聯(lián)

    關(guān)聯(lián)規(guī)則是尋找同一個事件中出現(xiàn)的不同項之間的相關(guān)性,即找出事件中頻繁發(fā)生的項或?qū)傩缘乃凶蛹约八鼈冎g的相互關(guān)聯(lián)性。關(guān)聯(lián)規(guī)則A→B的置信度是數(shù)據(jù)庫中包含A同時也包含B的百分比。將健脾化濕藥(利水滲濕藥、補虛藥、理氣藥、消食藥、化痰藥)設(shè)置為后項,將活血化瘀藥、祛風(fēng)濕藥、清熱藥等設(shè)置為前項,置信度設(shè)為80%,支持度設(shè)為20%,取置信度最高的20位關(guān)聯(lián)組合,見表3。

    2.4 藥物與指標(biāo)的關(guān)聯(lián)

    將健脾化濕藥(利水滲濕藥、補虛藥、理氣藥、消食藥、化痰藥)+活血化瘀藥、祛風(fēng)濕藥、清熱藥等設(shè)置為前項,將ESR、RF、Hs-CRP、IgA、IgG、C3等指標(biāo)設(shè)置為后項,置信度設(shè)為80%,支持度設(shè)為20%,取置信度最高的藥物指標(biāo)關(guān)聯(lián)組合,見表4、5。

    3 討論

    RA患者在慢性滑膜炎的發(fā)生過程中,存在著大量炎性細胞從外周血遷移,如Th1淋巴細胞、中性粒細胞和單核細胞等。這些細胞聚集在RA患者關(guān)節(jié)滑膜組織,進而產(chǎn)生多種炎性介質(zhì)[8]。RA患者體內(nèi)存在著細胞因子平衡失調(diào),主要表現(xiàn)為促炎因子IL-17、TNF-α等上升及抑炎因子IL-4、IL-35等下降,從而導(dǎo)致機體免疫炎癥反應(yīng)的發(fā)生[9]。疾病活動時RF、Hs-CRP、ESR、IgG、IgA、C3、C4、CCP-AB等免疫炎癥指標(biāo)均有不同程度的升高,兩組治療前后指標(biāo)差值比較,實驗組Hs-CRP、RF、ESR、IgA、IgG、C3較對照組治療后降低明顯,說明中醫(yī)藥能改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎免疫炎癥指標(biāo),調(diào)節(jié)免疫炎癥機制。

    表3 健脾化濕藥與其他類中藥的關(guān)聯(lián)

    根據(jù)真實世界藥物頻數(shù)分析,處方中利水滲濕藥、補虛藥、活血化瘀藥占了重要比重。排名前20味中藥包括了利水滲濕藥(茯苓、薏苡仁、澤瀉)、補虛藥(甘草、山藥、黃芪、杜仲、白術(shù))、理氣藥(陳皮)、活血化瘀藥(丹參、紅花、桃仁、雞血藤)、清熱藥(蒲公英、白花蛇舌草、黃芩)、祛風(fēng)濕藥(威靈仙、豨薟草)、消食藥(麥芽)、化痰藥(半夏)。脾虛則生濕,濕盛則壅脾,利水滲濕藥能利水消腫,濕無所聚,痰無所生,則脾氣健旺[10]。所用補虛藥以補氣藥為主,皆歸脾經(jīng),可補氣健脾,扶正驅(qū)邪,土旺則勝濕。理氣藥味多辛苦溫芳香,“逸者行之”、“氣行則濕化”,可用于濕熱、寒濕困脾,或脾胃氣滯、氣虛之證。消食藥味甘性平,主歸脾胃經(jīng),消食化積以健脾?!捌樯抵础?,脾虛則津液不歸正化聚濕生痰,化痰藥能燥濕化痰或清化痰熱,痰化濕消則脾氣健旺[11]。可見,利水滲濕藥、補虛藥、理氣藥、消食藥、化痰藥,或從補氣健脾、理氣和中以化痰濕,扶正以祛邪,或從利水滲濕化痰以培脾土,祛邪以扶正,均可起到健脾化濕之功,驗證了我院從脾論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的學(xué)術(shù)思想。

    復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)得出核心處方為:健脾化濕藥(茯苓、甘草、陳皮、薏苡仁、山藥)、活血化瘀藥(丹參、紅花、桃仁)、祛風(fēng)濕藥(威靈仙)、清熱藥(蒲公英)。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,利水滲濕藥茯苓與清熱藥白花蛇舌草、蒲公英,活血化瘀藥桃仁、紅花、雞血藤,祛風(fēng)濕藥豨薟草、威靈仙存在明顯關(guān)聯(lián)關(guān)系,置信度達93%以上。利水滲濕藥薏苡仁與清熱藥白花蛇舌草、蒲公英存在明顯關(guān)聯(lián)關(guān)系,置信度達91%以上。理氣藥陳皮與清熱藥白花蛇舌草、蒲公英,活血化瘀藥桃仁、丹參、紅花,祛風(fēng)濕藥威靈仙、豨薟草存在明顯關(guān)聯(lián)關(guān)系,置信度達90%以上。

    表4 指標(biāo)與藥物的二項關(guān)聯(lián)

    表5 指標(biāo)與藥物的三項關(guān)聯(lián)

    化痰藥姜半夏、祛風(fēng)濕藥豨薟草與Hs-CRP、ESR降低關(guān)聯(lián)度較高,補氣藥白術(shù)、活血化瘀藥丹參與RF降低關(guān)聯(lián)度較高,補氣藥山藥、清熱藥蒲公英與C3降低關(guān)聯(lián)度較高,補虛藥杜仲和祛風(fēng)濕藥威靈仙、活血化瘀藥紅花與IGA、IGG降低關(guān)聯(lián)度較高。三項關(guān)聯(lián)分析:化痰藥姜半夏、祛風(fēng)濕藥豨薟草分別與清熱藥蒲公英、活血化瘀藥桃仁和Hs-CRP、ESR降低關(guān)聯(lián)度較高,補氣藥黃芪、甘草、活血化瘀藥丹參與RF降低關(guān)聯(lián)度較高,補氣藥山藥、清熱藥蒲公英、祛風(fēng)濕藥豨薟草與C3降低關(guān)聯(lián)度較高,消食藥麥芽、清熱藥蒲公英、祛風(fēng)濕藥威靈仙與IGA降低關(guān)聯(lián)度較高,補虛藥杜仲、甘草、活血化瘀藥紅花與IGG降低關(guān)聯(lián)度較高。痹病日久不愈[12],“必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”,痰瘀互結(jié)是RA的病理變化關(guān)鍵,痰濕、瘀血阻滯貫通疾病始終,活血化瘀藥能行血活血,可使瘀滯消散、血脈通暢[13]。外感濕熱,或素體濕盛,日久化熱,或外感風(fēng)熱,與濕相合,濕熱留戀于肢體經(jīng)絡(luò),活動期RA患者關(guān)節(jié)多紅腫熱痛,清熱藥能瀉火、解毒、涼血,具有解熱抗炎、消腫止痛的作用[14]。祛風(fēng)濕藥能祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛,可用于痹證肢體疼痛、關(guān)節(jié)不利、腫大、筋脈拘攣等癥。

    綜上所述,針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎脾虛濕盛、氣血虧虛、痰瘀互結(jié)的病機,虛實夾雜、痰瘀互結(jié)的特點,以健脾化濕藥為核心,與活血化瘀藥、清熱藥、祛風(fēng)濕藥之間的配伍是組方的關(guān)鍵,治療大法為健脾化濕以治本,清熱利濕以治標(biāo),兼以行氣活血化瘀、祛風(fēng)除濕通絡(luò),標(biāo)本兼治,攻補兼施,可有效改善患者免疫、炎癥等實驗室指標(biāo),表明了我院從脾論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的科學(xué)性、組方配伍的有效性。

    1 曹永賀,劉健.從脾論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究概述.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2014,3(06)::65-67+80.

    2 劉健.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎從脾論治探討.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2004,23(1):1-4.

    3 郭錦晨,劉健,忻凌,等.基于關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘健脾中藥對濕熱痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者免疫炎癥的影響.時珍國醫(yī)國藥,2017,28(04):1002-1004.

    4 萬磊,劉健,程園園,等.基于脾虛濕盛病機的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎“從脾論治”研究.中國臨床保健雜志,2012,15(05):455-458.

    5 張寅,謝雁鳴,陳岑,等.基于關(guān)聯(lián)規(guī)則Apriori算法的真實世界復(fù)方苦參注射液治療惡性腫瘤聯(lián)合用藥藥理作用特征的回顧分析.中國中藥雜志,2017,42(02):378-384.

    6 Villeneuve E,Nam J,Emery P.2010 ACR-EULAR classification criteria for rheumatoid arthritis.Rev BrasReumatol,2010,50(5):481-483.

    7 劉健,徐桂琴.新風(fēng)膠囊治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效的系統(tǒng)評價.中醫(yī)藥臨床雜志,2011,23(6):502-508.

    8 郭錦晨,劉健,萬磊,等.氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的研究進展.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2016,5(09):68-71+76.

    9 孫玥,劉健,萬磊,等.新風(fēng)膠囊改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者心功能的機制.細胞與分子免疫學(xué)雜志,2015,31(01):93-96+99.

    10郭錦晨,劉健,王文靜,等.《醫(yī)學(xué)心悟》痹證治法特色.安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2016,35(01):6-7.

    11郭錦晨,劉健,忻凌,等.基于關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘分析中醫(yī)內(nèi)外合治對濕熱痹阻型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者免疫炎癥氧化應(yīng)激的影響.遼寧中醫(yī)雜志,2017,44(07):1364-1367.

    12章平衡,劉健,談冰,等.中醫(yī)活血化瘀通絡(luò)法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血瘀證的研究進展.中國臨床保健雜志,2014,7(6):658—661.

    13章平衡,劉健,談冰,等.新風(fēng)膠囊通過調(diào)節(jié)NF-κB通路改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者高凝狀態(tài).免疫學(xué)雜志,2016,32(01):49-55.

    14郭錦晨,劉健,忻凌,等.濕熱痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)內(nèi)外合治的臨床數(shù)據(jù)挖掘研究.新中醫(yī),2017,49(04):198-203.

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