中美緩和醫(yī)療異與同

文/Wang.Xin Shelley (王欣)

當(dāng)下，中國踐行緩和醫(yī)療的先行者尤為可敬；未來，希望有更多人加入臨床與研究的行列。

過去幾十年，世界范圍緩和醫(yī)療(palliative care)有了長足的進(jìn)步，包括癥狀評(píng)估與控制、社會(huì)心理醫(yī)療、醫(yī)患交流以及復(fù)雜的治療決策等。緩和醫(yī)療在很多國家已是公認(rèn)的醫(yī)師與護(hù)理專業(yè)，并且有改善醫(yī)療質(zhì)量證據(jù)可循。三年前，美國四分之一的50張以上床位醫(yī)院中有緩和醫(yī)療的設(shè)置，在重癥患者處理的滲透率上逐漸提高，成為大的趨勢(shì)。同時(shí)，臨終關(guān)懷(end of life care)已實(shí)踐多年，治療理念與國家政策均已成熟。中國雖暫無相關(guān)法規(guī)出臺(tái)，但可喜的是，筆者看到中國大陸的綜合醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院中，緩和醫(yī)療與臨終關(guān)懷開始有了很好的理念普及基礎(chǔ)，也有了很多有益的實(shí)踐。

筆者工作單位為美國MD安德森癌癥中心(MD Anderson Cancer Center)。在這里，緩和醫(yī)療與中國內(nèi)地的綜合醫(yī)院或者腫瘤醫(yī)院的實(shí)施有同有異。相同之處是它可以體現(xiàn)在各種腫瘤科醫(yī)生日常的癥狀控制與支持療法，尤其是對(duì)可以治愈的患者。不同之處是，中國醫(yī)院很少有緩和與支持醫(yī)療的專科設(shè)置，而MDACC有專業(yè)緩和與支持醫(yī)療科室，科室團(tuán)隊(duì)包括有緩和醫(yī)療專業(yè)執(zhí)照的醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者、屬靈安慰、康復(fù)輔導(dǎo)、案例管理人員等，可為患者提供全方位的支持治療，服務(wù)對(duì)象有可治愈的早期患者和不可治愈的晚期患者，其醫(yī)療形式是門診、各科住院患者會(huì)診和緩和醫(yī)療住院病床三個(gè)部分。同時(shí)，MDACC的內(nèi)科及其他專業(yè)也會(huì)提供協(xié)同處理特殊患者的狀況。值得一提的是，因?yàn)镸DACC并非臨終關(guān)懷(Hospice)機(jī)構(gòu)，所以，當(dāng)患者被確定不能再接受積極的抗腫瘤治療后會(huì)離開醫(yī)院，晚期的緩和醫(yī)療與臨終關(guān)懷有可能在患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或者安寧療護(hù)(Hospice)機(jī)構(gòu)完成。進(jìn)入MDACC等腫瘤醫(yī)院的患者，可自愿簽署“生前預(yù)囑”，不作強(qiáng)求，而一旦被確認(rèn)轉(zhuǎn)診至Hospice，生前預(yù)囑文書必須事先簽署完成。

筆者所在休斯頓地區(qū)，Hospice機(jī)構(gòu)在上世紀(jì)八十年代就開始了運(yùn)作，目前已有上百家。分盈利與非盈利機(jī)構(gòu)，不光面對(duì)晚期癌癥患者，也面對(duì)慢性病晚期的患者或者垂危的兒童?；颊唔毦邆湟韵聴l件：被認(rèn)定為預(yù)期生命在六個(gè)月以內(nèi)，有不做有創(chuàng)搶救等“生前預(yù)囑”，患者或家屬簽字的法律文書及相關(guān)保險(xiǎn)等。進(jìn)入Hospice的患者，大多數(shù)將在家中進(jìn)行緩和治療，與住院治療差別不大。理想的團(tuán)隊(duì)由醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理和社會(huì)志愿者、心理輔導(dǎo)人員組成。團(tuán)隊(duì)首先進(jìn)行家訪，之后跟進(jìn)相關(guān)醫(yī)護(hù)工作。

近20年，中國內(nèi)地在緩和醫(yī)療方面的研究和實(shí)踐進(jìn)展迅速。起始于上世紀(jì)九十年代，緩和醫(yī)療和癌癥疼痛相關(guān)培訓(xùn)受益于原衛(wèi)生部與美國專家的合作協(xié)定，在中國五個(gè)大型城市舉辦了3至5日深入的緩和醫(yī)療學(xué)習(xí)班。這些學(xué)員已成為中國這個(gè)領(lǐng)域的骨干力量，承擔(dān)起中國緩和醫(yī)療先行者的重任。在中國抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)(CRPC)推動(dòng)下，中國內(nèi)地致力于緩和醫(yī)療的隊(duì)伍在不斷壯大。同時(shí)，幾個(gè)逐漸成形的綜合醫(yī)院中的緩和醫(yī)療項(xiàng)目，以及疑難問題的專家共識(shí)已逐漸擴(kuò)大到基層的疼痛和緩和醫(yī)療培訓(xùn)、使用阿片類藥物的政策等，共同構(gòu)成中國緩和醫(yī)療進(jìn)步的關(guān)鍵力量。近年來，中國國內(nèi)社區(qū)的緩和醫(yī)療實(shí)踐被迅速拉動(dòng)，已有美國Hospice不做抗癌治療的基本觀念與基本處置能力。然而在中國農(nóng)村，相關(guān)緩和醫(yī)療的政策幫扶有待加強(qiáng)，即將更多緩和醫(yī)療藥物納入醫(yī)保，對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員做進(jìn)一步培訓(xùn)等。

中醫(yī)中藥方法進(jìn)行癌癥癥狀控制一直是中國緩和醫(yī)療的一大特色，例如癌性疲勞控制。雖然國內(nèi)專家對(duì)中醫(yī)藥精華有很多有益探索，但從全世界范圍來看，除了針灸，有效的中藥尚未走出國門，有待嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究和臨床試驗(yàn)。助推祖國醫(yī)學(xué)走向世界，或可成為中國對(duì)世界緩和醫(yī)療領(lǐng)域的貢獻(xiàn)。