“骨松”之痛

指導(dǎo)專家：陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院內(nèi)分泌科主任 鄭宏庭

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院疼痛科博士 王伍超

整 理：楊麗偉

“骨松”之痛

指導(dǎo)專家：陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院內(nèi)分泌科主任 鄭宏庭

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院疼痛科博士 王伍超

整 理：楊麗偉

調(diào)查顯示，全球約有2億多人正在遭受骨質(zhì)疏松癥癥的困擾。

疼痛是骨質(zhì)疏松癥患者就診的最主要原因，也是限制患者功能活動的重要因素。近年來，骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的慢性疼痛患者在逐年增加，成為臨床工作中不容忽視的問題之一。研究顯示，在以骨痛到醫(yī)院看病的患者中，42.7%的患者骨量低于正常，存在骨質(zhì)疏松癥。

骨質(zhì)疏松癥患者為何會出現(xiàn)疼痛？其有何特點？如何早期判斷以便及時診治？……讓我們一起來了解。

老年人身體出現(xiàn)疼痛，似乎很常見，其家人甚至是老年人自己，如果不是疼痛難忍，可能不會認為是疾病造成的。其實，這很可能是隱形殺手——骨質(zhì)疏松癥造成的。

在人的一生中，骨骼強度會經(jīng)歷不同階段，青少年時期骨量逐漸增加，到30歲前達到高峰，以后逐漸下降，每年大約流失1%，女性于絕經(jīng)后骨量流失明顯加快，在絕經(jīng)后的5年內(nèi)骨質(zhì)丟失最快，約為骨峰值的1/3，男性在70歲以后骨量丟失最快。骨量流失達到一定程度就會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。

骨量：單位體積內(nèi)，骨組織（鈣、磷等骨礦物質(zhì)和骨膠原、蛋白質(zhì)、無機鹽等骨基質(zhì)）含量，骨量代表骨骼健康的情況。

骨質(zhì)疏松癥是骨強度降低，骨折風(fēng)險增加的骨骼系統(tǒng)疾病。而疼痛是骨質(zhì)疏松癥患者最常見的癥狀。

疼痛可出現(xiàn)在不同階段

骨質(zhì)疏松癥患者為何容易出現(xiàn)疼痛？

骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生與激素調(diào)控（主要為雌激素、甲狀旁腺激素、降鈣素和活性維生素D）、營養(yǎng)狀態(tài)（鈣、磷、蛋白質(zhì)和脂肪等）、物理因素（運動、日光）、免疫功能和遺傳等因素的變化密切相關(guān)。

疼痛不一定在骨質(zhì)疏松癥的早期出現(xiàn)，絕大多數(shù)患者疼痛出現(xiàn)于疾病的中后期，其疼痛的主要原因可歸納為：

1.在骨轉(zhuǎn)換過程中，骨吸收增加，骨小梁破壞，骨膜下皮質(zhì)骨破壞，破骨細胞溶骨所致，以夜間痛為主要表現(xiàn)；

2.機械外力造成的微骨折，以勞累后疼痛為主要表現(xiàn)；

3.骨骼畸形所致的肌肉、韌帶受力異常，骨質(zhì)疏松癥患者活動時，腰背部肌肉長期處于緊張狀態(tài)，造成腰背板肌肉疲勞、痙攣而疼痛；

4.嚴重的低骨量衰竭，長期臥床、制動所致；

5.脆性骨折所致，通常出現(xiàn)在輕微外傷后。

在骨痛患者中男性低于女性，可能原因為：

1.男性疼痛忍受力較高，男性所受教育性格培養(yǎng)使之不愿意表達疼痛，以及對自身的關(guān)心程度比女性低，導(dǎo)致因疼痛而就診的比例較低。

2.男性本來患骨質(zhì)疏松癥的比例較女性低。

疼痛部位多為腰背部

骨質(zhì)疏松癥因發(fā)病隱蔽，曾被認為是“無形”的疾病，其實它還是有跡可尋的，比如常見的駝背、身高變矮等，除此之外，還有疼痛。骨質(zhì)疏松癥患者的疼痛還是很有特點的。

◎疼痛部位多為腰背部。

腰背部疼痛是骨質(zhì)疏松癥患者最常見的癥狀。在我國，由骨質(zhì)疏松癥引起的腰背痛占患病率的67%。脊柱是全身重力的支柱，它本身的活動為背伸、前屈和旋轉(zhuǎn)，在日常生活中多是伸屈活動。因此，腰背部伸屈活動的肌肉很容易疲勞，尤以背部伸肌更容易疲勞。正常人能很快自行調(diào)節(jié)，休息時肌肉完全得到放松，血流量與代謝恢復(fù)正常，很快能從疲勞中恢復(fù)過來。但骨質(zhì)疏松癥患者則不同，脊柱的承重能力逐漸下降，使靜止休息下的背部肌肉仍在收縮活動，持續(xù)處于緊張狀態(tài)，容易出現(xiàn)腰背部疼痛。

◎全身性疼痛，無固定壓痛點，表現(xiàn)多為鈍痛。

◎臨床多有骨質(zhì)疏松癥患者自訴骨頭冷痛，骨頭里面有風(fēng)等表現(xiàn)。

◎久坐、久站疼痛加重，變換體位或者稍微活動，血液循環(huán)有所改善后，疼痛稍有緩解。

◎通常日間較輕，夜晚較重。

◎有力量刺激時，疼痛容易出現(xiàn)或者加劇，比如咳嗽、彎腰運動、便秘用力、端拿物品等。臨床常見骨質(zhì)疏松癥患者咳嗽、打噴嚏后，胸腰背部可能疼痛好幾天；也常見冬季老年人端水盆浴足后，長久感腰背痛。

◎大部分為局限性腰背疼痛；有些患者為腰背痛伴四肢放射性痛；極少部分患者不僅腰背痛，而且伴有四肢麻木和屈伸腰背時，出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛和無力感。

如果發(fā)現(xiàn)身體有了這些疼痛特點，就應(yīng)該前往醫(yī)院找?？漆t(yī)師就診。

與其他疼痛有區(qū)別

骨質(zhì)疏松癥疼痛多見于腰背疼，其診斷應(yīng)與以下疾病所致疼痛相鑒別。

骨腫瘤

骨轉(zhuǎn)移部位局部疼痛及壓痛是首發(fā)癥。常表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛、靜息痛（休息痛）和夜間痛加重現(xiàn)象。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的 X 線片所見有溶骨性、成骨性和混合性3種。前者最多見。

若有多處骨痛，特別是脊柱、骨盆、頭顱和肩胛骨、胸骨等骨部位疼痛并伴有貧血者，應(yīng)考慮多發(fā)性骨髓瘤的可能。最具診斷價值的方法是骨髓穿刺。

骨關(guān)節(jié)炎

骨關(guān)節(jié)炎主要病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，多見于中老年人，女性多于男性。主要表現(xiàn)有:受累關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、晨僵（一般不超過半小時）)、關(guān)節(jié)積液及骨性肥大，可伴有活動時的骨擦音、功能性障礙或畸形。最常見的表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部的疼痛和壓痛。X線檢查可能顯示關(guān)節(jié)正?；蛴休p微增生。

骨軟化癥

骨質(zhì)疏松癥是由于骨基質(zhì)、骨礦物質(zhì)都減少，而且是等比減少，骨吸收大于骨形成所致 ,也就是骨成分或骨量的丟失；而骨軟化癥只是骨礦物質(zhì)減少。骨軟化癥多為自發(fā)性疼痛，壓痛出現(xiàn)較早，且較為廣泛，以腰痛和下肢痛為主。骨軟化癥早期骨骼X線常不易和骨質(zhì)疏松癥區(qū)別。但如出現(xiàn)假骨折線（Looser帶）或骨骼變形，則多屬骨軟化癥。

強直性脊柱炎

強直性脊柱炎多始發(fā)于青少年，男性多見，起病緩慢，病變多始發(fā)于骶髂關(guān)節(jié)，逐漸累及腰、胸、頸椎，除腰痛外可伴有胸背、頸部僵硬痛及下肢關(guān)節(jié)腫痛；骨質(zhì)疏松癥引起的疼痛多見于腰背疼，局部無紅腫。

治療目標不是單純止痛

骨質(zhì)疏松癥疼痛是多種因素綜合作用所致，單純止痛往往不能達到治療目的。治療骨質(zhì)疏松癥疼痛的方法應(yīng)具備以下特點: 1.能緩解疼痛；2.能治療骨質(zhì)疏松；3.能預(yù)防骨折發(fā)生。具體治療措施的選擇應(yīng)根據(jù)病情程度選擇聯(lián)合用藥或綜合治療。

鎮(zhèn)痛治療

制定治療方案前應(yīng)首先詳細了解患者骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險因素，及其對骨質(zhì)疏松癥的認識，有無進行基礎(chǔ)治療等。對于重度疼痛的患者盡早采取多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，以達到最好的鎮(zhèn)痛效果，最小的不良反應(yīng)。

通過有效快速鎮(zhèn)痛能幫助患者建立治病信心，還有助于建立良好的醫(yī)患信任度，增加患者對后續(xù)骨質(zhì)疏松癥治療、防止骨折的依從性。推薦鎮(zhèn)痛藥、抗骨質(zhì)疏松癥治療、必要的神經(jīng)阻滯治療與低頻脈沖電磁場聯(lián)合應(yīng)用，可在最快3～4天緩解疼痛達60%以上。

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根據(jù)主訴疼痛的程度分級法(VRS法)

這種疼痛分級法是將疼痛測量尺與口述評分法相結(jié)合而成。分為5級：無痛、輕度痛、中度痛、重度痛、劇痛。

◎輕度指患者疼痛完全不影響睡眠；

◎中度痛指疼痛影響睡眠，但仍可自然入睡；

◎重度痛指疼痛導(dǎo)致不能睡眠或睡眠中痛醒，需用藥物或其他手段輔助睡眠；

◎劇痛指痛不欲生、生不如死的感覺。

藥物治療

骨吸收抑制劑 其作用主要是通過調(diào)節(jié)骨細胞的功能，抑制骨吸收，再建立平衡的骨代謝，防止骨的加速丟失，從而保持骨量。包括：1.雌激素替代療法（HRT）；2.雌激素受體拮抗劑；3.降鈣素（CT）；4.雙磷酸鹽。

降鈣素具有強有力的抗溶骨作用和顯著的鎮(zhèn)痛作用，能迅速減輕骨質(zhì)疏松癥引起的骨疼痛，顯著減少骨折的發(fā)生率。常用制劑有鮭魚降鈣素。但單獨應(yīng)用可引起低血鈣及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，加重骨質(zhì)丟失。因此，降鈣素聯(lián)合鈣劑治療已成為目前公認的標準方法。

雙磷酸鹽的止痛起效相對較慢，常在服藥1 周或更長時間后起效。靜脈應(yīng)用雙磷酸鹽能夠很快達到平穩(wěn)的血藥濃度，明顯改善疼痛的癥狀，初期就能夠達到鎮(zhèn)痛效果，快速提高生活質(zhì)量，緩解癥狀。但口服雙磷酸鹽鎮(zhèn)痛作用則起效緩慢。

雌激素治療適用于絕經(jīng)后的婦女，雌激素調(diào)節(jié)腎上腺皮質(zhì)的機能對骨骼的作用和增強維生素D的作用，因而可以減少骨質(zhì)的損失并增強腸管的鈣吸收能力。常用乙烯雌酚0.5～1.0毫克/天，使用后一周可出現(xiàn)療效，一個月后療效最明顯，停藥一個月后仍可保持其療效。因此，應(yīng)用性激素治療時可以用一個月，停藥一個月，再用一個月，然后停藥，以免過分刺激乳房和子宮。

刺激骨形成藥物 其作用主要是刺激成骨細胞繁殖，增加骨密度(BMD)；增加堿性磷酸酶活性，使骨形成增加；刺激礦化物質(zhì)在基質(zhì)中沉積，刺激骨形成。主要藥物有：1.雄激素；2.維生素K；3.氟化物（如氟化鈉）。

氟有刺激骨生長的作用，氟化物可以使新的骨基質(zhì)沉積在纖細的骨小梁周圍。氟化物亦可減少骨痛和發(fā)生病理性骨折的危險。一般每日50～75毫克，療程可達1年。有醫(yī)學(xué)專家認為氟化鈉、鈣和雌激素并用臨床療效好，但是氟化物過量可引起氟中毒如神經(jīng)癥狀、腹痛、腹主動脈鈣化和關(guān)節(jié)痛等，應(yīng)予以注意。

鍶鹽 鍶鹽（如雷尼酸鍶）可以保持骨更新的速度，在保持骨形成的同時減少骨吸收，改善骨骼的機械強度，但不影響骨骼的礦化及不改變骨結(jié)構(gòu)的晶體。鍶鹽是一種對骨代謝具有雙向調(diào)節(jié)作用的藥物，目前被認為也是有效治療骨質(zhì)疏松癥的藥物之一。

手術(shù)治療

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）已成為骨質(zhì)疏松癥性椎體壓縮骨折的有效治療手段，其目的是加固椎體、緩解疼痛和防止椎體進一步塌陷。其疼痛緩解率為80%～100%，且具有微創(chuàng)、操作簡便、安全性高、療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點。但椎體壓縮嚴重、椎體高度丟失2/3 者慎用。

物理治療

常用有按摩、中藥熱敷、蠟袋療法、紅外線、泥療、干擾電超聲波、微波、脈沖電磁場等。已有的臨床資料可表明脈沖電磁場治療改善骨痛的效果肯定，在治療10 次左右疼痛便明顯緩解，持續(xù)治療亦可增加骨密度。低頻脈沖電磁場骨質(zhì)疏松癥治療儀在骨質(zhì)疏松癥疼痛的治療中也發(fā)揮了很好的輔助作用，同時對于圍絕經(jīng)期綜合征、老年性退行性頸腰椎病和骨關(guān)節(jié)炎的都有一定的治療作用。

保持合適體重很重要

骨質(zhì)疏松癥疼痛的根本原因在于骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)改變及所導(dǎo)致的骨折。因此根治疼痛必須增加骨量，改善骨的微觀結(jié)構(gòu)，并防止進一步的骨質(zhì)丟失，預(yù)防骨折的發(fā)生。

骨質(zhì)疏松癥防的預(yù)防任何時候開始都不算早，任何時候開始都不為遲，青少年時期提高骨量峰值，成年以后減少骨量流失。

保持合適的體重

注重飲食的營養(yǎng)平衡，充分攝取鈣和維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，避免吸煙、酗酒和飲過量咖啡及含咖啡因的飲料等生活方式對骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防至關(guān)重要。

當體重減少，即體重指數(shù)過低，PTH（甲狀旁腺激素）和骨代謝指標就會增高，進而促使骨密度減少，但可通過補充營養(yǎng)和補鈣而抑制骨密度的降低。因此，為了維持骨量，首先要改善營養(yǎng)不良，如充分攝取蛋白質(zhì)、鈣、鉀、鎂、維生素類（維生素C、D、K），最重要的一點是保持合適的體重。

體重是否適宜常用體質(zhì)指數(shù)（BMI）進行判斷，BMI=體重(千克)÷身高(米)的平方。我國居民的體質(zhì)指數(shù)的正常范圍在18.5～23.9。

運動訓(xùn)練

臨床實踐證明通過相應(yīng)的運動訓(xùn)練能夠提高骨量。

運動訓(xùn)練預(yù)防骨質(zhì)疏松的策略如下：

如果身體一般狀況良好，首選每天早晨慢跑30分鐘。

50～60歲的中老年，一次散步的時間在30分鐘之內(nèi)，一日早晚2次，以每次8000步左右為標準，且每周要安排有2日左右的休息。

鼓勵老年人進行有氧的運動，如散步、緩慢長跑、游泳、騎自行車、做體操等。最為簡單易行的運動為步行，運動到稍稍出汗是安全的。高齡老年人，推薦散步等日?；顒雍洼p微的體育活動，對提高肌肉和關(guān)節(jié)的柔韌性，防止跌倒方面也是有利無害的。

在心肺功能和四肢關(guān)節(jié)功能無異常的情況下，老年人在室內(nèi)從事各種娛樂性的體育活動，與伙伴們協(xié)同進行，既能共同愉快地堅持各種活動，又能提高對周圍環(huán)境的適應(yīng)性。

對慢性腰背疼痛的患者來說，應(yīng)開展以對脊椎體不增加負重和前屈負荷的伸展運動為中心的體操活動才是安全的。

通過上述的做法，可預(yù)防骨量的減少，又能增加肌肉力量，使肌肉的協(xié)調(diào)運動良好，進而起到改善動作的機械性、靈敏性的作用，改善平衡功能。

重視鈣劑和維生素 D 的補充

中國營養(yǎng)學(xué)會的推薦成人鈣供給量不低于800毫克/天，孕婦鈣攝入量1000毫克/天，妊娠末期及哺乳期1200毫克/天。維生素 D 攝入量成人為200國際單位/天，絕經(jīng)后婦女和老年人400 ～800國際單位/天。

需要注意的是，過去通常只發(fā)生在中老年人身上的骨質(zhì)疏松癥近年來正在年輕化，這和年輕人的不良生活方式有關(guān)。例如經(jīng)常喝咖啡、抽煙、喝酒、喝碳酸飲料等都是骨質(zhì)疏松癥的誘發(fā)因素。同時，年輕女性還普遍存在容易引起骨質(zhì)疏松癥的兩大不良生活習(xí)慣：缺乏運動與缺乏日曬。年輕時的這些不良習(xí)慣會給骨質(zhì)健康埋下很大的隱患，直接導(dǎo)致不少女性到了中年或絕經(jīng)后出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥。因此，骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防要盡早開始。