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    降壓,聯(lián)合用藥不可“近親結(jié)婚”

    2017-03-25 06:35:22武漢大學(xué)中山醫(yī)院主任醫(yī)師李定國
    家庭醫(yī)藥 2017年23期
    關(guān)鍵詞:鈣拮抗劑利尿劑降壓藥

    □武漢大學(xué)中山醫(yī)院主任醫(yī)師 李定國

    降壓,聯(lián)合用藥不可“近親結(jié)婚”

    □武漢大學(xué)中山醫(yī)院主任醫(yī)師 李定國

    2009年,美國高血壓學(xué)會對高血壓進(jìn)行重新定義,明確指出高血壓是由多種原因引起的一種進(jìn)行性的心血管綜合征,有多種危險因素參與其中。為此強(qiáng)調(diào):鑒于高血壓病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,為使近期和遠(yuǎn)期降壓治療取得良好效果,保護(hù)心、腦、腎和血管等靶器官免受損害,大多數(shù)的高血壓患者需要多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。

    聯(lián)合用藥,1+1>2

    聯(lián)合用藥主要是指小劑量、多藥協(xié)同,即不同作用原理的藥物相互協(xié)同,降壓作用增強(qiáng),而副作用相互抵消。循證醫(yī)學(xué)研究表明:小劑量聯(lián)合應(yīng)用幾種不同種類的降壓藥,比大劑量的單一用藥的降壓效果更好,甚至可達(dá)1+1>2的效應(yīng),且不良反應(yīng)更少。

    聯(lián)合用藥在穩(wěn)定血壓、保護(hù)靶器官不受損傷、最終減少并發(fā)癥等方面均有“協(xié)同效應(yīng)”。這可說是“雙槍”蓋“單刀”,“雙打”勝“獨(dú)斗”。

    常用7組合

    目前的降壓藥共有6大類:(1) 利尿劑,如雙氫氯噻嗪、呋塞米;(2)鈣拮抗劑(CCB),主要是地平類藥物,如硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平;(3)β受體阻滯劑,如普萘洛爾、倍他樂克;(4)血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI),如卡托普利、依那普利;(5)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB),如洛沙坦、纈沙坦;(6)α受體阻滯劑,如哌唑嗪、特拉唑嗪。

    按藥理學(xué)分類,這6類藥物又可歸結(jié)成4大類:利尿降壓藥、鈣拮抗藥、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥(ACEI,ARB)和交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥(即β受體阻滯劑、α受體阻滯劑)。這4大類藥物之間,任意“兩兩聯(lián)用”基本上是可以的,臨床上行之有效的降壓藥聯(lián)合應(yīng)用有以下7種組合:

    (1)利尿劑+β受體阻滯劑;

    (2)利尿劑+ACEI;

    (3)CCB+β受體阻滯劑;

    (4)CCB+ARB;

    (5)CCB+ACEI;

    (6)CCB+ACEI+α受體阻滯劑;

    (7)CCB+ACEI+β受體阻滯劑。

    聯(lián)用不宜“近親結(jié)婚”

    所謂近親結(jié)婚包括親兄妹之間,堂兄妹之間和表兄妹之間的婚配。借用這個規(guī)定,筆者也特別強(qiáng)調(diào),降壓藥聯(lián)用也要遵守“婚姻法”。

    (1)親兄妹之間不可“結(jié)婚”:同種降壓藥如同“親兄妹”不得聯(lián)用,如兩種“洛爾”藥物或兩種“地平類”藥物聯(lián)用,兩者降壓機(jī)制相同,作用部位相近,副作用相同(疊加),不但不增加降壓療效,反而有害。

    (2)堂兄妹之間不能“結(jié)婚”:有些降壓藥雖屬不同種類,但它們之間作用相似,屬于同一個“大家族”,也不宜聯(lián)合應(yīng)用。如血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB),可歸為同一大類,即腎素—血管緊張素系統(tǒng)抑制劑,它們猶如“堂兄妹”,不宜聯(lián)合應(yīng)用。

    (3)表兄妹之間不宜“結(jié)婚”:如同為交感神經(jīng)抑制藥的β受體阻滯劑和α受體阻滯劑,作用于同一個系統(tǒng)(交感神經(jīng))的不同環(huán)節(jié),兩者的關(guān)系猶如“表兄妹”,以不聯(lián)用為佳。

    聯(lián)藥降壓有要點(diǎn)

    (1)聯(lián)合用藥時,所用藥物的種類不宜太多,一般不超過3種,過多則可產(chǎn)生藥物之間的相互作用和毒副反應(yīng)。

    (2)為保護(hù)高血壓的多種靶器官,特別是對腎臟的保護(hù),在起始階段就要聯(lián)合用藥,一開始應(yīng)用ACEI或ARB。這兩大類后起之秀的藥物,在降低血壓的同時,還可防治或逆轉(zhuǎn)心、腦、腎等靶器官的損害,明顯降低高血壓和糖尿病、腎病患者的蛋白尿排泄,延緩腎臟損害,改善腎臟功能。

    (3)伴有腎損害的高血壓者應(yīng)首選ACEI類,并與鈣拮抗劑(地平類)、小劑量利尿劑或β受體阻滯劑(洛爾類)聯(lián)合使用,療效更佳。

    (4)利尿劑是聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)藥。大多數(shù)固定劑量的降壓藥組成的復(fù)方制劑,除了少數(shù)由ACEI與鈣拮抗劑聯(lián)合配方,多數(shù)制劑的兩種成分中必含噻嗪類利尿劑。如復(fù)方降壓片、北京0號等,均含有氫氯噻嗪(雙克),應(yīng)注意其不良反應(yīng),特別是升高血糖、高血脂和低血鉀等副作用。而吲達(dá)帕胺由于對糖脂代謝和尿酸無不良反應(yīng),已成為聯(lián)合用藥中更好的基礎(chǔ)藥。

    (5)鈣拮抗劑(CCB)也是聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)用藥。CCB不但能降低血壓,而且能保護(hù)心、腦、腎和血管等靶器官,特別是逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和左心室舒張功能減退,還能防治心絞痛發(fā)作。

    (6)正確規(guī)避和處理聯(lián)合用藥中某些藥的副作用。如ACEI類藥物主要的副作用是服藥后12%~15%的服藥者發(fā)生咳嗽(有的為干咳),或伴有鼻塞或喘息。在空氣潔凈的環(huán)境中,咳嗽會減輕,故大多不用停藥。若咳嗽癥狀較嚴(yán)重,可在醫(yī)生指導(dǎo)下選服消炎痛、舒林酸、吡考他胺、硫酸亞鐵、氨茶堿或吸入糖皮質(zhì)激素、色甘酸鈉,都可以明顯減輕癥狀。在不停ACEI的情況下加用異丙嗪12.5~25毫克/天,也可緩解咳嗽。

    再如利尿劑與α1-受體阻滯劑合用,可提高降壓效果,減輕不良反應(yīng)。但開始應(yīng)用α1-受體阻滯劑時暫不要用利尿劑,以免引起體位性低血壓、頭暈、惡心、虛脫等。利尿劑與β受體阻滯劑合用,既能增加降壓效果,又能預(yù)防利尿劑可能引起的室性心律失常。但要注意,兩者聯(lián)合應(yīng)用對血糖和代謝可產(chǎn)生不利影響。

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