尿毒癥患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌的臨床特點(diǎn)及診治

余文洪 ，孫 巖，卓 燕

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科，重慶 400038)

·經(jīng)驗(yàn)交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.25.044

尿毒癥患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌的臨床特點(diǎn)及診治

余文洪 ，孫 巖，卓 燕△

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科，重慶 400038)

目的探討尿毒癥規(guī)律血液透析患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)合并甲狀腺癌的臨床特點(diǎn)及診治。方法回顧性分析2013年1月至2016年4月在該院腎科因尿毒癥SHPT接受甲狀旁腺切除術(shù)(n=55)的患者中合并甲狀腺癌的7例患者臨床資料。結(jié)果55例因尿毒癥SHPT行甲狀旁腺切除術(shù)的患者中發(fā)現(xiàn)有7例合并甲狀腺癌，發(fā)生率為12.7%，術(shù)前甲狀腺彩超均提示甲狀腺癌，敏感性100%。7例患者均成功接受手術(shù)治療，術(shù)后病理：1例為甲狀腺濾泡狀癌(FTC)，6例為甲狀腺乳頭狀癌(PTC)；7例均為甲狀旁腺腺瘤。隨訪時(shí)間6～40個(gè)月無SHPT復(fù)發(fā)，無甲狀腺癌局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。結(jié)論尿毒癥患者SHPT合并甲狀腺癌發(fā)病率有明顯增高趨勢(shì)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該類患者的彩超篩查，盡可能減少醫(yī)療輻射、碘攝入過多等甲狀腺癌的高危因素，早期手術(shù)預(yù)后良好。

尿毒癥；甲狀旁腺功能亢進(jìn)，繼發(fā)性；甲狀腺腫瘤；危險(xiǎn)因素

隨著血液透析質(zhì)量的改善尿毒癥患者生存期逐漸延長(zhǎng)，甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism，SHPT)患者逐年遞增，行甲狀旁腺手術(shù)同時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌病例也明顯增加[1]。收集2013年1月至2016年4月在本院腎科因尿毒癥繼發(fā)SHPT接受甲狀旁腺切除術(shù)患者(n=55)中7例合并甲狀腺癌患者的臨床資料，分析尿毒癥患者SHPT合并甲狀腺癌的臨床特點(diǎn)及診療結(jié)果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年1月至2016年4月在本院腎科因尿毒癥繼發(fā)SHPT接受甲狀旁腺切除術(shù)患者(n=55)中7例合并甲狀腺癌患者的臨床資料，7例患者全為重慶地區(qū)患者，其中男3例，女4例，年齡30～51歲，平均(43.7±6.7)歲，透析齡4～11年，平均(6.5±2.6)年；原發(fā)疾病為慢性腎炎5例，多囊腎和梗阻性腎衰竭各1例。

1.2癥狀及病史 7例患者均有不同程度的關(guān)節(jié)疼痛，在病程中有10～21次[平均(16.2±3.4)次]行X線片或CT檢查史，無甲狀腺疾病史。有3例患有乙型肝炎，1例丙型肝炎；2例患者母親有乳腺癌。

1.3輔助檢查 7例患者血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)1 046～2 792 pg/mL；血鈣(Ca)2.18～2.64 mmol/L；血磷(P)1.62～3.05 mmol/L；彩超：甲狀腺均見低回聲結(jié)節(jié)(大小為4.6×3.6 mm～8×7.8 mm)，結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號(hào)豐富，其中2例可見鈣化灶；有增大的甲狀旁腺3～5個(gè)(均由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師診斷)。單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)：甲狀腺均未見明顯異常，提示有增大的甲狀旁腺3～4個(gè)。

1.4手術(shù)方法 術(shù)中結(jié)合術(shù)前檢查探查甲狀腺及甲狀旁腺，捫及并切除包塊即行快速冰凍病理切片檢查，病理結(jié)果確診為甲狀腺癌者，根據(jù)患者病理及手術(shù)分期決定手術(shù)方式。

1.5術(shù)后治療及隨訪 本組全部病例術(shù)后口服左旋甲狀腺素、骨化三醇和鈣劑治療，每3個(gè)月復(fù)診1次，根據(jù)病情檢查甲狀腺功能、甲狀旁腺激素(PTH)、甲狀腺球蛋白、鈣、磷及彩超等。

2 結(jié) 果

55例因尿毒癥SHPT行甲狀旁腺切除手術(shù)的患者中發(fā)現(xiàn)有7例合并甲狀腺癌，發(fā)生率為12.7%。7例患者均成功接受手術(shù)治療，根據(jù)AJCC第7版(2010) 制定的甲狀腺癌TNM分期，T1N0M0期患者5例，T1N1M0期患者2例。5例T1N0M0期患者行患側(cè)甲狀腺葉、峽部及錐狀葉切除+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+甲狀旁腺全切+甲狀旁腺胸鎖乳突肌移植術(shù)。2例T1N1M0期患者行甲狀腺葉全切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+甲狀旁腺全切+甲狀旁腺胸鎖乳突肌移植術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶啞者和手足麻木者各1例，無永久性喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷者，無術(shù)后出血及窒息等并發(fā)癥。PTH恢復(fù)至正常值或以下，骨痛癥狀消失，甲狀腺功能正常。甲狀腺癌術(shù)后病理：1例為甲狀腺濾泡狀癌(follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC)，6例為甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)；甲狀旁腺病理：全為甲狀旁腺腺瘤。術(shù)后隨訪6～40個(gè)月無SHPT復(fù)發(fā)，無甲狀腺癌局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。

3 討 論

重慶市甲狀腺癌發(fā)病率2006年為0.87/10萬，2014年為5.19/10萬[2],發(fā)病率逐年呈倍數(shù)增加。除電離輻射、碘攝入量、雌激素與遺傳因素是甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素外[3]，透析患者甲狀腺癌的發(fā)生率明顯高于普通人群[4]，透析患者合并SHPT時(shí)甲狀腺癌的發(fā)生率是非SHPT患者的10.1倍[5]?？紤]可能與尿毒癥患者身體免疫力下降，并發(fā)惡性腫瘤的概率高于同齡健康人。SHPT的病理學(xué)特征是甲狀旁腺細(xì)胞呈腫瘤樣單克隆增生，甲狀腺癌也是惡性增生的細(xì)胞狀態(tài)，這二者存在相關(guān)性[6]。既往國(guó)內(nèi)外尿毒癥繼發(fā)SHPT患者合并甲狀腺癌發(fā)病率約為1.6%～2.4%[7-8]。而本組研究中發(fā)現(xiàn)尿毒癥繼發(fā)SHPT患者55例中7例合并甲狀腺癌，發(fā)生率為12.7%，呈現(xiàn)明顯增高的趨勢(shì)。自1996年國(guó)內(nèi)實(shí)施食鹽碘化政策以來，PTC發(fā)病增加，F(xiàn)TC發(fā)病減少，在碘充足地區(qū)PTC發(fā)病率升高[9]，重慶食鹽加碘后人群攝碘大于適宜量[10]。7例患者6例為PTC，1例為FTC，均為重慶人，并在病程中有10～21次行X線片或CT檢查史，碘攝入過多和醫(yī)療檢查導(dǎo)致的電離輻射也是其甲狀腺癌發(fā)生的重要誘因。其中有4例合并有病毒性肝炎，2例患者母親有乳腺癌，有待大樣本量的數(shù)據(jù)進(jìn)一步說明病毒性肝炎及乳腺癌家族史是否與尿毒癥繼發(fā)SHPT患者合并甲狀腺癌相關(guān)。

甲狀腺癌早期沒有明顯的臨床癥狀極易漏診，尤其是PTC臨床表現(xiàn)更隱蔽[11]。PTC和FTC因癌細(xì)胞分化較好而被稱為分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)，DTC在甲狀腺癌中的比例大于90%，DTC預(yù)后較好，存活率較高[12]。隨訪6～40個(gè)月無甲狀腺癌局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。但有數(shù)據(jù)分析顯示，即使是相對(duì)惰性的PTC，無論直徑大小，還是存在致死的風(fēng)險(xiǎn)[13]。術(shù)前頸部超聲檢查有助于甲狀旁腺的定位，疑診甲狀腺癌以及頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移[14-15]，微鈣化對(duì)診斷甲狀腺癌的特異度較高，可達(dá)86.00%～95.00%[16]。本研究7例患者彩超示：甲狀腺均見直徑小于1 cm的低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號(hào)豐富，其中2例可見鈣化灶，均符合甲狀腺癌彩超表現(xiàn)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師進(jìn)行甲狀腺癌術(shù)前彩超診斷，敏感性高達(dá)100%。尿毒癥繼發(fā)SHPT行頸部SPECT時(shí)甲狀旁腺顯影確切，對(duì)合并甲狀腺癌診斷無意義。

尿毒癥患者SHPT合并甲狀腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增高趨勢(shì)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類患者的彩超篩查，倡導(dǎo)減少不必要的醫(yī)療輻射暴露，結(jié)合當(dāng)?shù)仫嬘盟牡夂窟x擇因地適宜的碘鹽標(biāo)準(zhǔn)，盡可能地減少甲狀腺癌的高危因素。術(shù)中常規(guī)探查甲狀腺，根據(jù)病變范圍及病理結(jié)果采取相應(yīng)的手術(shù)方式，甲狀腺癌早期手術(shù)預(yù)后良好。

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1671-8348(2017)25-3589-02

2017-01-16

2017-06-04)

余文洪(1981-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事尿毒癥通路及并發(fā)癥的研究。

△通信作者，E-mail:zhy7982@163.com。