健康戰(zhàn)略下我國居家養(yǎng)老服務(wù)供給：瓶頸與破解路徑

陳寧

摘 要我國是世界上老齡人口最多的國家，居家養(yǎng)老是解決老齡化危機(jī)的優(yōu)先發(fā)展方向。政府支配下的居家養(yǎng)老服務(wù)在給老齡人口帶來福利的同時(shí)也成為制約其持續(xù)發(fā)展的瓶頸之源。健康戰(zhàn)略下的居家養(yǎng)老服務(wù)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的居家養(yǎng)老服務(wù)，要破解居家養(yǎng)老的瓶頸，就要從“大健康、大服務(wù)”出發(fā)，厘清當(dāng)前政府在居家養(yǎng)老服務(wù)上的職責(zé)，讓渡經(jīng)營權(quán)給養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)營商，完善養(yǎng)老服務(wù)制度，為養(yǎng)老服務(wù)營造良性環(huán)境。

關(guān)鍵詞 居家養(yǎng)老服務(wù)供給 ； 健康戰(zhàn)略 ；養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)營商

[中圖分類號]F241.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號]1673-0461（2017）02-0050-05

我國是世界上老齡人口最多和老齡化最快的國家。截至2015年年底，全國60歲及以上老年人口22 200萬人，占總?cè)丝诘?6.1%，其中65歲及以上人口14 386萬人，占總?cè)丝诘?0.5%，[1]失能、半失能老年人大致4 063萬人，占老年人口18.3%，[2]而且60歲以上的老人中有一半以上都患有慢性病。目前慢性病患者已經(jīng)超過2.6億，慢性病所導(dǎo)致的死亡占總死亡的86.6%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)超過疾病總負(fù)擔(dān)的70%。[3]隨著收入的增加，老年人自報(bào)需要照護(hù)服務(wù)的比例為15.3%，比2000年的6.6%上升近9個(gè)百分點(diǎn)；其中，居家養(yǎng)老服務(wù)需求項(xiàng)目排在前三位的分別是上門看病、上門做家務(wù)和康復(fù)護(hù)理，其比例分別是38.1%、12.1%、11.3%。[4] “健康是群眾的基本需求”，“沒有全民健康，就沒有全民小康”，“健康中國”已經(jīng)上升為國家戰(zhàn)略——“要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點(diǎn)，加快推進(jìn)健康中國建設(shè)，努力全方位、全周期保障人民健康”[5]。居家養(yǎng)老服務(wù)是“健康中國”戰(zhàn)略在老年群體中落實(shí)的“最后一公里”。政府主導(dǎo)下的居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本上覆蓋了城市社區(qū)，農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)也在不斷擴(kuò)展。但是，從目前各地居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營來看：規(guī)模小，服務(wù)內(nèi)容單一、缺乏個(gè)性化服務(wù)，需求與供給錯(cuò)位，虧損居多等問題。如何實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展，如何提升“大健康”戰(zhàn)略下的居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容與質(zhì)量，是居家養(yǎng)老服務(wù)供給者能否生存和發(fā)展的關(guān)鍵，也是我國“健康中國”戰(zhàn)略能否落到實(shí)處的關(guān)鍵。

一、我國居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的瓶頸

從我國“未富先老”的國情和國際經(jīng)驗(yàn)來看，社區(qū)居家養(yǎng)老符合多數(shù)老年人的養(yǎng)老偏好和養(yǎng)老意愿，“就地老化”和“就近老化”是我國未來養(yǎng)老的重要方向。[6]2013年出臺的《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》明確指出“到2020年，全面建成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的，功能完善、規(guī)模適度、覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務(wù)體系”。在政策的利好背景下，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)蓬勃發(fā)展：截至2015年年底，全國各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施11.6萬個(gè)，其中注冊登記的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)2.8萬個(gè)，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施2.6萬個(gè)，互助型養(yǎng)老設(shè)施6.2萬個(gè)；各類養(yǎng)老床位672.7萬張（每千名老年人擁有養(yǎng)老床位30.3張），其中社區(qū)留宿和日間照料床位298.1萬張；各類老年活動(dòng)室37.1萬個(gè)。[7]但是，我國養(yǎng)老床位仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于每百位老人5張床位的國際標(biāo)準(zhǔn)，尤其是承擔(dān)80%～90%的居家養(yǎng)老的社區(qū)留宿和日間照料床位僅僅占床位總數(shù)的44.31%！居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)模小、水平不高、供需錯(cuò)位、市場參與度低，那么，是什么導(dǎo)致了居家養(yǎng)老服務(wù)供給困境？居家養(yǎng)老服務(wù)的瓶頸是什么？

1.行政壟斷是健康戰(zhàn)略下居家養(yǎng)老服務(wù)蓬勃發(fā)展的“攔路虎”

健康戰(zhàn)略是要普及健康生活方式、提升健康服務(wù)水平、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境，全方位、全周期地保障人民健康。具體落實(shí)到居家養(yǎng)老服務(wù)供給方面就是要把健康融入到居家養(yǎng)老的各項(xiàng)服務(wù)之中——醫(yī)療保健、緊急援助、生活照料、文化娛樂、法律維權(quán)、精神慰藉。①衛(wèi)生保健服務(wù)行業(yè)進(jìn)入的壟斷阻礙了社會(huì)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。目前，醫(yī)療保健服務(wù)由衛(wèi)生部門管理，具體由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)；能否成為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接影響到患者的醫(yī)藥費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例高低，直接決定了基本上都有慢性病的老年群體對居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇與舍棄。盡管國家已經(jīng)開始放開基本醫(yī)療資質(zhì)的申請，但絕大多數(shù)民營社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)在短期內(nèi)還難以取得相關(guān)資質(zhì)，難以提供健康醫(yī)療服務(wù)和拓展相關(guān)服務(wù)群體。②公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對基本醫(yī)療健康信息的壟斷增加了民營居家養(yǎng)老服務(wù)的信息成本和交易成本。基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了社區(qū)居民的衛(wèi)生健康服務(wù)，民營居家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要提供老年人（基本上都患有慢性?。┫嚓P(guān)保健服務(wù)和生活照料，就必須首先獲得服務(wù)對象老年人的健康信息，目前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他居家養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)組織信息不能共享，老年人對民營機(jī)構(gòu)的不信任，增加了其醫(yī)療保健、生活照料等服務(wù)的信息獲取成本和交易成本。③醫(yī)療資源絕大部分集中于或趨向于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社會(huì)居家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所需的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生保健服務(wù)人員難以獲得，同時(shí)，也增加了社會(huì)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健人員的雇傭成本。

2.造血機(jī)制不全是社會(huì)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)生存和發(fā)展的致命傷

政府購買社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)是我國居家養(yǎng)老服務(wù)提供的最主要的一種方式。社會(huì)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的絕大多數(shù)資金都來源于政府購買資金，提供的服務(wù)基本上以免費(fèi)服務(wù)和服務(wù)券服務(wù)項(xiàng)目。以廣州為例，從2012年起，廣州每年投入3.3億元向所有街道的155家家庭綜合服務(wù)中心購買老年、青少年家庭服務(wù)、殘障康復(fù)、社區(qū)矯正、外來人口服務(wù)、就業(yè)促進(jìn)、社區(qū)建設(shè)（文化）等內(nèi)容。[8]平均下來，每個(gè)家庭綜合服務(wù)中心基本上是213萬元。而僅僅一個(gè)家庭綜合服務(wù)中心老年服務(wù)中的日間托老服務(wù)一年就至少需要20萬元才能維持正常經(jīng)營。湖南株洲市城區(qū)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心大多數(shù)陷入了經(jīng)營困境。湖南萬眾和社區(qū)服務(wù)管理株洲分公司自從2011年進(jìn)入株洲市場以來就一直虧損——除了前期獲得的10萬元補(bǔ)助資金和及場地免費(fèi)外，其全部運(yùn)營靠公司倒貼（年運(yùn)營成本近20萬）[9]。全國最早、運(yùn)行最好的蘇州居家樂養(yǎng)老服務(wù)中心基本上可以實(shí)現(xiàn)收支平衡，略有節(jié)余（2015年節(jié)余近22萬元）。2015年居家樂養(yǎng)老服務(wù)中心政府購買服務(wù)收入（798.29萬元）和各類政策性補(bǔ)助收入（721.84萬元）就占到其總收入的74.45%，老人購買服務(wù)收入（407.55萬元）只占總收入的19.96%；截止2015年底，納入居家樂養(yǎng)老服務(wù)中心虛擬養(yǎng)老院系統(tǒng)的老人11 998戶18 074位，其中享受政府各類養(yǎng)老援助的對象10 785戶，自費(fèi)老人1 213戶。[10]無論是社會(huì)工作服務(wù)組織還是民營居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，都嘗試開辟有償服務(wù)項(xiàng)目，但一旦在現(xiàn)行的免費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目上收費(fèi)，顧客基本上都取消服務(wù)；老年人愿意支付的衛(wèi)生保健服務(wù)因?yàn)椴皇轻t(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)也難以開展。僅僅依靠政府采購，缺乏獨(dú)立的造血機(jī)制，社會(huì)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)難以生存和發(fā)展。

3.專業(yè)人才匱乏是健康戰(zhàn)略下社會(huì)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的短板

居家養(yǎng)老服務(wù)人才匱乏主要體現(xiàn)在：①居家養(yǎng)老從業(yè)人員短缺。廣州戶籍60歲以上人口有140.6萬人，九成靠居家養(yǎng)老，但居家養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員尚不足1 000名，養(yǎng)老服務(wù)缺口越來越大。[11]社會(huì)居家養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)屬于勞動(dòng)力密集型行業(yè)，崗位從業(yè)者大多數(shù)是四五十歲的本地人和外來務(wù)工人員。蘇州居家樂一線服務(wù)人員390人，平均年齡47周歲。隨著80后、90后（大多為獨(dú)生子女）逐步成為勞動(dòng)力市場的主體，對又苦又累收入不高的居家養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的入職意愿極低。居家養(yǎng)老服務(wù)人員面臨斷檔的危險(xiǎn)。②居家養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才極度短缺。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的對象是老年人，而老年人基本上都患有不同程度的慢性病，需要專業(yè)的衛(wèi)生保健人員、護(hù)理人員、生活照料人員。從目前來看：專業(yè)優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生保健人員和護(hù)理人員主要集中在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院，社區(qū)居家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生保健人員基本上是聘用公立醫(yī)院的退休人員。隨著勞動(dòng)力價(jià)格的不斷上漲和年輕一代勞動(dòng)者價(jià)值觀的改變，能雇傭到吃苦耐勞、價(jià)格稍低的專業(yè)服務(wù)人員將越來越難。北京市有家政服務(wù)員共48萬人，其中能夠?yàn)槔夏耆颂峁┚蛹茵B(yǎng)老服務(wù)的僅有1/4，不過，這些家政服務(wù)員在看護(hù)老人方面根本沒有達(dá)到專業(yè)化的程度，真正拿到“養(yǎng)老護(hù)理員”資格證的全北京只有1 000多人，北京的“養(yǎng)老護(hù)理員”缺口至少有十幾萬人。[12]③居家養(yǎng)老行業(yè)戰(zhàn)略管理人才匱乏嚴(yán)重制約了居家養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展。我國居家養(yǎng)老服務(wù)是在借鑒英國“社區(qū)照護(hù)”和“未富先老、未備先老”的緊迫環(huán)境下發(fā)展起來的。從目前的居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的背景來看，具體可以分位3類：以具有社會(huì)工作背景的大學(xué)教授組成的社會(huì)工作服務(wù)組織，主要依托家庭綜合服務(wù)中心提供居家養(yǎng)老等服務(wù)，注重理論研究，側(cè)重于運(yùn)用社會(huì)工作方法，是居家養(yǎng)老服務(wù)水平提升的不可或缺的媒介，以廣州家庭綜合服務(wù)中心為典型代表；以機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為依托的提供多樣化居家養(yǎng)老服務(wù)的民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，其以盈利為目的，擁有較為雄厚的資金，側(cè)重于提供高端專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)和居家養(yǎng)老服務(wù)，以廣州的孝慈軒養(yǎng)老院、廣州萬科智匯坊為典型代表；以具有一線居家養(yǎng)老服務(wù)背景的管理人員領(lǐng)導(dǎo)組建的民營非營利性居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，其側(cè)重于為中低收入老人提供質(zhì)優(yōu)的居家養(yǎng)老服務(wù)，“以居家老人舒心、替忙碌兒女盡孝”為宗旨，具有豐富的居家養(yǎng)老實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為微利經(jīng)營，以居家樂養(yǎng)老服務(wù)中心、天津勁松養(yǎng)護(hù)院為典型代表。3類居家養(yǎng)老服務(wù)各自為政，居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容雷同，個(gè)性化特色服務(wù)缺乏。居家養(yǎng)老服務(wù)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，既具有豐富的國內(nèi)居家養(yǎng)老服務(wù)管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，又有國際視野熟知國外居家養(yǎng)老管理實(shí)踐、能洞察國內(nèi)外居家養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)發(fā)展而且從事該行業(yè)的戰(zhàn)略專業(yè)人才寥寥無幾，制約了我國居家養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)人才的培育和行業(yè)的發(fā)展。

二、我國居家養(yǎng)老服務(wù)瓶頸的根源：制度缺失下的高速擴(kuò)張

依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)（一個(gè)國家或地區(qū)60歲以上老年人占人口比例達(dá)到10%以上即進(jìn)入老齡社會(huì)），我國于1999年開始進(jìn)入老齡社會(huì)。在當(dāng)時(shí)年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入只有6 280元（2000年）的背景下，面對養(yǎng)老院一個(gè)月600～1 000元的費(fèi)用，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老被絕大多數(shù)民眾排除在外。在以孝為先的儒家文化幾千年的熏染下，以血親價(jià)值為基礎(chǔ)的家庭養(yǎng)老模式是“養(yǎng)兒防老”傳統(tǒng)觀念支配下的必然選擇——在傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)時(shí)代，家庭養(yǎng)老（具體體現(xiàn)為“養(yǎng)兒防老”）實(shí)際上是農(nóng)民限于當(dāng)時(shí)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活條件為自己未來的生活條件而“買”的一種人格化保險(xiǎn)（陳志武，2006）。隨著1973年全國范圍內(nèi)計(jì)劃生育政策的實(shí)施，家庭規(guī)模不斷縮小，家庭的養(yǎng)老功能不斷弱化。盡管我國在1987～1999年實(shí)施了以農(nóng)民單方繳費(fèi)為主的縣級農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，但因費(fèi)額小，對養(yǎng)老基本生活改善微乎其微，被廣大農(nóng)民所拋棄。同時(shí)，隨著國有企業(yè)改革的深化，醫(yī)療、教育、住房等市場化和大批失業(yè)人口的出現(xiàn)，家庭收入與支出極其懸殊，居家養(yǎng)老便成為國內(nèi)上下的一致選擇。

居家養(yǎng)老在全國各地的推行始于2001年6月我國民政部在全國廣泛推行的“社區(qū)老年福利服務(wù)星光計(jì)劃”，簡稱“星光計(jì)劃”，該計(jì)劃打算用2～3年時(shí)間利用全國福利彩票資金總額的80%，依靠政府投入、社會(huì)參與，建立社區(qū)老年福利網(wǎng)絡(luò)（孫澤宇，2007）。[13]中共中央、國務(wù)院于2000年8月出臺《關(guān)于加強(qiáng)老齡工作的決定》（中發(fā)[2001]13號精神），指出“老齡問題涉及政治、經(jīng)濟(jì)、文化和社會(huì)生活等諸多領(lǐng)域，是關(guān)系國計(jì)民生和國家長治久安的一個(gè)重大社會(huì)問題。全黨全社會(huì)必須從改革、發(fā)展、穩(wěn)定的大局出發(fā)，高度重視和切實(shí)加強(qiáng)老齡工作”，重點(diǎn)發(fā)展社區(qū)老年服務(wù)職能——“加快社區(qū)老年服務(wù)設(shè)施和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，努力形成設(shè)施配套、功能完善、管理規(guī)范的社區(qū)老年服務(wù)體系”。截止到2003年，“星光計(jì)劃”項(xiàng)目歷時(shí)3年，共投入134億元彩票資金，建成了3萬多家星光老年之家，但有2/3甚至3/4出現(xiàn)虧損、關(guān)門或轉(zhuǎn)為它用，與住養(yǎng)、入戶服務(wù)、緊急援助、日間照料、保健康復(fù)、文體娛樂等多種服務(wù)功能的初衷越來越遠(yuǎn)，項(xiàng)目于2004年叫停。[14]“星光計(jì)劃”成了“爛尾工程”，對其整合、重新投入使用尚需時(shí)日。

為了規(guī)范社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)和滿足日益增長的居家養(yǎng)老需求，民政部2005年出臺了《關(guān)于開展養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化示范活動(dòng)的通知》（民函[2005]48號）和《關(guān)于支持社會(huì)力量興辦社會(huì)福利機(jī)構(gòu)的意見》（民發(fā)[2005]170號），鼓勵(lì)社會(huì)力量開展社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)。2006年2月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了全國老齡工作委員會(huì)辦公室、國家發(fā)展和改革委員會(huì)、財(cái)政部、民政部、國家稅務(wù)總局等10部委聯(lián)合制定的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見》（國辦發(fā)[2006]6號），提出“逐步建立和完善以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的服務(wù)體系”。明晰的養(yǎng)老服務(wù)體系首次在國家正式文件中提出，居家養(yǎng)老成為政府大力倡導(dǎo)的養(yǎng)老模式。之后《關(guān)于全面推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)工作的意見》（全國老齡辦發(fā)〔2008〕4號）、《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011-2015年）》、 《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》 （國發(fā)〔2013〕35號）、《商務(wù)部關(guān)于推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的指導(dǎo)意見》（商服貿(mào)函[2014]899號）、《關(guān)于鼓勵(lì)民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見》（民發(fā)〔2015〕33號）、《全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場的意見》（中央深改組第二十八次會(huì)議通過，2016-10-11）等系列文件不斷出臺，以提升居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量和滿足居家養(yǎng)老的多樣化需求。在政府的行政手段推動(dòng)下，我國養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施、社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施飛速攀升：截至2015年底，全國各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施11.6萬個(gè)（比上年增長23.4 %），是2000年的3.9倍； 社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施36.1萬個(gè)（社區(qū)機(jī)構(gòu)覆蓋率52.9%），是2010年的2.36倍，平均每年新增機(jī)構(gòu)和設(shè)施4萬多個(gè)！[15]我國多元主體、多種服務(wù)內(nèi)容的居家養(yǎng)老服務(wù)已經(jīng)初步形成。

政府行政手段推動(dòng)下的居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施在數(shù)量上的極度擴(kuò)張，卻忽視了對本土化居家養(yǎng)老的深層思考和規(guī)制制度的完善。我國的居家養(yǎng)老是借鑒英國的“社區(qū)照護(hù)”，“社區(qū)照護(hù)”經(jīng)歷“在社區(qū)照護(hù)”和“由社區(qū)照護(hù)”兩個(gè)階段?！霸谏鐓^(qū)照顧”的概念主要是鼓勵(lì)那些長期滯留在醫(yī)院或大型專業(yè)機(jī)構(gòu)中的服務(wù)對象回到社區(qū)生活，[16]其重點(diǎn)是在強(qiáng)調(diào)來自于在社區(qū)內(nèi)設(shè)置的較小規(guī)模的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照顧以及由非正式、正式渠道所提供的照顧[17]?！坝缮鐓^(qū)照顧”最早被認(rèn)為是僅僅幫助弱能人士走出機(jī)構(gòu)照顧模式，而地方政府只負(fù)責(zé)安置工作。[18]1981年英國政府發(fā)布的《步入高齡化白皮書》中指出，社區(qū)照顧的實(shí)質(zhì)就是要增加非正式照顧者的責(zé)任，主要由地方政府、營利組織、志愿性組織以及非正式支持網(wǎng)絡(luò)（ 如家人、朋友、鄰里等） 為服務(wù)對象提供照顧。[19]在居家養(yǎng)老推行初期，由于對“由社區(qū)照護(hù)”的理解不透徹，我國的居家養(yǎng)老“由社區(qū)照護(hù)”——“星光老年之家”就變成了由街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)居委會(huì)負(fù)責(zé)運(yùn)營與管理的居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，把居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)“三位一體”的養(yǎng)老服務(wù)體系人為地割裂開來，形成了“三種養(yǎng)老模式”，直接抹殺了營利組織、志愿性組織等居家養(yǎng)老服務(wù)提供主體。而且，當(dāng)時(shí)我國還處于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型時(shí)期，市場主體培育不完善，尤其是志愿性組織基本上還處于萌芽期，政府和民營企業(yè)營利性組織、志愿者組織如何合作以提供居家養(yǎng)老服務(wù)更是我國舉國上下遇到的新課題。誰來運(yùn)營？如何運(yùn)營？誰來監(jiān)管？如何監(jiān)管？為服務(wù)對象提供居家服務(wù)的營利性組織、志愿者組織的性質(zhì)及地位如何界定？養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的進(jìn)入與退出是否暢通？有無門檻？門檻是否科學(xué)合理？居家服務(wù)的主體——家庭成員、居委會(huì)、街道辦、營利性組織、志愿者組織在居家養(yǎng)老服務(wù)結(jié)構(gòu)圖中處于何種位置？它們之間的關(guān)系是什么？它們之間如何交叉、合作？政府在居家養(yǎng)老服務(wù)中的邊界為何？居家養(yǎng)老服務(wù)提供的終極目的是什么？服務(wù)提供的方式是什么？如何整合居家養(yǎng)老服務(wù)涉及的多部門社會(huì)救助內(nèi)容、社會(huì)福利內(nèi)容？當(dāng)時(shí)政府的重心是建立市場經(jīng)濟(jì)體制、應(yīng)對經(jīng)濟(jì)危機(jī)、解決失業(yè)、推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，社會(huì)民生之養(yǎng)老問題在21世紀(jì)過去了快10年才得以重視。在“摸著石頭過河”的過程中，諸多居家養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的問題政府缺乏深入的思考、解答和制度規(guī)范，居家養(yǎng)老認(rèn)知不清，發(fā)展思路混亂，在數(shù)量急劇攀升的過程中，居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的瓶頸便很快顯現(xiàn)出來。

三、健康戰(zhàn)略下我國居家養(yǎng)老服務(wù)瓶頸的破解路徑

從上述論述可以看出：我國居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展是在老齡化加劇的背景下，倉促應(yīng)對的粗放式發(fā)展。在應(yīng)對的過程中，由于對居家養(yǎng)老服務(wù)本身認(rèn)識不足、政府職能轉(zhuǎn)型滯后和規(guī)制制度缺失，致使我國居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展瓶頸。因此，要破解我國居家養(yǎng)老服務(wù)瓶頸，促進(jìn)健康中國建設(shè)，就必須厘清當(dāng)前政府在居家養(yǎng)老服務(wù)上的職責(zé)，讓渡經(jīng)營權(quán)給養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)營商，完善養(yǎng)老服務(wù)制度建設(shè)。

1.政府從居家養(yǎng)老服務(wù)的“支配者”向“主導(dǎo)者”轉(zhuǎn)變

從目前政府在居家養(yǎng)老供給中干預(yù)的深度和廣度來看，既有方向的引導(dǎo)、制度的設(shè)計(jì)，又有直接供給，政府的角色基本上是“支配者”。政府“支配者”角色否認(rèn)和壓縮了其他主體，尤其是市場機(jī)制和社會(huì)力量的介入空間，也不符合公共產(chǎn)品多元供給以及不同部門連結(jié)協(xié)作的發(fā)展趨勢。[20]因此，我國政府在居家養(yǎng)老服務(wù)供給上要側(cè)重于制度的規(guī)劃、設(shè)計(jì)、方向的引導(dǎo)、資源籌集和監(jiān)督評估，通過稅收、補(bǔ)貼等間接調(diào)節(jié)養(yǎng)老服務(wù)直接供給者的行為。政府從居家養(yǎng)老服務(wù)的“支配者”向“主導(dǎo)者”轉(zhuǎn)變，政府將釋放出更多的時(shí)間和精力組織各種社會(huì)資源，創(chuàng)造公共價(jià)值，提升居家養(yǎng)老服務(wù)的整體水平，增強(qiáng)老年福利的可獲得感。

2.政府讓渡居家養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)營權(quán)，確立養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)營商的核心地位

盡管當(dāng)前我國的居家養(yǎng)老服務(wù)主體已經(jīng)呈現(xiàn)出多元化，但服務(wù)供給各個(gè)主體的地位界定一直不清。居家養(yǎng)老屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，準(zhǔn)公共產(chǎn)品的公共性和福利性決定了政府仍然被視為當(dāng)然的責(zé)任主體，但準(zhǔn)公共產(chǎn)品的生產(chǎn)與提供卻并非只能是政府。國內(nèi)外大量的研究和實(shí)踐證明，非政府主體在提供準(zhǔn)公共產(chǎn)品上是更有效率的。居家養(yǎng)老服務(wù)生產(chǎn)和提供的非政府主體就是養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)營商。因此，政府要讓渡出居家養(yǎng)老服務(wù)的經(jīng)營權(quán)，讓市場配置居家養(yǎng)老資源，確立養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)營商的核心地位。讓養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)營商依據(jù)市場規(guī)律，整合目前機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老“碎片化”“離散化”的低效率狀態(tài)，組建高效的“機(jī)構(gòu)——社區(qū)——居家”整合式經(jīng)營，這才是居家養(yǎng)老服務(wù)健康發(fā)展之路。

3.加快居家養(yǎng)老服務(wù)制度建設(shè)

目前，我國涉及老年福利的法律法規(guī)除了《憲法》之外，只有《老年人權(quán)益保護(hù)法》和《社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的部分。居家養(yǎng)老自從2001年推廣以來，距今已經(jīng)有16年的實(shí)踐，但到目前仍未有一部全國性的覆蓋居家養(yǎng)老的法律和居家養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)出臺。各個(gè)地方在實(shí)踐的過程中普遍以政府文件作為實(shí)施依據(jù)和執(zhí)行綱領(lǐng)，居家養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)千差萬別，而行政性文件對非政府主體行為缺乏約束力，難以規(guī)制市場主體行為。同時(shí)，我國居家養(yǎng)老服務(wù)有組織準(zhǔn)入制度，沒有退出機(jī)制；社區(qū)居家養(yǎng)老行業(yè)乃至整個(gè)養(yǎng)老行業(yè)都沒有明確的類別分類，很多組織的服務(wù)涉及多個(gè)方面，服務(wù)雜而不專、多而不精，這嚴(yán)重阻礙了居家養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的健康發(fā)展。因此，加快居家養(yǎng)老制度建設(shè)，是確保居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的前提與基礎(chǔ)。居家養(yǎng)老服務(wù)的制度設(shè)計(jì)必須建立在對老年人口結(jié)構(gòu)及分布、居家養(yǎng)老服務(wù)需求、政府能力充分了解的基礎(chǔ)上，要具有前瞻性，堅(jiān)持公平與效率、客觀、科學(xué)原則，以確保制度出臺后的實(shí)施有效性。

4.側(cè)重居家養(yǎng)老服務(wù)的戰(zhàn)略管理人才和專業(yè)服務(wù)人才的培養(yǎng)

樂齡老年社會(huì)工作服務(wù)中心2015年11月12日發(fā)布的《社區(qū)居家養(yǎng)老行業(yè)發(fā)展研究報(bào)告》顯示：2/3都處于虧損的狀態(tài)。[21]虧損的原因除制度性因素以外，從根本上來說是缺乏居家養(yǎng)老服務(wù)的戰(zhàn)略管理人才。政府服務(wù)職能的提升，居家養(yǎng)老服務(wù)的生產(chǎn)和提供主體是市場化的養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)營商，這就要求養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)營商不僅要有豐富的國內(nèi)居家養(yǎng)老服務(wù)管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，又要有國際視野、熟知國外居家養(yǎng)老管理實(shí)踐、能洞察國內(nèi)外居家養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)發(fā)展，經(jīng)營方式多樣化、多層次化，內(nèi)容特色化、特性化等，以滿足老年群體多樣化的養(yǎng)老需求。同時(shí)，健康戰(zhàn)略下的居家養(yǎng)老要把健康融入到居家服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，這就需要居家養(yǎng)老服務(wù)提供者必須具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，才能提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。因此，培養(yǎng)戰(zhàn)略管理人才和專業(yè)服務(wù)人才是保障居家養(yǎng)老服務(wù)持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

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