行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型在乳頭凹陷產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)中的應(yīng)用

陳春麗

母乳喂養(yǎng)作為保障嬰兒健康成長(zhǎng)最理想的喂養(yǎng)方式，它不僅能增強(qiáng)嬰兒的抵抗力，并可以滿足嬰兒生長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)需求，且有利于產(chǎn)后母體機(jī)能恢復(fù)和培養(yǎng)母嬰感情［12］。然而，近年來隨著乳制品消費(fèi)市場(chǎng)的不斷擴(kuò)大，我國(guó)純母乳喂養(yǎng)率逐年下滑。國(guó)家公布數(shù)據(jù)顯示，2014年我國(guó)6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率僅為278%，乳頭凹陷產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)更是成為易變行為。雷明等［3］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，乳頭凹陷者的純母乳喂養(yǎng)率僅為300%，遠(yuǎn)低于乳頭正常者（858%）。因此，如何提高乳頭凹陷產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率是產(chǎn)科護(hù)理工作的重點(diǎn)。行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型（the transt heoretical model and stages of change，TTM）被認(rèn)為是重要的健康促進(jìn)理論發(fā)展模型之一，在對(duì)吸煙行為、飲食行為、疾病行為、遵醫(yī)行為等干預(yù)均取得滿意得效果［45］。本科室于2014年9月專門成立乳頭凹陷產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)小組，通過結(jié)合TTM對(duì)乳頭凹陷產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)進(jìn)行一系列護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)將干預(yù)效果報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1對(duì)象：選擇2014年9月—2015年6月在本院產(chǎn)科分娩并伴有乳頭凹陷產(chǎn)婦116例，年齡23～37歲，平均（265±28）歲。新生兒出生體重為2 334～3 906 g，平均（3 2980±1530）g；其中Ⅰ型乳頭凹陷（能用手將乳頭擠出，擠出后大小與正常一致）61例，Ⅱ型乳頭凹陷（能用手將乳頭擠出，擠出后大小較正常?。?2例，Ⅲ型乳頭凹陷（不能用手將乳頭擠出）3例。所有納入研究產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦，語(yǔ)言表達(dá)正常并會(huì)使用騰訊QQ社交軟件。排除有妊娠合并癥、伴有不能母乳疾病（肝炎、肺結(jié)核、糖尿病、嚴(yán)重腎功能障礙、精神疾病等）、有認(rèn)知障礙的產(chǎn)婦。產(chǎn)婦自愿參加本研究，知情同意并簽字。

2TTM護(hù)理干預(yù)方法：依據(jù)TTM劃分的人類行為轉(zhuǎn)變的基本框架，將乳頭凹陷產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)行為轉(zhuǎn)變分為意識(shí)建立和準(zhǔn)備、實(shí)踐、熟練和維持4個(gè)階段。具體操作如下。

第1階段（入院當(dāng)天）：此為乳頭凹陷孕婦分娩前建立母乳喂養(yǎng)意識(shí)和準(zhǔn)備階段。此階段中，首先轉(zhuǎn)變?cè)袐D普遍存在的乳頭凹陷不能母乳喂養(yǎng)的錯(cuò)誤意識(shí)，并深層次講解母乳喂養(yǎng)對(duì)嬰兒成長(zhǎng)和孕婦自身康復(fù)的益處，逐步樹立孕婦母乳喂養(yǎng)信心。同時(shí)，教會(huì)孕婦進(jìn)行乳頭十字操，洗凈手后將兩拇指緩慢牽拉乳頭兩側(cè)乳暈皮膚，使乳頭向外突出，然后用拇指、食指和中指將乳頭向外輕輕牽拉，并左右捻轉(zhuǎn)乳頭。如此反復(fù)5～8 min，在練習(xí)過程中應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，如出現(xiàn)宮縮應(yīng)立即停止。對(duì)于Ⅲ型乳頭凹陷產(chǎn)婦，可使用負(fù)壓吸引器進(jìn)行矯正，每次吸引3秒，吸引數(shù)次至乳頭及部分乳暈凸出。

第2階段（分娩／手術(shù)當(dāng)天）：此為乳頭凹陷孕婦分娩后母乳喂養(yǎng)實(shí)踐階段，應(yīng)努力幫助實(shí)現(xiàn)首吸吮。在胎兒娩出后30 min內(nèi)進(jìn)行哺乳是提高乳頭凹陷孕婦母乳喂養(yǎng)成功率的有效措施之一。責(zé)任護(hù)士根據(jù)產(chǎn)婦乳頭凹陷情況采取24 h一對(duì)一方式進(jìn)行哺乳指導(dǎo)，主要包括，（1）哺乳前，清洗乳頭并將其牽拉出，同時(shí)按摩乳房刺激排出少許乳汁，保護(hù)乳頭。（2）哺乳時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦選擇正確舒適的體位，可以在腳下墊張小板凳抬高腿，利于胎兒含接。對(duì)于含接困難、屢試滑脫的產(chǎn)婦，應(yīng)注意她們的情緒變化，鼓勵(lì)其不要放棄，并不厭其煩地幫助她們，直到成功掌握母乳喂養(yǎng)技巧；對(duì)于吸吮無乳汁者，分析其中存在問題，排除乳汁分泌的缺陷后，每隔1 h協(xié)助吸吮1次，通過頻繁吸吮刺激乳汁分泌。（3）評(píng)估嬰兒含接姿勢(shì)是否正確，注意避免乳頭疼痛、皸裂等問題出現(xiàn)，如若發(fā)生可擠出乳汁或乳頭修復(fù)霜涂抹乳頭及乳暈予以保護(hù)，皸裂嚴(yán)重者可通過吸奶器吸出乳汁后喂養(yǎng)嬰兒。

第3階段（產(chǎn)后第2～5天）：此為乳頭凹陷孕婦分娩后母乳喂養(yǎng)熟練階段。此階段中，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)并糾正產(chǎn)婦的哺乳姿勢(shì)，使其熟練掌握坐式、側(cè)臥式、平躺式、搖籃式等哺乳方式，同時(shí)幫助產(chǎn)婦領(lǐng)悟正確含接姿勢(shì)的要點(diǎn)，有效建立嬰兒的覓食反射，從而最大程度降低乳房腫脹、急性乳腺炎等問題出現(xiàn)。如若發(fā)生乳房腫脹可采用凝膠按摩乳房或通過吸奶器對(duì)每側(cè)乳房吸吮3～5 min；對(duì)于發(fā)生急性乳腺炎產(chǎn)婦可適當(dāng)使用抗生素消炎。乳頭凹陷的產(chǎn)婦由于母乳喂養(yǎng)難度較乳頭正常者加大，容易在喂養(yǎng)過程中出現(xiàn)自卑、焦慮等不良情緒，對(duì)母乳喂養(yǎng)產(chǎn)生負(fù)性刺激。因此，在護(hù)理過程中應(yīng)重視家庭支持系統(tǒng)的建立。責(zé)任護(hù)士通過集體授課、單獨(dú)約談、親身示范等途徑對(duì)陪伴家屬進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，教會(huì)他們?cè)谀溉槲桂B(yǎng)過程中創(chuàng)造溫馨幸福的環(huán)境，給予產(chǎn)婦精神和行動(dòng)方面正性刺激作用，有助于堅(jiān)定產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的決心。

第4階段（出院到產(chǎn)后半年內(nèi)）：此為乳頭凹陷孕婦分娩后母乳喂養(yǎng)維持階段。為了將母乳喂養(yǎng)的健康護(hù)理教育長(zhǎng)期延續(xù)下去，在出院前將乳頭凹陷產(chǎn)婦提供的QQ號(hào)加入到本科室建立的乳頭凹陷母乳喂養(yǎng)健康教育QQ群中，利用QQ群平臺(tái)進(jìn)行有效地溝通交流。產(chǎn)婦不僅可以同其他情況類似的產(chǎn)婦分享育兒經(jīng)驗(yàn)，也能從其他產(chǎn)婦那里學(xué)到相應(yīng)的知識(shí)或是從一些已成功母乳喂養(yǎng)乳頭凹陷產(chǎn)婦獲得榜樣效應(yīng)，同時(shí)還能將喂養(yǎng)過程中遇到的問題反饋至QQ群中。護(hù)士將所有問題收集整理后于每晚18：00—21：00進(jìn)行在線解答，并與產(chǎn)婦們交流育兒技巧。此外，也要經(jīng)常將一些常規(guī)的乳頭凹陷健康護(hù)理知識(shí)和大部分產(chǎn)婦關(guān)心的知識(shí)發(fā)布在QQ群中，采用以文字圖片相結(jié)合的方式，讓孕產(chǎn)婦在娛樂的同時(shí)也學(xué)習(xí)了知識(shí)，提高了產(chǎn)婦的興趣，加深了她們對(duì)相關(guān)知識(shí)的理解和學(xué)習(xí)，極大地提高了健康護(hù)理教育的效果。

結(jié)果

Ⅰ型乳頭凹陷產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)成功56例，成功率為918%（56／61）；Ⅱ型乳頭凹陷母乳喂養(yǎng)成功43例，成功率為827%（43／52）；Ⅲ型乳頭凹陷母乳喂養(yǎng)成功2例，成功率為667%（2／3）。住院期間，乳頭凹陷產(chǎn)婦的純母乳喂養(yǎng)率為871%（101／116）。產(chǎn)后半年，乳頭凹陷產(chǎn)婦的純母乳喂養(yǎng)率為741%（86／116）。

討論

母乳是大自然饋贈(zèng)給孩子天然的最珍貴食物。乳頭是寶寶獲得母乳的必備工具，當(dāng)乳頭凹陷時(shí)，會(huì)給寶寶在吸吮母乳時(shí)帶來一定難度。產(chǎn)婦看到寶寶不能順利獲得母乳時(shí)會(huì)擔(dān)心自己無法承擔(dān)嬰兒哺乳的重任，有的產(chǎn)婦在寶寶饑餓的哭喊聲中無奈地放棄母乳喂養(yǎng)的念頭。黃文靜［6］調(diào)查顯示，360例乳頭凹陷產(chǎn)婦在產(chǎn)后30 d的母乳喂養(yǎng)率僅為4333%（156／360），說明大部分乳頭凹陷產(chǎn)婦由于喂哺困難易放棄母乳喂養(yǎng)。因此，如何提高乳頭凹陷產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率是產(chǎn)科護(hù)理工作的重點(diǎn)。

本研究通過結(jié)合TTM對(duì)乳頭凹陷產(chǎn)婦進(jìn)行一系列護(hù)理干預(yù)，旨在提高母乳喂養(yǎng)率。TTM是美國(guó)心理學(xué)家Prochaska于1983年首次提出的一種行為改變的策略方法，該法將人類行為轉(zhuǎn)變過程分為多個(gè)階段，主要分為無意識(shí)（precontemplation）、有意識(shí)（contemplation）、準(zhǔn)備（preparation）、行動(dòng)（action）和維持（maintenance）五個(gè)階段，并針對(duì)每個(gè)階段行為改變的不同需要和動(dòng)機(jī)實(shí)施相應(yīng)的處理方式［7］。目前，TTM能有效促進(jìn)乳頭凹陷產(chǎn)婦實(shí)施母乳喂養(yǎng)，雷明等［8］應(yīng)用TTM對(duì)乳頭凹陷產(chǎn)婦進(jìn)行健康教育，干預(yù)組各時(shí)段的母乳喂養(yǎng)率均顯著高于對(duì)照組，說明TTM可有效提高乳頭凹陷者的母乳喂養(yǎng)率。本研究依據(jù)TTM劃分的人類行為轉(zhuǎn)變的基本框架，在意識(shí)階段中通過深層次講解母乳喂養(yǎng)的益處樹立孕婦母乳喂養(yǎng)意識(shí)和信心；準(zhǔn)備階段中通過教會(huì)孕婦進(jìn)行乳頭伸展和牽拉練習(xí)為母乳喂養(yǎng)做準(zhǔn)備，不斷強(qiáng)化了孕婦母乳喂養(yǎng)意識(shí)和信心；實(shí)踐階段中通過24 h一對(duì)一方式進(jìn)行哺乳指導(dǎo)，使孕婦熟練掌握各種哺乳技巧，且學(xué)會(huì)處理乳頭皸裂、乳房腫脹、急性乳腺炎等常見問題處理，提升了孕婦的自我效能。有學(xué)者對(duì)45例乳頭凹陷產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時(shí)間段的母乳喂養(yǎng)成功率進(jìn)行觀察，產(chǎn)后24 h、1周、1個(gè)月及4個(gè)月的母乳喂養(yǎng)成功率分別為83%、71%、62%、48%，說明隨著時(shí)間推移，產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)的意識(shí)和信心逐步喪失［9］。因此，在維持階段中，通過利用QQ群平臺(tái)及時(shí)解決產(chǎn)婦出院后遇到的問題，并將常規(guī)的乳頭凹陷健康護(hù)理知識(shí)和大部分產(chǎn)婦關(guān)心的知識(shí)傳播給產(chǎn)婦，堅(jiān)定了產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的決心。通過對(duì)母乳喂養(yǎng)意識(shí)建立、實(shí)踐、熟練和維持各階段進(jìn)行一系列護(hù)理干預(yù)后，乳頭凹陷產(chǎn)婦在住院期間及產(chǎn)后半年的純母乳喂養(yǎng)率分別為871%（101／116）和 741%（86／116），與張婉婉等［10］院內(nèi)母乳喂養(yǎng)成功率（8398%）和半年內(nèi)母乳喂養(yǎng)率（722%）基本一致，說明TTM的實(shí)施有助于乳頭凹陷產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率的提高。

本研究仍有部分產(chǎn)婦在產(chǎn)后半年內(nèi)無法堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，究其原因可能是由于過多的依賴醫(yī)護(hù)人員，出院后遇到問題出現(xiàn)消極退縮，自我效能降低，最終放棄母乳喂養(yǎng)。對(duì)于此類產(chǎn)婦，今后應(yīng)加強(qiáng)出院后專項(xiàng)回訪，輔以家庭成員的有效支持，不斷激發(fā)產(chǎn)婦的自我效能，增強(qiáng)產(chǎn)婦在遇到困難時(shí)的信心和能力，從而持久維持母乳喂養(yǎng)成功率。

乳頭凹陷是影響母乳喂養(yǎng)的主要因素之一。本研究應(yīng)用TTM理論對(duì)乳頭凹陷產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)進(jìn)行一系列護(hù)理干預(yù)，通過相關(guān)健康教育和1對(duì)1指導(dǎo)提高了產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)水平和自我護(hù)理能力，且利用家庭支持、榜樣效應(yīng)及網(wǎng)絡(luò)交流等途徑給產(chǎn)婦在母乳喂養(yǎng)過程中不斷產(chǎn)生正性刺激作用，有效提高了母乳喂養(yǎng)成功率。

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