國外住院醫(yī)師培養(yǎng)模式的思考與啟示

張航嘉，張衛(wèi)東

（華北理工大學(xué)，河北唐山 063000）

國外住院醫(yī)師培養(yǎng)模式的思考與啟示

張航嘉，張衛(wèi)東△

（華北理工大學(xué)，河北唐山 063000）

住院醫(yī)師；培養(yǎng)模式；思考與啟示

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生經(jīng)過院校醫(yī)學(xué)教育畢業(yè)后成為合格醫(yī)師的職業(yè)培訓(xùn)，是醫(yī)學(xué)教育成果轉(zhuǎn)化為醫(yī)療資源的重要環(huán)節(jié)[1]。其目的是為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)和輸送具有高尚的職業(yè)道德、扎實(shí)的臨床專業(yè)知識(shí)、良好的人際溝通與團(tuán)隊(duì)合作能力、能獨(dú)立承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師，滿足國家和社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源日益增長的需要。本文簡述了英、美等國家住院醫(yī)師培養(yǎng)模式，以期為進(jìn)一步推進(jìn)我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理工作提供借鑒。

1 英國、美國住院醫(yī)師的培養(yǎng)模式

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)自德國柏林大學(xué)Langenbeck于19世紀(jì)末實(shí)施以來，經(jīng)過美國、加拿大等國家的大力推廣和不斷完善，已被世界各國醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可[2]。大多數(shù)國家的醫(yī)學(xué)教育體系由院校醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三部分組成，三者有機(jī)結(jié)合構(gòu)成了醫(yī)學(xué)教育的終身教育體系。院校醫(yī)學(xué)教育是以合格醫(yī)學(xué)畢業(yè)生為培養(yǎng)目標(biāo)，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育主要以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為主要培養(yǎng)方式，通過嚴(yán)格的規(guī)范化培訓(xùn)提升住院醫(yī)師在醫(yī)療職業(yè)道德、專業(yè)知識(shí)和臨床診斷等方面的水平和能力。

1.1 英國住院醫(yī)師的培養(yǎng)模式 英國于1948年建立了世界上最早的國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度（NHS），同時(shí)也啟動(dòng)了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。目前，英國的住院醫(yī)師培訓(xùn)分為3個(gè)階段[3]。

院校醫(yī)學(xué)教育畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)生，首先經(jīng)過1年的普通臨床培訓(xùn)，成為正式注冊(cè)的住院醫(yī)師；然后進(jìn)行2-3年的初級(jí)?？漆t(yī)師培訓(xùn)，也稱為核心醫(yī)學(xué)培訓(xùn)（CMT），在4-6個(gè)醫(yī)學(xué)?？戚嗈D(zhuǎn)培訓(xùn)，反復(fù)訓(xùn)練、增加難度、提高臨床實(shí)踐能力；最后經(jīng)過4-6年的高級(jí)?？婆嘤?xùn)，接受所選擇的某個(gè)具體專業(yè)相關(guān)的高技能臨床訓(xùn)練，如心臟外科、腦外科、麻醉科等，以培養(yǎng)成為高級(jí)?？漆t(yī)師。

1.2 美國住院醫(yī)師的培養(yǎng)模式 美國于1893年起開展住院醫(yī)師培訓(xùn)工作，在上世紀(jì)20年代，經(jīng)過進(jìn)一步的改進(jìn)逐漸成為美國醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分[4]。美國住院醫(yī)師培訓(xùn)體系一般專業(yè)培訓(xùn)時(shí)間為3-5年，初級(jí)醫(yī)療保健專業(yè)一般為3年，而外科住院醫(yī)師一般需要5年或更長時(shí)間；此外，美國對(duì)內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、五官科等不同專業(yè)有著各自詳細(xì)具體的培訓(xùn)方案[5]。美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)可委員會(huì)（ACGME）對(duì)承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療診治水平、培訓(xùn)整體環(huán)境、學(xué)員考評(píng)規(guī)劃，以及住院醫(yī)師的工作負(fù)荷等，設(shè)計(jì)了規(guī)范化的結(jié)構(gòu)式表格，組織資深專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估和考核，確保培養(yǎng)的住院醫(yī)師具有較高的診療水平和實(shí)踐能力。

2 我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展與培養(yǎng)模式

2.1 發(fā)展概況 我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作最早可追溯至舊中國時(shí)的北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，該院于1921年實(shí)施了標(biāo)準(zhǔn)的“總住院醫(yī)師和住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制”政策[6]。由于當(dāng)時(shí)的國民政府處于戰(zhàn)亂年代，這一先進(jìn)的培養(yǎng)模式?jīng)]有被推廣。新中國成立以后，原國家衛(wèi)生部在1962年第一次提出住院醫(yī)師培養(yǎng)問題，1964年開始在部分附屬醫(yī)院實(shí)施，要求醫(yī)科院校選送優(yōu)秀的畢業(yè)生到附屬醫(yī)院接受兩年的嚴(yán)格培訓(xùn)，確實(shí)曾培養(yǎng)了一批優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，但后來因顧暫停[7]。直至1993年，原國家衛(wèi)生部頒布了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，標(biāo)志著我國規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)工作開始啟動(dòng)。其后，原國家衛(wèi)生部于1995年、1998年相繼制定了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》、《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書頒發(fā)管理辦法(試行)》，上海、北京、浙江等省市率先開始以醫(yī)院自行開展為主要管理模式的住院醫(yī)師培訓(xùn)工作。2013年，國務(wù)院七部委聯(lián)合頒發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，提出了“5+3”模式為主體的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。2014年，國家衛(wèi)生計(jì)生委制定了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法》，并按培訓(xùn)管理辦法有關(guān)培訓(xùn)基地建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)，遴選450家三級(jí)甲等醫(yī)院為國家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，標(biāo)志著全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的全面鋪開。

2.2 培養(yǎng)模式與內(nèi)容 國家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》明確了“5+3”是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要模式，即完成5年醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科教育的畢業(yè)生，在培訓(xùn)基地接受3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)?！蹲≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》要求：“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年限一般為3年，在校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生實(shí)際培訓(xùn)時(shí)間應(yīng)不少于33個(gè)月”。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分專業(yè)組織實(shí)施，按專業(yè)或?qū)W科制定了包括內(nèi)科、外科、口腔科等在內(nèi)的34個(gè)?？婆嘤?xùn)細(xì)則，住院醫(yī)師的專業(yè)理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐培訓(xùn)主要采取在本專業(yè)和相關(guān)專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)的方式進(jìn)行。培訓(xùn)內(nèi)容具體包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)、臨床實(shí)踐能力、專業(yè)理論知識(shí)、人際溝通交流等，重點(diǎn)是提高臨床規(guī)范診療能力，適當(dāng)兼顧臨床教學(xué)和科研素養(yǎng)。

3 思考與啟示

綜合英、美等國家住院醫(yī)師的培養(yǎng)模式，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式還有差距和不足，需要在培養(yǎng)實(shí)踐中逐步完善和提高。

3.1 培養(yǎng)模式劃分 英國注重培養(yǎng)階段的劃分，形式是經(jīng)過院校教育的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生若想成為高級(jí)?？漆t(yī)師，必須通過注冊(cè)前住院醫(yī)師培訓(xùn)、初級(jí)專業(yè)培訓(xùn)、高級(jí)?？漆t(yī)師培訓(xùn)；而美國則注重?？祁悇e的劃分，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生完成院校教育后，根據(jù)其選擇的專業(yè)或?qū)W科，參加以臨床輪轉(zhuǎn)為主的相應(yīng)專業(yè)或?qū)W科的住院醫(yī)師培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后才能到相應(yīng)專業(yè)或?qū)W科崗位上從事醫(yī)療工作。

3.2 培養(yǎng)時(shí)段安排 英國一名院校教育的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成為初級(jí)?？漆t(yī)師需要3-4年的培訓(xùn)時(shí)間，而要成為高級(jí)?？漆t(yī)師則需要7-9年的嚴(yán)格培訓(xùn)；美國初級(jí)住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)間為3-5年，專業(yè)較強(qiáng)的外科等需要至少5年的培訓(xùn)時(shí)間。

3.3 住院醫(yī)師培訓(xùn)模式有待逐步規(guī)范和提高 我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作起步較晚，從試點(diǎn)試行到開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作也只有6年時(shí)間，全面開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作還不到2年，有關(guān)培訓(xùn)機(jī)制和模式有待在培訓(xùn)實(shí)踐中進(jìn)行檢驗(yàn)。因此，首先需要建立管理、培訓(xùn)與考評(píng)分開的評(píng)價(jià)認(rèn)證體系，即國家衛(wèi)生行政管理部門負(fù)責(zé)培訓(xùn)制度的制定，符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地要求的醫(yī)療衛(wèi)生單位負(fù)責(zé)培訓(xùn)，組建醫(yī)師培訓(xùn)專家委員會(huì)或評(píng)估委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)培訓(xùn)基地的質(zhì)量和培訓(xùn)醫(yī)師的水平等進(jìn)行評(píng)估和評(píng)價(jià)，避免衛(wèi)生管理部門或承擔(dān)培訓(xùn)的醫(yī)療單位既當(dāng)“運(yùn)動(dòng)員”又當(dāng)“裁判員”。其次，建立全國統(tǒng)一的住院醫(yī)師培訓(xùn)資格審查招錄系統(tǒng)，比照研究生招考方式，讓經(jīng)過院校教育的醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)前報(bào)名參加全國住院醫(yī)師培訓(xùn)錄取統(tǒng)一考試，通過培訓(xùn)基地復(fù)試擇優(yōu)錄取為培訓(xùn)學(xué)員，才能進(jìn)入培訓(xùn)基地進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。最后，建議理順醫(yī)學(xué)教育學(xué)制培養(yǎng)體制，取消現(xiàn)行的3年、5年、8年、5+3、5+3+3等復(fù)雜學(xué)制，統(tǒng)一為4年制（本科）的院校教育、3年制的初級(jí)醫(yī)師培訓(xùn)、2年制的高級(jí)醫(yī)師培訓(xùn)，對(duì)經(jīng)過初級(jí)、高級(jí)培訓(xùn)合格的學(xué)員，還需分別授予專業(yè)碩士和專業(yè)博士學(xué)位，避免理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐重復(fù)輪轉(zhuǎn)的現(xiàn)象，也能減少醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)的時(shí)間，提高培養(yǎng)效率和培養(yǎng)質(zhì)量。

[1]趙大仁，何思長，孫渤興，等.國外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的啟示與思考[J].中國醫(yī)療管理科學(xué)，2015，5(5)：48-51.

[2]馬哲，趙英，柴春雨，等.國內(nèi)外住院醫(yī)師特點(diǎn)及規(guī)范化培訓(xùn)思考與實(shí)踐[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2015，(3)：12-14.

[3]肖若雯，黃衛(wèi)夏.歐美發(fā)達(dá)國家住院醫(yī)師培訓(xùn)模式分析及對(duì)我國的啟示[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2015，12(14)：1230-1233.

[4]Gondi V, Bernard JR Jr, Jabbari S, et al. Results of the 2005-2008 Association of Residents in Radiation Oncology survey of chief residents in the United States: clinical training and resident working conditions[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011, 81(4): 1120-1127.

[5]余祥庭.中美住院醫(yī)師培訓(xùn)對(duì)比及改進(jìn)策略分析[J].中國醫(yī)院，2015，19（5）：56-57.

[6]洪麗冰.杭州市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式分析與建議[D].長沙：中南大學(xué)，2014.

[7]剛君.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資隊(duì)伍建設(shè)與展望[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（21）：148-151.

(其它欄目編輯：陳志宏)

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