負(fù)壓聯(lián)合管狀皮瓣“填塞法”治療坐骨結(jié)節(jié)囊袋樣壓瘡

王 靜，徐煒志，葛秀峰，狄青海，張家誠(chéng)

負(fù)壓聯(lián)合管狀皮瓣“填塞法”治療坐骨結(jié)節(jié)囊袋樣壓瘡

王 靜1,2，徐煒志2，葛秀峰2，狄青海2，張家誠(chéng)2

(1.濱州醫(yī)學(xué)院 山東 煙臺(tái) 264003；2.青島市膠州中心醫(yī)院整形與燒傷科 山東 青島 266300)

目的：觀察負(fù)壓聯(lián)合管狀皮瓣“填塞法”在治療坐骨結(jié)節(jié)巨大囊袋樣壓瘡中的臨床療效。方法：2011年2月至2016年2月，采用負(fù)壓聯(lián)合管狀皮瓣“填塞法”修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)巨大囊袋樣壓瘡6例共7處創(chuàng)面，壓瘡大小為7cm×9cm×3cm～20cm×25cm×6cm。徹底清除創(chuàng)面壞死組織后行負(fù)壓封閉引流治療，同時(shí)行皮管形成術(shù)；3周后，將皮管末端表皮層去除2～4cm后轉(zhuǎn)移填塞至潰瘍無(wú)效腔內(nèi)封閉創(chuàng)面，3周后斷蒂。結(jié)果：術(shù)后皮瓣全部成活，其中6處皮瓣均順利愈合；1例于一期術(shù)后因自行采取蹲位大便致供瓣區(qū)部分裂開(kāi)，給予重新縫合后順利愈合。術(shù)后每半年隨訪1次，均無(wú)復(fù)發(fā)，效果滿意。結(jié)論：負(fù)壓聯(lián)合管狀皮瓣“填塞法”治療坐骨結(jié)節(jié)巨大囊袋樣壓瘡，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、受區(qū)及供區(qū)均損傷小、術(shù)后療效滿意的特點(diǎn)。對(duì)于創(chuàng)周組織潰爛廣泛難以選用鄰位筋膜皮瓣或肌肉皮瓣修復(fù)的坐骨結(jié)節(jié)壓瘡，是另一種有效可靠的新治療方法。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)；管狀皮瓣；填塞法；巨大；坐骨結(jié)節(jié)壓瘡

坐骨結(jié)節(jié)壓瘡多見(jiàn)于截癱、高齡等臀部感知覺(jué)減退、缺失但又可采取坐位的患者，該類壓瘡常深達(dá)坐骨，創(chuàng)面口小腔大，形狀呈囊袋樣，常規(guī)的切除縫合或游離植皮手術(shù)難以修復(fù)，且易復(fù)發(fā)，若選用鄰位的各種皮瓣修復(fù)則會(huì)因其周圍組織潰爛廣而缺少可動(dòng)員的健康組織。筆者單位2011年2月-2016年2月收治坐骨結(jié)節(jié)囊袋樣壓瘡6例，采用負(fù)壓聯(lián)合管狀皮瓣“填塞法”修復(fù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組患者6例共7處壓瘡。男5例，女1例，年齡32～71歲，平均56歲。均為外傷性截癱。其中1例為雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)囊袋樣壓瘡。壓瘡創(chuàng)口面積為3cm×5cm～7cm×11cm，其下囊袋樣腔隙為7cm×9cm×3cm～20cm×25cm×6cm，深度均達(dá)坐骨結(jié)節(jié)表面。病程3～30年。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)清創(chuàng)，應(yīng)用甲殼胺膜[1]等敷料換藥，控制創(chuàng)面炎癥，并對(duì)創(chuàng)面膿液細(xì)菌進(jìn)行培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素，補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥等。創(chuàng)面膿液及壞死組織減少后即可行管狀皮瓣手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 管狀皮瓣形成：根據(jù)創(chuàng)面大小及位置，于創(chuàng)面旁側(cè)設(shè)計(jì)一皮瓣，使其寬度約為創(chuàng)面直徑，長(zhǎng)度以蒂部至創(chuàng)面最遠(yuǎn)端大于2cm為宜，長(zhǎng)寬比例為2.5:1[2]。沿皮瓣設(shè)計(jì)的兩側(cè)縱向平行線切開(kāi)皮膚、皮下組織直至深筋膜，于一側(cè)深筋膜淺面向?qū)?cè)分離，直達(dá)對(duì)側(cè)切口。將皮瓣卷曲成管狀，形成皮管，若皮管張力過(guò)大可行植皮封閉創(chuàng)面。供區(qū)直接拉攏縫合，若張力過(guò)大可做減張切口或植皮封閉。坐骨結(jié)節(jié)處創(chuàng)面應(yīng)用負(fù)壓封閉引流裝置行負(fù)壓引流治療，以縮小其囊袋樣潰瘍腔隙，為手術(shù)準(zhǔn)備新鮮組織床。

1.3.2 管狀皮瓣“填塞法”手術(shù)：皮管形成術(shù)后3周左右根據(jù)皮管血運(yùn)情況行二期皮管轉(zhuǎn)移手術(shù)。將囊袋樣壓瘡創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，完整切除壓瘡囊袋壁。將皮管遠(yuǎn)端斷離，根據(jù)潰瘍腔隙的深度去除皮管末端皮膚表層（一般約為2～4cm），保留真皮層及皮下軟組織層作為填塞組織，將皮管轉(zhuǎn)移145°左右填塞至坐骨結(jié)節(jié)壓瘡腔隙內(nèi)。筋膜皮瓣深面放置引流管，外接20ml針管抽吸行負(fù)壓引流。填塞后的皮管周圍皮膚與創(chuàng)面逐層縫合封閉。供瓣區(qū)直接拉攏縫合封閉。3周后，根據(jù)皮管血運(yùn)情況行三期皮管斷蒂術(shù)，同時(shí)修整受區(qū)及供區(qū)皮瓣。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)后臥氣墊床，每2h翻身1次，避免皮瓣受壓。常規(guī)抗感染及對(duì)癥支持治療。術(shù)后2周拆線。每日觀察針管負(fù)壓引流液的性狀、顏色及引流量，待引流液減少至0.5ml以內(nèi)后拔除引流管，拔管時(shí)間一般為3周左右。

2 結(jié)果

術(shù)后1例于一期術(shù)后因自行采取蹲位大便致供瓣區(qū)部分裂開(kāi)，給予重新縫合后順利愈合，其余5例6處褥瘡創(chuàng)面皮瓣均順利成活，切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后每半年隨訪1次，均無(wú)復(fù)發(fā)，皮瓣顏色正常，外觀及彈性良好。

3 典型病例

某男，60歲，因高空墜落致腰椎骨折術(shù)后伴截癱32年，臍水平以下感知覺(jué)缺失，日常以坐位及臥位為主，坐骨結(jié)節(jié)處破潰、滲液、反復(fù)紅腫熱痛2年余，曾先后住院2次，行清創(chuàng)縫合及局部皮瓣等手術(shù)治療3次，未愈?；颊呱裰厩?，高熱，體溫39℃，消瘦，雙下肢肌肉萎縮。右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)處創(chuàng)面皮膚傷口約3cm×4cm，內(nèi)層肌肉脂肪層均已潰爛，皮下囊袋樣腔隙約20cm×25cm×6cm，內(nèi)側(cè)已過(guò)會(huì)陰部中線，大量膿液，可觸及坐骨結(jié)節(jié)骨質(zhì)。右臀部紅腫，皮溫高?；颊呷朐汉蠼o予補(bǔ)液、糾正低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。創(chuàng)面多次清創(chuàng)換藥，使壞死組織及膿液逐步清除干凈。在創(chuàng)面應(yīng)用負(fù)壓引流治療的同時(shí)，于創(chuàng)面旁側(cè)給予管狀皮瓣成形術(shù)。供瓣區(qū)選擇右大腿，皮管長(zhǎng)寬為6cm、12cm。3周后囊袋樣潰瘍腔隙經(jīng)負(fù)壓引流治療后縮小至坐骨結(jié)節(jié)周圍約8cm×6cm×2cm大小，可見(jiàn)葡萄顆粒樣肥大肉芽組織堆積于坐骨結(jié)節(jié)骨膜前方。遂切除潰瘍囊壁及其肥大肉芽組織（病理示纖維結(jié)締組織伴玻璃樣變性），將皮管遠(yuǎn)端斷蒂，削除末端皮膚表皮層及部分真皮層，范圍約6cm×3cm大小，將修整后皮管末端筋膜組織填塞入潰瘍腔隙內(nèi)，存留正常皮膚端與創(chuàng)周縫合封閉，皮瓣下置引流管負(fù)壓引流治療。3周后行皮管斷蒂術(shù)。術(shù)后給予常規(guī)壓瘡護(hù)理，2周后拆線，3周后拔除引流管。術(shù)后經(jīng)2年隨訪無(wú)復(fù)發(fā)，外觀滿意。見(jiàn)圖1～5。

圖1 坐骨結(jié)節(jié)囊袋樣壓瘡

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)，壓瘡創(chuàng)面行負(fù)壓引流治療

圖3 管狀皮瓣成形術(shù)

圖4 管狀皮瓣“填塞法”手術(shù)

圖5 皮瓣斷蒂術(shù)后1月，創(chuàng)面愈合良好，外觀滿意

4 討論

近年來(lái)，對(duì)坐骨結(jié)節(jié)壓瘡的治療主要選用負(fù)壓和轉(zhuǎn)移皮瓣兩種治療方法。徐煒志等報(bào)道的負(fù)壓組合換藥法[3]可以有效促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)[4]，使壓瘡內(nèi)的潰瘍腔隙縮小。但坐骨結(jié)節(jié)部位因承重等因素難以在此骨膜表面生長(zhǎng)出新鮮致密的肉芽組織，筆者單位的6例此類病例經(jīng)負(fù)壓引流治療后均生長(zhǎng)出“葡萄顆粒”狀的肥大肉芽組織，堆積于坐骨結(jié)節(jié)骨膜前方，不具備可以直接植皮的新鮮致密肉芽組織床條件，不適宜選用雷晉等報(bào)道的清創(chuàng)術(shù)-負(fù)壓治療-組織移植模式[5]修復(fù)創(chuàng)面；亦不能應(yīng)用萬(wàn)里等報(bào)道的創(chuàng)緣絲線持續(xù)牽引法[6]治療。臀大肌皮瓣、股二頭肌皮瓣、股薄肌皮瓣、聯(lián)合穿支血管等各種肌皮瓣[7-12]，其修復(fù)后療效確切，但對(duì)術(shù)者顯微外科技能要求較高，須熟練的將深層肌肉組織、血管等分離、斷離、吻合；同時(shí)該手術(shù)對(duì)患者的供區(qū)損傷較大，并且壓瘡復(fù)發(fā)后難以再次利用此部位肌皮瓣[13]治療。林澗等應(yīng)用的雙側(cè)脂肪筋膜瓣[14]、黃新靈等應(yīng)用帶蒂真皮復(fù)合組織瓣[15]治療坐骨結(jié)節(jié)壓瘡，適應(yīng)于潰瘍腔隙較小，且創(chuàng)周脂肪軟組織相對(duì)豐滿的患者。對(duì)于巨大的囊袋樣壓瘡其皮下脂肪筋膜組織潰爛范圍廣，且伴臀部肌肉萎縮，創(chuàng)面“鄰近”的肌肉、脂肪等可供動(dòng)員轉(zhuǎn)移的軟組織量不足，則可選擇“遠(yuǎn)借”健康組織填滿壓瘡腔隙。

筆者單位將遠(yuǎn)位管狀皮瓣末端表皮層削除，使之成為可以填充無(wú)效腔的軟組織墊后移植于坐骨結(jié)節(jié)處創(chuàng)面，具有以下優(yōu)勢(shì)：①更好保護(hù)了坐骨結(jié)節(jié)周圍因應(yīng)用負(fù)壓技術(shù)而新生長(zhǎng)的肉芽組織，避免手術(shù)分離或轉(zhuǎn)移對(duì)其的損傷；②管狀皮瓣遠(yuǎn)端豐富的真皮及皮下軟組織有蒂部供血，轉(zhuǎn)移后組織成活率高，可“填滿”經(jīng)負(fù)壓治療縮小的無(wú)效腔，使坐骨結(jié)節(jié)部位有充足的軟組織緩沖墊，手術(shù)后不易復(fù)發(fā)；③管狀皮瓣的供區(qū)選擇靈活，創(chuàng)面周圍的正常皮膚軟組織均可作為供瓣區(qū)，不受知名血管、肌肉走行的影響，手術(shù)中不需要損傷萎縮的肌肉及知名血管，對(duì)患者供區(qū)的損傷輕；④轉(zhuǎn)移管狀皮瓣所需的寬度可根據(jù)壓瘡的尺寸設(shè)計(jì)，并可以填塞創(chuàng)面寬度超過(guò)6cm[15]的坐骨結(jié)節(jié)壓瘡，能夠滿意填充該處腔隙。

筆者單位應(yīng)用負(fù)壓技術(shù)聯(lián)合管狀皮瓣“填塞法”治療坐骨結(jié)節(jié)巨大囊袋樣壓瘡具有操作簡(jiǎn)單、機(jī)體損傷小、出血少、皮瓣成活率高且不易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，對(duì)于創(chuàng)周組織廣泛潰爛難以選用鄰位筋膜皮瓣或肌肉皮瓣修復(fù)的坐骨結(jié)節(jié)囊袋樣壓瘡是另一種有效可靠的治療方法，適合在各級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。但該治療方法需要三期手術(shù)、治療周期較長(zhǎng)是其缺點(diǎn)。

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Vacuum Sealing Drainage Combined with Tubular Skin Flap Plugging for Repair of Ischial Pressure Scores with Huge Pouch

WANG Jing1，2,XU Wei-zhi2,GE Xiu-feng2,DI Qing-hai2,ZHANG Jia-cheng2
(1.Binzhou Medical University,Yantai 264003,Shandong,China;2.Department of Burn and Plastic Surgery,Jiaozhou Central Hospital of Qingdao,Jiaozhou 266300,Shandong,China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of the vacuum sealing drainage in combination with tubular skin flap plugging for repair of ischial pressure scores with huge pouch.Methods6 patients with 7 deep pressure sores over ischial tuberosity were admitted to the Jiaozhou central hospital of Qingdao from February 2011 to February 2016.The wounds measured from 7cm×9cm×3cm to 20cm×25cm×6cm.After necrotic tissues of the wound surfaces were completely cleared,the vacuum sealing drainage was performed,preparation of pedicle skin tube was performed at the same time. 3 weeks later, the skin tube end was moved to filled into the dead space of the ulcer after 2-4cm-wide epidermis of the skin tube end was removed,then the wound was sealed up. The pedicel was cut off 3 weeks later.ResultsAll flaps survived. Six wounds healed by firstintention.It happened in one case that part of the donor site split after first intention due to the patient took the the kneelingsquatting position to defecate. The patient were given a second operation to sealed up and the wound healed well. Patients were followed semiannually with satisfactory and no recurrence.ConclusionsThe vacuum sealing drainage in combination with tubular skin flap plugging for repair of ischial pressure scores with huge pouch is easy in formation and transfer,it causes little side injury at the operation site and donor site and has satisfying results. It is another effective new method for such wounds of the ischial pressure scores around which the ulceration is so serious that the ortho fascial flap or the muscle flap can not be chosen for repairing.

vacuum sealing drainage; tubular skin flap; plugging; huge; ischial pressure scores

R622

A

1008-6455（2017）02-0023-03

2016-11-10

2017-01-20

編輯/張惠娟

徐煒志，科主任，副主任醫(yī)師；整形與燒傷方向；工作于山東省青島市膠州中心醫(yī)院燒傷整形外科，郵編：266300