傅杰英從體質(zhì)角度運(yùn)用大黃?蟲丸經(jīng)驗(yàn)

翁偉玲，傅杰英

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405）

傅杰英從體質(zhì)角度運(yùn)用大黃?蟲丸經(jīng)驗(yàn)

翁偉玲，傅杰英*

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405）

傅杰英教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，從體質(zhì)角度辨析，認(rèn)為大黃?蟲丸適用于氣虛、陰虛、瘀血兼夾體質(zhì)，強(qiáng)調(diào)先辨“人”，后辨體，再用藥。實(shí)際應(yīng)用時(shí)，為增強(qiáng)療效，常配合針灸行氣祛瘀、益氣活血，以期更好地治療大黃?蟲丸所見之病。

大黃?蟲丸；體質(zhì)學(xué)說；穴位；傅杰英

大黃?蟲丸出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，由熟大黃、土鱉蟲(炒)、水蛭(制)、虻蟲(去翅足，炒)、蠐螬(炒)、干漆(煅)、桃仁、炒苦杏仁、黃芩、生地黃、白芍、甘草12味中藥組成，臨床表現(xiàn)為“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食……內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑”，病因包括“食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷”，提出“緩中補(bǔ)虛，大黃?蟲丸主之”?！斗絼W(xué)》中將上述癥狀導(dǎo)致的疾病稱為“干血癆”。本文就傅杰英教授從體質(zhì)角度運(yùn)用大黃?蟲丸的經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

1 臨床研究

早期對于大黃?蟲丸的臨床研究多集中于慢性乙型病毒性肝炎、肝纖維化、肝硬化等肝病。多篇實(shí)驗(yàn)研究[1-3]表明，大黃?蟲丸對于肝功能的改善具有多方面的作用，包括降低血清АLT、АST活性和TВ含量，抑制白蛋白含量的下降，明顯降低大鼠血清透明質(zhì)酸及層粘連蛋白，較好的抑制組織纖維增生，防止肝纖維化；改善微循環(huán)，促進(jìn)肝臟炎癥吸收，保護(hù)肝細(xì)胞，從而阻斷或延緩肝炎轉(zhuǎn)變?yōu)楦卫w維化，進(jìn)一步形成肝硬化，乃至于肝癌的病程演變。隨著時(shí)代的演變，對于大黃?蟲丸的臨床應(yīng)用漸廣，遍及內(nèi)外婦兒及皮膚、五官科等疾病，對其研究,已由單純的臨床觀察發(fā)展到藥理機(jī)制的探討，認(rèn)為其具有抗菌、抗凝、消炎、止痛、解痙、溶栓、保肝、抗纖維化多重作用，可治療冠心病、月經(jīng)病、子宮肌瘤、重度痤瘡、黃褐斑等[4]，亦有治療胸壁靜脈炎[5]、強(qiáng)直性脊柱炎[6]等疑難疾病的記載。研究較多的為婦科病[7]，周圍血管疾病[8]，惡性腫瘤[9]及重度痤瘡[10]等，均取得較好的臨床療效。傅杰英教授臨床使用大黃?蟲丸治療腫瘤放化療術(shù)后，對于改善患者生存質(zhì)量療效顯著。

2 藥物分析

尤在涇評價(jià)此方“潤以濡其干，蟲以動(dòng)其瘀，通以去其閉”，兼具活血、通血、破血三法，“而仍以生地黃、芍藥、甘草和養(yǎng)其虛，攻血而不專主于血”，使全方實(shí)現(xiàn)攻血而不傷正之效。傅杰英教授認(rèn)為此方為久病、慢性病用藥，其中生地黃、芍藥量大（生地黃十兩，芍藥四兩），滋陰養(yǎng)血；甘草、白蜜補(bǔ)中益氣；黃芩清郁熱；制大黃、桃仁活血化瘀；杏仁開宣肺氣，條暢氣機(jī)；干漆破血消積；另外最關(guān)鍵即為蟲類藥物[11]（蠐螬、水蛭、虻蟲、?蟲），蟲類藥的運(yùn)用對沉疴痼疾具有特殊的治療效果，擅于息風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛、破瘀散結(jié)消癥、搜風(fēng)祛痰剔邪，吳鞠通指出“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅(jiān)不破”，走竄力強(qiáng)，破血通絡(luò)，攻逐血瘀。

3 體質(zhì)辨識

體質(zhì)是機(jī)體在功能活動(dòng)、代謝過程、形體結(jié)構(gòu)上相對穩(wěn)定的特征，由先天稟賦和后天生存狀況所決定。先天稟賦是形成體質(zhì)個(gè)體差異的基礎(chǔ)。體質(zhì)是復(fù)雜的、兼夾的、復(fù)合的，具體表現(xiàn)為：同一機(jī)體同時(shí)具有兩種或兩種以上體質(zhì)特征的體質(zhì)狀態(tài)，或者說以某一體質(zhì)為主導(dǎo)，兼夾其他一種甚至多種體質(zhì)特征的體質(zhì)狀態(tài)。近年來有關(guān)體質(zhì)的概念及分類方面的研究很多，目前主要以王琦[12]提出的概念及體質(zhì)九分法為主。傅杰英教授認(rèn)為大黃?蟲丸適用于慢性病人群，因久病入絡(luò)，故使用多種蟲類藥，看似藥性峻猛，但無論從藥物劑量、炮制還是劑型，都是緩補(bǔ)之劑。此類患者雖正氣虧損，但脾胃之氣尚存，適用于調(diào)理體質(zhì)。古人成方，多有良效，若臨床靠辨證組方用藥固然可以起效，但可能路途曲折，甚至幾次三番后方可見效，不如從成方中探索，深入理解成方所適用之人，所對應(yīng)之體質(zhì)，所針對之證，以大膽用之。

從中醫(yī)角度看來，病因?yàn)闅馓?、陰虛及瘀血?nèi)結(jié)所致的疾病，均可用大黃?蟲丸施治。但臨床可見一些非疾病狀態(tài)（如亞健康、心身失調(diào)性疾?。蛞恍┞约膊≡诰徑馄谝约凹膊〉那膀?qū)期，患者常無明顯的臨床癥狀，處于無證可辨的狀態(tài)，若運(yùn)用辨體論治則可彌補(bǔ)辨證論治的不足。此外，臨床疾病極其復(fù)雜，可能虛實(shí)寒熱夾雜，“體質(zhì)明矣”，則“陰陽可別，虛實(shí)可分，病情之或深或淺，在臟在腑，亦可明悉，而后可與施治，是醫(yī)家不易之準(zhǔn)繩也”，說明從體質(zhì)入手可從根本上、整體上把握疾病的治療，遠(yuǎn)期治療效果佳，符合醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢。

3.1 辨體先辨“人” 調(diào)體關(guān)注患者整體感覺，更符合醫(yī)學(xué)上“以人為本”的思想，治病優(yōu)先關(guān)注“人”。大黃?蟲丸有明顯的外形特征：此類患者表現(xiàn)為干、瘦、黑。干體現(xiàn)在皮膚干燥瘙癢，尤其觀察肘關(guān)節(jié)、脛骨面皮膚，甚至肌膚甲錯(cuò)，大便干結(jié)，食欲不振，指甲甲棱明顯；瘦表現(xiàn)為形體瘦；黑表現(xiàn)為面色黧黑。病程長，體內(nèi)瘀血停留時(shí)間長，新血不生，津液不足，外至肌膚、內(nèi)至臟腑均得不到濡養(yǎng)。

3.2 用藥先辨“體” 近代蘇南名醫(yī)朱萃農(nóng)有言：“醫(yī)道之難也，難于辨證，辨證之難也，難于驗(yàn)體”。陳世賢等[13]認(rèn)為肺癌的發(fā)生發(fā)展與體質(zhì)相關(guān)，以氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、瘀血質(zhì)為易感體質(zhì)；乳腺癌的中醫(yī)病機(jī)總屬“正虛邪盛”,病變過程中出現(xiàn)痰濁、血瘀、毒熱等病理產(chǎn)物，并貫穿疾病始末，癥狀虛實(shí)夾雜[14]。結(jié)合大黃?蟲丸所見癥狀、舌脈，辨為氣虛、陰虛、瘀血兼夾體質(zhì)，對于病因錯(cuò)綜復(fù)雜的慢性病，尤其是惡性腫瘤，只要辨證辨體準(zhǔn)確，均可達(dá)到較好的療效；同時(shí)可及時(shí)調(diào)理亞健康狀態(tài)，逆轉(zhuǎn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程，真正實(shí)現(xiàn)“治未病”的理念。陰虛體質(zhì)常兼夾氣虛體質(zhì)：氣虛多伴陰虛而存在，如《靈樞·本神》曰：“陰虛則無氣”；陰虛體質(zhì)之內(nèi)熱，是一種虛熱、虛火，蒸騰氣化過程必然耗氣，使氣虛。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》言：“是陽氣有余而陰氣不足，陰氣不足則內(nèi)熱，陽氣有余則外熱，內(nèi)熱相搏，熱于懷炭”。描述了這種虛熱虛火狀態(tài)。虛熱虛火對機(jī)體是“食氣”“散氣”之“壯火”?！皦鸦鹬畾馑ァ?，正如《脾胃論》稱：“火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)”?？梢婈幪擉w質(zhì)與氣虛體質(zhì)亦多復(fù)合。氣虛體質(zhì)與瘀血體質(zhì)也是互為因果，血為氣之母，氣為血之帥，故無論氣虛、瘀血何者為因何者為果，隨著病情遷延都會(huì)相互兼夾。陰虛體質(zhì)與瘀血體質(zhì)也是密切相關(guān)的：陰虛體質(zhì)之內(nèi)熱可致瘀血，如《讀醫(yī)隨筆》言：“陰虛必血滯”“津液為火灼竭，則血行瘀滯”；《金匱要略》云：“熱之所過，血為之凝滯”；陰虛固然可致瘀，但瘀血又可加重陰虛，瘀血乃陰血結(jié)聚而成，其本身就是陰血耗傷的過程，加上瘀血阻礙，氣機(jī)郁而化熱傷津動(dòng)血，或氣不化津，或新血不生[15-16]。綜上所述，久病形成的虛實(shí)錯(cuò)雜的體質(zhì)兼夾態(tài)勢即是大黃?蟲丸的體質(zhì)狀態(tài)。

3.3 長期用藥方見效 瘀非一日而致，亦非一日可除。大黃?蟲丸多治療久瘀、日漸而虛之病，病程長者可達(dá)數(shù)十年之久。故療程也相對較長，2～3個(gè)月，甚至更長?，F(xiàn)臨床使用大黃?蟲丸多用中成藥制劑，用法簡單，攜帶方便。

3.4 針?biāo)幗Y(jié)合助療效 久病、慢性病治療難起效，可采用多種治療手段相結(jié)合。大黃?蟲丸病癥虛實(shí)夾雜，病候復(fù)雜，結(jié)合針灸往往可收到更直觀的療效。針灸治療以行氣祛瘀，益氣活血為法。致病因素為瘀血，但因久瘀已致“癆”，瘀血不去，新血不生，故“去菀陳莝”應(yīng)放在第一位，患者首次就診時(shí)采取放血療法，具體放血部位可以通過拔罐觀察肩髃、血海、肝俞、膈俞，若罐印紫黑，可予以刺絡(luò)拔罐，瀉血分之熱邪，亦可觀察肘窩、腘窩、舌下靜脈是否迂曲，予以點(diǎn)刺放血，一般出血量在5 mL左右，起到祛瘀生新的作用；瘀血久停，雖有虛象，非四關(guān)不能破氣行血，四關(guān)穴即合谷、太沖穴合稱，分別為手陽明大腸經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)原穴，一氣一血，一陰一陽，協(xié)同放血療法增強(qiáng)活血祛瘀作用；“氣行則血行”，此久病瘀血，應(yīng)重視理氣輔助活血，故針刺日月、期門、肝俞、膈俞起到理氣、通經(jīng)、補(bǔ)血、活血作用，以上為祛實(shí)邪的選穴。另外，《針灸集成》載：“骨蒸癆熱，膏肓、足三里灸之”，《針灸大成》載“傳尸骨蒸，肺痿:膏肓、肺俞、四花穴”，可見膏肓穴配合溫針灸，可養(yǎng)陰清熱，兼具潤與清之效；神闕穴隔鹽隔姜灸，補(bǔ)益中氣，改善“五勞虛極羸瘦”狀態(tài)，神闕穴居于人體正中，連十二經(jīng)脈、五臟六腑、四肢百骸，能通達(dá)百脈，近似人體“小周天”，故溫灸神闕穴可改善老年人衰老癥狀、中青年人的亞健康狀態(tài)，遏止亞健康狀態(tài)向疾病的轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)免疫力，無論是在防病、治病方面都有較大的實(shí)用價(jià)值[17]，對氣虛質(zhì)可大補(bǔ)元?dú)?，對陰虛質(zhì)可調(diào)動(dòng)氣機(jī)、增強(qiáng)氣化功能，對瘀血質(zhì)可促進(jìn)血液循環(huán)以活血，以上為培元固本的選穴。實(shí)踐中可根據(jù)癥狀加減化裁，例如婦科病可配合靳三針之陰三針（即關(guān)元、歸來、三陰交）。

4 結(jié)語

大黃?蟲丸是仲景所創(chuàng)方中為數(shù)不多的大方，能夠治療正虛邪實(shí)，寒熱錯(cuò)雜，痰瘀毒結(jié)等紛繁復(fù)雜的病因?qū)е碌募膊?。傅杰英教授再三?qiáng)調(diào)治病要從整體入手，從體質(zhì)角度辨識大黃?蟲丸證，是根于個(gè)體差異，具有“土壤”治療的優(yōu)勢。在大黃?蟲丸的使用中，強(qiáng)調(diào)先觀外形特征辨“人”，后結(jié)合臨床癥狀辨體，最后方能用藥，更可結(jié)合針灸行氣祛瘀，益氣活血以加強(qiáng)治療效果，為臨床使用大黃?蟲丸提供體質(zhì)相關(guān)依據(jù)。

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FU Jieying’s experience of the using of Dahuang Zhechongpill on constitution

WENG Weiling，F(xiàn)U Jieying*
(Сlinical Мedical Сollege of Аcupuncture Мoxibustion and Rehabilitation , Guangzhou University of Сhinese Мedicine, Guangzhou 510405, Сhina)

Dahuang Zhechong pill; constitution theory; acupuncture points; FU Jieying

R273

А

2095-6258（2017）02-0232-03

2016-09-17）

10.13463/j.cnhi.cczyy.2017.02.020

全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（國中醫(yī)藥人教發(fā)201420）。

翁偉玲（1990 -），女，碩士研究生，主要從事針灸調(diào)理體質(zhì)與美容研究。

*通信作者：傅杰英，女，教授，碩士研究生導(dǎo)師，電話-（0754）83869017，電子信箱-916605460@.com

Аbstract: FU Jieying finds that Dahuang Zhechong pill was suited for qi deficiency, yin deficiency and blood stasis constitution according to the clinical experiences and the view of constitution. In the treatment of syndrome differentiation, Professor Fu believes that the first is people, second is the body, and the third is medication. Dahuang Zhechong pill can also combined with acupuncture to enhance the curative effect in practical application.The principles of selecting acupuncture points was “promoting qi and removing blood stasis” and “tonifying qi and invigorating the circulation of blood”. So it can contribute to the treatment of the Dahuang Zhechong pill’s pathema.