PBL教學法在風濕病學見習教學中的應用

王艷艷+楊安琪+王嬙

摘要：PBL教學逐漸成為我國醫(yī)學教育模式改革的趨勢，在臨床見習這一從理論走向?qū)嵺`的重要環(huán)節(jié)中的應用尚處于探索階段。本文就PBL教學在風濕免疫科見習教學中的初步應用進行了較為廣泛深入的討論。在風濕科臨床見習教學匯中應用PBL教學法，可以提高學生學習的主觀能動性，培養(yǎng)見習醫(yī)師有效解決問題的能力，提高其對風濕免疫疾病學習的興趣，有助于培養(yǎng)和提高其臨床思維和實踐能力，然而在PBL應用過程中也遇到了相關的問題，需要進一步探索。

關鍵詞：風濕免疫科；以問題為基礎的教學；見習教學

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）51-0169-02

臨床見習是醫(yī)學本科教育從理論走向?qū)嵺`的一個重要環(huán)節(jié)，是實現(xiàn)醫(yī)學生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的必經(jīng)過程，對于培養(yǎng)醫(yī)學生邏輯思維能力及臨床綜合能力非常重要。風濕病學作為一門?？菩院軓姷膶W科，其疾病具有復雜的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及診斷標準，在現(xiàn)行見習帶教模式下，我們發(fā)現(xiàn)學生常常抓不住問診的主線或思路禁錮于某個癥狀，從而難以掌握疾病特征，出現(xiàn)理論課與見習課之間脫節(jié)，不利于培養(yǎng)學生知識整合的能力。為了激發(fā)學生的學習興趣，提高教學質(zhì)量，在今年的臨床見習帶教中，我們結合傳統(tǒng)教學，在現(xiàn)有條件下對臨床見習學生進行了應用以問題為基礎的教學模式（problem-based learning，PBL）的一些探索和嘗試，旨在最大限度地發(fā)揮學生學習的主觀能動性，提高學生在教學中的主體地位及實際應用能力，下面就所遇到的問題和經(jīng)驗做一總結。

一、PBL教學法簡介

PBL教學模式是1969年由美國神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大多倫多的Macmaster大學首創(chuàng)，與傳統(tǒng)教學模式相比，PBL強調(diào)以能力培養(yǎng)為中心，更注重學習的過程，讓學生成為學習的主人，學會自己去分析問題、解決問題，從教師的“一言堂”轉(zhuǎn)向?qū)W生的“群雄辯論會”[1]。這種學習方式能夠激發(fā)學生的學習興趣和求知欲望，是未來醫(yī)學教育的發(fā)展趨勢。

二、PBL教學法在風濕病學見習中的嘗試

1.課前準備。為了使PBL教學達到預期效果，我們教研室專門派實習帶教教師參加學校組織的PBL專題講座，了解PBL教學模式的主要內(nèi)容和實施方法，理論課老師與實習帶教教師共同制定PBL教學的具體方案，收集、整理、編寫典型臨床病例（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎），每個病例都涵蓋相應的課程內(nèi)容，且學習重點突出，緊扣教學大綱，分為臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷及鑒別診斷、治療方法四個部分，提出相應的引導性問題，在理論課教學結束后將病例及問題布置給學生，引導學生在見習課前進行課外的自我學習及資料查閱、討論提綱準備。同時我科還配備了PBL所需的硬件條件：風濕免疫科示教室、多媒體計算機、投影儀、影像觀片燈、校園網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫、風濕科?？茀⒖紩取?/p>

2.帶教過程。由于實際臨床病例往往沒有PBL病例典型，所以在見習過程中，我們帶教教師常常分為兩階段進行教學[2]。

第一階段，在見習課開始時，首先帶教教師回顧復習與本次PBL教學內(nèi)容密切相關的理論教學課的主要知識點，起到查漏補缺及溫習的作用。然后選取PBL病例，圍繞病例所提出的問題，首先由一個學生作中心發(fā)言，其他學生和帶教教師共同參加討論，自由發(fā)言。討論過程從問題出發(fā)，集思廣益，遇到無法統(tǒng)一的答案時，學生可以通過查閱專業(yè)書籍、收集網(wǎng)絡資源、咨詢帶教教師等手段尋找答案，并進行歸納總結，提交討論報告。討論完成后由帶教教師進行總結，進一步加深印象。在這一階段的教學過程中，教師只負責引導及點評，而學生通過課前準備、課間討論的主動學習方式能較好地掌握教學大綱里的每個風濕性疾病的臨床特點，這樣既奠定了扎實的理論基礎，又培養(yǎng)了學生的學習興趣及提出問題、解決問題的能力。

第二階段，帶教教師根據(jù)病區(qū)實際病人情況選取與PBL病例類似的住院病例。由各小組學生到病區(qū)里查看具體臨床病人，結合病人由學生詢問病史、體格檢查、做出診斷及鑒別診斷、提出治療方案等，然后進行第二階段的討論，最后由學生總結見習病種的特點，帶教教師做適當補充及修正。學生通過上一階段的學習，在病人面前更具有自信，專科知識更系統(tǒng)化，繼而在這一階段的見習過程中能進一步從感性上認識疾病，完成從“紙上談兵”到“實地操作”的飛躍，達到良好的教學效果，讓學生初步完成了一個臨床風濕病醫(yī)生的基本功訓練。

三、PBL教學模式在風濕免疫病見習帶教中的體會

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎是目前風濕免疫科本科見習的主要病種，這兩個疾病為彌漫性結締組織病，起病形式不一、癥狀表現(xiàn)多樣，實驗室檢查復雜，診斷標準紛繁。在傳統(tǒng)教學中，見習課上帶教老師多以講授的形式，力圖在有限時間內(nèi)盡可能多地讓學生掌握這兩種疾病的臨床特點，這往往會造成學生認為是理論課的重復，缺乏新鮮感和興趣，在床邊看病人時，經(jīng)常出現(xiàn)無話可說，不知從何問起的尷尬場面，而且由于印象不深刻，容易在短時間內(nèi)就將所學到的知識遺忘，導致在臨床實習和最初踏入臨床進行內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時對風濕科疾病仍是一無所知。

我們在PBL教學模式嘗試過程中發(fā)現(xiàn)其有如下優(yōu)點：（1）通過問題的設置，比如類風濕關節(jié)炎是風濕免疫科要求掌握的重要內(nèi)容，在見習前，我們通常提出“類風濕關節(jié)炎典型關節(jié)癥狀有哪些？”“類風濕關節(jié)炎特異性檢查是什么？”“新舊類風濕關節(jié)炎診斷標準有何異同？”等問題，使學生學習更具有針對性和實用性，學生在查詢這些問題的過程中，增強了自主學習的意識，在結合隨后的典型病例及床邊問診，加深了對所學內(nèi)容的理解，強化了知識的吸收，提高了學習的效率。（2）加強了各學科知識間的相互聯(lián)系，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡病變累及全身多系統(tǒng)，往往以某一臟器受累為首發(fā)表現(xiàn)，以多漿膜腔積液為例，涉及呼吸科、心臟科、消化科、腎臟科等多學科鑒別診斷，在PBL教學分析過程中，學生將之前所學知識與本次見習內(nèi)容相互融會貫通，從而對理論知識記憶更深刻，所學知識更加系統(tǒng)化。（3）通過PBL教學的課前充分準備，學生在病人面前更加自信，通過問診與患者交流，逐步適應從學生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變。（4）培養(yǎng)了學生的人際交流和合作共事的能力。（5）督促教師不斷學習，達到教學相長的目的。PBL教學看似是學生自己討論，但教師提供的病例才是確立學生討論思路和學習知識點的基礎，教師點評更是要達到受益解惑的作用[3]。這就要求教師既有具備把握全局、恰當引導討論的教學能力，又具有豐富理論授課經(jīng)驗。因此PBL教師的定期培訓和自我學習非常必要[4]。

但在PBL教學過程中我們也遇到了一些問題。首先，從學生方面來說，目前教育模式使得并非所有學生適應PBL教學，部分學生查閱資料能力相對較差，難以查找相關文獻進行自主學習，顯得學習壓力較大，而且由于風濕性疾病雖然每個疾病都有各自特點，但是臨床表現(xiàn)多有交叉，對于初學者采用PBL教學容易出現(xiàn)思維混亂。更有甚者，對于教師依賴很大，習慣被動接受知識，PBL的課前準備不付出任何時間和精力，導致在見習課上幾乎一無所獲。其次，從教師方面來說，PBL教學對于教師的綜合素質(zhì)和能力都有較高要求，帶教教師既要有豐富的?？浦R、大內(nèi)科知識、基礎知識，還要有善于融會貫通、引導和控制討論場面的能力。而目前我們師資力量相對缺乏，實習教學的帶教老師多為年輕的住院及主治醫(yī)師，對于PBL教學所需的知識、技能和經(jīng)驗較為欠缺。

總之，風濕病學雖然在內(nèi)科教學中所占篇幅不多，但是因為疾病所涉及的知識面廣，從而成為教學的難點。我們的初步嘗試顯示，在見習過程中采用PBL教學不僅可以成為理論課學習有效的補充和復習，而且有助于學生掌握正確的學習方法和有效的臨床思維方法，值得我們繼續(xù)深入推廣和探討。

參考文獻：

[1]Barrows HS. A taxonomy of problem-based learning methods[J]. Medical Education，1986，20：481-486.

[2]Schmidt HG，Rotgans JI，Yew EH. The process of problem-based learning：What works and why？[J].Medical Education，2011，45：792-806.

[3]王沁萍，陳向偉，李紀軍.我國高等醫(yī)學教育中PBL教學模式的應用現(xiàn)狀[J].基礎醫(yī)學教育，2011，13（12）：1071-1074.

[4]苗勁柏，李小紅，張文謙，等.教師在胸外科PBL見習教學中的作用[J].中國病案，2015，16（5）：68-70.

Application of PBL in Clinical Training of Rheumatology

WANG Yan-yana，YANG An-qib，WANG Qianga

（Nanjing Medical Universiy a.Rheumatology Department of the First Affiliated Hospial；b.Internal Medicine Section of the First Affiliated Hospial，Nanjing，Jiangsu 210029，China）

Abstract：The enthusiasm and initiative of medical students can be improved by PBL teaching，it's more easier for them to understand the clinical manifestations of common diseases of rheumatology and improve their clinical thinking and practice ability with PBL pedagogy. However，there are still some problems involved in its application.

Key words：rheumatology；PBL；clinical training