奧氮平聯(lián)合抗抑郁和抗焦慮劑對(duì)伴疼痛軀體癥狀的焦慮、抑郁患者的療效

鄭珺珺

(河南科技大學(xué)第五附屬醫(yī)院心理科一病區(qū)，河南 洛陽(yáng) 471000)

抑郁癥是一種非常常見(jiàn)的慢性精神疾病，其患病率、復(fù)發(fā)率、致殘率、自殺率及疾病給人們帶來(lái)的負(fù)擔(dān)都很高[1]。WHO的最新的研究結(jié)果顯示，到2020年，抑郁癥有可能將成為導(dǎo)致人類死亡和致殘的第二大類疾病[2]。對(duì)于抑郁癥的治療，藥物治療仍為主要的治療手段。焦慮障礙也是當(dāng)前社會(huì)非常多見(jiàn)的慢性精神疾病，也是影響人類心身健康的重要因素之一，藥物治療仍然是當(dāng)前治療焦慮的主要途徑，流行病學(xué)研究顯示，焦慮障礙是患病率最高的精神病性障礙，治療期長(zhǎng)，反復(fù)率高，費(fèi)用高昂，占所有精神障礙疾病花費(fèi)的1/3[3]。抑郁和焦慮很多時(shí)候會(huì)相互伴發(fā)出現(xiàn)或同時(shí)出現(xiàn)，被稱為抑郁與焦慮共病，最新統(tǒng)計(jì)學(xué)研究顯示[4-5]，抑郁與焦慮共病與單獨(dú)抑郁或焦慮相比較，具有更大的危害，在病情、癥狀、痛苦程度、自殺率和社會(huì)功能損害方面程度更高，預(yù)后很差[6]?？菇箲]藥物有帕羅西汀和氯米帕明等藥物[7]。

奧氮平是治療精神分裂癥的新型藥物，也常用于具有嚴(yán)重陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀的精神疾病的急性期和維持治療，廣泛的應(yīng)用于精神科臨床治療當(dāng)中[8-9]。奧氮平也可緩解精神分裂癥及相關(guān)疾病常見(jiàn)的繼發(fā)性情感癥狀。有學(xué)者研究認(rèn)為奧氮平可以通過(guò)阻斷5-HT2A和α2受體，對(duì)抑郁和焦慮情緒產(chǎn)生作用[10]。本研究嘗試在抗抑郁和抗焦慮藥物治療的過(guò)程中結(jié)合少量奧氮平，研究其對(duì)伴有疼痛癥狀的抑郁、焦慮患者的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1)抑郁癥患者的入組符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，焦慮癥患者的入組符合焦慮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)對(duì)抑郁癥患者和焦慮癥患者分別使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)進(jìn)行甄別，抑郁癥患者HAMD17項(xiàng)評(píng)分>14分，焦慮癥患者HAMA17項(xiàng)評(píng)分>14分；3)患者未曾使用抗抑郁藥物和抗焦慮藥物治療；4)伴有疼痛軀體癥狀；5)與患者簽訂知情同意書(shū)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)排除精神分裂癥、嚴(yán)重軀體疾病與腦器質(zhì)性精神疾病；2)曾接受過(guò)抗抑郁藥物治療和抗焦慮藥物治療;3)曾有癲癇疾病史；4)懷孕婦女或哺乳期婦女；5)中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞減少癥。

1.3 研究對(duì)象

選取2016年5月至2017年3月在河南科技大學(xué)第五附屬醫(yī)院住院或門(mén)診接受治療的伴有疼痛癥狀的46例抑郁患者和40例焦慮患者，共86例。將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組(n=43)和對(duì)照組(n=43)，干預(yù)組和對(duì)照組中各有23例抑郁癥患者、20例焦慮癥患者。

1.4 治療方法

2組抑郁、焦慮患者分別接受抗抑郁、抗焦慮治療(抗抑郁藥物有文拉法辛、氟西汀、米氮平；抗焦慮藥物有帕羅西汀和氯米帕明)。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上加用小劑量奧氮平1.25～3.75 mg，每晚口服1次。

1.5 評(píng)估指標(biāo)

1.5.1 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)

使用HAMD 24項(xiàng)版本，采用交談和觀察的方式，由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的兩名評(píng)定員對(duì)被評(píng)定者進(jìn)行HAMD評(píng)估，評(píng)估結(jié)束后，兩名評(píng)定員獨(dú)立評(píng)分。在評(píng)估心理或藥物干預(yù)前后抑郁癥狀的改善情況時(shí)，首先入組時(shí)或入組前1周的情況，然后在治療干預(yù)每2周再進(jìn)行HAMD評(píng)定。采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法：(0)無(wú)，(1)輕度，(2)中度，(3)重度，(4)很重[11]。

1.5.2 漢密爾頓焦慮量表(HAMA)

HAMA包括14個(gè)項(xiàng)目，由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的2名評(píng)定員進(jìn)行聯(lián)合檢查，一般采用交談和觀察的方法，待檢查結(jié)束后，2名評(píng)定員獨(dú)立評(píng)分。在評(píng)估心理或藥物干預(yù)前后焦慮癥狀的改善情況時(shí)，首先在入組時(shí)評(píng)定當(dāng)時(shí)或入組前1周的情況，然后在干預(yù)每隔2周評(píng)定比較焦慮癥狀的嚴(yán)重程度的變化。采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法：(0)無(wú)癥狀，(1)輕，(2)中等，(3)重，(4)極重[12]。

1.5.3 醫(yī)學(xué)結(jié)局研究用疼痛量表(MOSPM)

MOSPM為自評(píng)量表，主要評(píng)估在過(guò)去4周內(nèi)患者感受疼痛的強(qiáng)度、頻率、以及疼痛對(duì)患者帶來(lái)的影響，共12個(gè)條目，3個(gè)因子，總分越高說(shuō)明疼痛越強(qiáng)烈。MOSPM量表信度α=0.967，效度α=0.847，信效度良好[13]。

1.5.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

將治療效果分為無(wú)效、好轉(zhuǎn)、治愈。無(wú)效：服用藥物后，疾病癥狀沒(méi)有緩減或者癥狀加重；好轉(zhuǎn)：疾病的臨床癥狀明顯減輕；治愈：臨床癥狀完全消失，目前處于穩(wěn)定狀態(tài)。治愈率：治愈人數(shù)/總?cè)虢M人數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)、計(jì)量資料的比較分別采用χ2、t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組治療前后HAMD、HAMA評(píng)分

2組抑郁患者治療后2、4、6、8周HAMD評(píng)分較治療前均有明顯降低(P<0.05)，且干預(yù)組亦低于對(duì)照組(P<0.01);2組焦慮患者治療后2、4、6、8周HAMA評(píng)分較治療前均有明顯降低(P<0.05)，且干預(yù)組亦低于對(duì)照組(P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后HAMD、HAMA評(píng)分比較 分

*P<0.05與本組治療后比較。

2.3 2組療效比較

干預(yù)組較對(duì)照組治愈率更高(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

2.4 2組MOSPM分值比較

2組治療前MOSPM分值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療2、4、6和8周時(shí)，干預(yù)組MOSPM分值低于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表4。

表3 2組療效比較

*P=0.032(χ2=4.625)，#P=0.022(χ2=5.267)與對(duì)照組比較。

表4 2組MOSPM分值比較 分

3 討論

多數(shù)具有軀體癥狀的抑郁和焦慮患者多去綜合性醫(yī)院就醫(yī)治療，對(duì)臨床的治療效果有很大的影響[14]。抑郁障礙指的是由于各種原因引起的以抑郁為主的心境障礙，也稱情感性障礙，抑郁障礙在臨床上表現(xiàn)為情緒低落，主動(dòng)性較差，決定能力和專注力都較差，伴有失眠、食欲下降、軀體不適等癥狀。焦慮障礙也是一種以痛苦的不愉快的且常伴有軀體方面不舒服感覺(jué)為主要癥狀的常見(jiàn)精神性疾病，流行病統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查顯示，焦慮障礙患者的檢出率高達(dá)13.6%～28.8%[15]，其中女性患者多于男性患者。抑郁癥與焦慮癥雖然是兩種不同的精神性疾病，但兩者往往會(huì)同時(shí)出現(xiàn)，并且有很多臨床癥狀是相同的，包括一些軀體癥狀，如食欲不佳、睡眠差、精力減退、易怒等。隨著抑郁障礙和焦慮障礙的發(fā)生率不斷提高，該病的治療也日益受到了各界的重視[16]。

近年來(lái)，對(duì)抑郁和焦慮的藥物治療中，三環(huán)類是經(jīng)典的抗抑郁藥，包括選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑(文拉法辛)、選擇性5-HT再攝取抑制劑(氟西汀)、選擇性NE再攝取抑制劑(瑞波西汀)、選擇性5-HT再攝取激活劑(噻奈普汀)、NE及特異性5-HT能抗抑郁藥(米氮平)、5-HT平衡抗抑郁劑(曲唑酮)、NE及多巴胺再攝取抑制劑(安非他酮)、可逆性單胺氧化酶抑制劑(嗎氯貝胺)等。目前，第三代、第四代抗精神病藥物對(duì)抑郁癥有較好的治療效果，成為抗抑郁治療的一線藥物，在治療中度、重度抑郁癥也有良好的效果，但是治愈率依然較低，約為30%左右[17]，也是引發(fā)抑郁癥患者和家屬對(duì)治療效果不滿意的重要原因。在抑郁和焦慮共病癥狀的藥物治療方面，文拉法辛及其緩釋劑效果明顯，選擇性5-HT再攝取抑制劑、帕羅西汀和奈法唑酮也是治療抑郁和焦慮共病的可選藥物[18-20]。雖然藥物治療對(duì)抑郁、焦慮和抑郁和焦慮共病作用明顯，但是仍然達(dá)不到患者滿意的效果，特別是伴有軀體癥狀的抑郁和焦慮患者。很多抑郁或焦慮障礙患者經(jīng)常會(huì)因?yàn)檐|體癥狀去綜合醫(yī)院接受治療，80%以上的抑郁、焦慮障礙患者只向醫(yī)生主訴軀體癥狀[21]，患者常見(jiàn)的軀體癥狀有疼痛、疲倦、失眠、虛弱無(wú)力、情緒不穩(wěn)，食欲不振、心悸等。

劉中霖等[22]認(rèn)為，單純使用氟西汀治療焦慮和抑郁障礙的共病情況，起效較慢，效果不如聯(lián)合少量奧氮平進(jìn)行治療。聯(lián)合奧氮平后，患者抑郁和焦慮情況在1周內(nèi)得到了好轉(zhuǎn)，奧氮平的使用可在治療初期對(duì)焦慮情緒有很好的效果，抗抑郁藥聯(lián)合奧氮平可縮短起效時(shí)間并縮短對(duì)抑郁和焦慮的治療療效。唐小榮等[23]研究顯示，抗抑郁藥物欣百達(dá)聯(lián)合奧氮平治療抑郁障礙比單獨(dú)欣百達(dá)治療抑郁癥狀有更好的療效，起效也比較迅速。王艷濤等[24]應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)13項(xiàng)奧氮平聯(lián)合抗抑郁藥物治療抑郁癥的研究進(jìn)行分析,認(rèn)為奧氮平聯(lián)合抗抑郁藥的方法與單一使用抗抑郁藥物相比，可以顯著提高抑郁癥治療的有效率和痊愈率。因此對(duì)于抑郁癥患者,在進(jìn)行抗抑郁藥物治療的基礎(chǔ)上適當(dāng)聯(lián)合一定劑量奧氮平是一種理想的治療方案，為臨床治療提供了循證學(xué)依據(jù)。肖剛等[25]認(rèn)為艾司西酞普蘭治療更年期難治性抑郁時(shí)聯(lián)合奧氮平效果會(huì)較好，而且較為安全，可以把該方案應(yīng)用于臨床中更年期難治性抑郁癥的治療。Stip等[26]對(duì)28例非精神病性抑郁癥患者進(jìn)行氟西汀治療無(wú)效后，隨機(jī)使用3種方法嘗試治療，分別對(duì)患者進(jìn)行氟西汀加安慰劑、奧氮平加安慰劑和奧氮平加氟西汀治療8周，結(jié)果顯示奧氮平加氟西汀的效果優(yōu)于單用氟西汀和單用奧氮平，治療后1周內(nèi)患者情況就有明顯改善。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)伴有疼痛癥狀的抑郁和焦慮患者的治療，聯(lián)合少量的奧氮平比單獨(dú)使用抗抑郁藥物和抗焦慮藥物有更好的效果，起效更快。對(duì)伴有疼痛癥狀的患者，聯(lián)合奧氮平可有效地緩減抑郁和焦慮患者疼痛癥狀。所以本研究認(rèn)為奧氮平可應(yīng)用于治療臨床伴有疼痛癥狀的抑郁和焦慮疾病。

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